朱永泰

湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南湘潭 411102

原本應(yīng)和諧相處的醫(yī)患關(guān)系自20世紀(jì)90年代以來，日益呈現(xiàn)緊張趨勢。一項調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)患關(guān)系和諧程度的評分僅為59.9分。而且醫(yī)院級別越高，評分越低。在醫(yī)療實踐中，如何從醫(yī)生和患者的心理層面認(rèn)識雙方客觀上存在的差異，在患者整個診治過程中把握患者特別是家屬的社會關(guān)系及其心理反應(yīng)，進(jìn)而有效地及時消解矛盾，拉近醫(yī)患關(guān)系，成為和諧醫(yī)患關(guān)系的重要課題[1]。

1 期望理論的內(nèi)容

期望理論認(rèn)為，個體對行為可能帶來結(jié)果的期望強度以及這種結(jié)果對行為者的吸引力決定了一種行為傾向的強度。換言之，個體行為強度水平取決于個體認(rèn)為通過努力可以達(dá)到某種效果的可能性 (即期望強度)，以及這種效果對滿足個人需要的意義(即吸引力)，用公式表示：個體行為強度水平(M)=期望值(E)×效價(V)[2]。

2 期望理論下醫(yī)患關(guān)系緊張的原因分析

醫(yī)方，不僅包括醫(yī)生，還包括管理人員、護(hù)士和醫(yī)技人員，患方也不限于患者，還包括患者的親戚、朋友和同事等。醫(yī)患雙方行為指醫(yī)方和患方做出的某種行為，應(yīng)當(dāng)包括作為行為和回避行為，而回避行為(如回避溝通)往往因未引起足夠重視而加劇醫(yī)患關(guān)系緊張的情況時有發(fā)生。

通過借用醫(yī)患雙方對影響醫(yī)患關(guān)系的誘因，分別分析醫(yī)患各方的期望“效果”的“期望強度”和“效果”對各自的“吸引力”之間的邏輯關(guān)系，從而為了解醫(yī)患關(guān)系緊張的成因提供一個更系統(tǒng)的思路，為解決醫(yī)患關(guān)系緊張?zhí)峁└到y(tǒng)的建議。

通過對影響醫(yī)患關(guān)系的因素進(jìn)行訪談研究和文獻(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)方認(rèn)為影響醫(yī)患關(guān)系的因素主要有漏診療或誤診療、服務(wù)態(tài)度差、醫(yī)患溝通不到位、過度診療、醫(yī)學(xué)局限性、工作壓力大等，并發(fā)現(xiàn)這些因素對于不同類型的醫(yī)務(wù)人員存在著一定的差異性的認(rèn)識，特別是對醫(yī)學(xué)局限性、服務(wù)態(tài)度差這兩個因素的在醫(yī)生和其它醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識差異特別大，同時，均認(rèn)為與患者溝通不到位是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的最重要的原因，具體情況如表1所示。

表2 患方對醫(yī)患關(guān)系緊張誘因的差異性認(rèn)識

患方認(rèn)為影響醫(yī)患關(guān)系的因素跟醫(yī)方存在較大的差異，他們認(rèn)為的因素有患者不愉快的就醫(yī)感受、醫(yī)院欠人性化的就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員不能正確理解給予關(guān)愛和幫助等三個方面，并對不愉快的就醫(yī)感受反應(yīng)尤為強烈，具體情況如表2所示[3]。

當(dāng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)醫(yī)療不良后果時，根據(jù)期望理論，醫(yī)方有可能通過自己認(rèn)為的各種誘因來達(dá)到“推卸責(zé)任”的“效果”，而這個效果對醫(yī)方“使自己不受侵害”這一“個人需求”存在一定的吸引力；患方則可能通過自己認(rèn)為的各種誘因來達(dá)到“找到責(zé)任主體”的“效果”，而這個效果對患方“保障自己的合理合法就醫(yī)權(quán)力”這一“個人需求”存在一定的吸引力。而醫(yī)患雙方追求不同“效果”和不同的“個人需求”這種行事方式必將導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張?？梢?，期望理論對于分析醫(yī)患關(guān)系是有一定價值和應(yīng)用空間的。

表1 不同類型醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系緊張之醫(yī)方誘因的差異性認(rèn)識(%)

3 醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系緊張的誘因?qū)е赂鞣N “效果”的期望強度以及這種效果對滿足“各方個人需求”的吸引力分析

3.1 醫(yī)方期望強度和吸引力分析

醫(yī)方對于醫(yī)患關(guān)系緊張的誘因當(dāng)中，醫(yī)生把“與患者溝通不到位”、“人員缺、工作量大”和“醫(yī)學(xué)的局限性”當(dāng)成六個因素中最重要的三個因素，而當(dāng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)不良醫(yī)療后果時，這個三個因素對達(dá)到醫(yī)生“推卸責(zé)任”這一效果存在著極大的可能性。比如，由于醫(yī)患雙方對于疾病認(rèn)識的信息不對稱，醫(yī)生可以比較容易地把理由說成醫(yī)學(xué)局限性導(dǎo)致病人的不良醫(yī)療后果；而當(dāng)患方遇到就醫(yī)時各種不愉快的就醫(yī)感受和欠人性化的就醫(yī)環(huán)境時，醫(yī)方比較容易推責(zé)為因“人員缺工作量大”導(dǎo)致“與患者溝通不到位”，從而減輕或推卸醫(yī)生自身原因?qū)е碌呢?zé)任。而對其它“過度診療”、“漏誤診”這兩個因素由于對在醫(yī)患之間存在著極大的疾病知識不對稱，患方很難判定，從而醫(yī)生不為此而承擔(dān)后果的可能性極大；對于“服務(wù)態(tài)度差”這一誘因醫(yī)生用職業(yè)特點或其它醫(yī)務(wù)人員未配合為理由來推卸責(zé)任存在較大的可能性。而推卸責(zé)任這一“效果”對“滿足醫(yī)生個人需要”保護(hù)自己不受侵害存在著極大的吸引力。

對于其他醫(yī)方，“與患者溝通不到位”“人員缺、工作量大”“服務(wù)態(tài)度差”和“過度診療”成為六大因素中最重要的四個因素，其中前三者的心理邏輯與醫(yī)生相同，對于“過度診療”同樣由于醫(yī)患雙方對疾病信息的不對稱，患者很難將其歸為責(zé)任主體，“漏誤診”這個因素也存在著同樣的情況，萬一有患方具備醫(yī)學(xué)知識，也比較容易將責(zé)任推給醫(yī)生。對于“服務(wù)態(tài)度差”這一誘因同樣可以用職業(yè)特點或其它醫(yī)務(wù)人員未配合為理由來推卸責(zé)任，這一做法存在較大的可能性。而推卸責(zé)任這一“效果”對“滿足個人需要”保護(hù)自己不受侵害存在著極大的吸引力。

通過以上分析，不同類型醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系緊張之醫(yī)方誘因的認(rèn)識中，對“推卸醫(yī)方責(zé)任”這一“效果”存在著較大的可能性，而這種“效果”對醫(yī)方“保護(hù)自己”這一“個人需求”存在著較大的吸引力，根據(jù)期望理論，醫(yī)方在會對患者從檢查、就診、醫(yī)療的整個過程中采用回避責(zé)任的行為。

3.2 患方期望強度和吸引力分析

患方的行為邏輯跟醫(yī)方有基本相同，不同的是誘因不同。當(dāng)患方親身感受到“不愉快的就醫(yī)感受”“醫(yī)院欠人性化的就醫(yī)環(huán)境”或者“醫(yī)務(wù)人員不能正確理解給予關(guān)愛和幫助”時，患方達(dá)到將醫(yī)療過程中的任何責(zé)任主體歸咎為醫(yī)方這一“效果”存在在不同程度的可能性，而這種“找到責(zé)任主體”這個“效果”對“保障自己的合理合法就醫(yī)權(quán)力”這個“個人需求”存在不同的吸引力。特別是調(diào)查比例較高的“患者稱切身感到了“看病難、看病貴”“稱新醫(yī)改‘保基本、強基層和建機制’目標(biāo)基本實現(xiàn)”(或“部份實現(xiàn)”)以及“患者感受到了公立醫(yī)院的非公益性”這些因素的出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)患方不滿意事件，患方會斷定過錯一定在醫(yī)方，于是對歸咎醫(yī)方責(zé)任有的期望值(即高期望值)，而追究醫(yī)方責(zé)任對滿足患方的訴求具有極高的吸引力(即高效價)。這也就是當(dāng)患者出現(xiàn)不滿意的治療結(jié)果并遇到“醫(yī)院欠人性化的就醫(yī)環(huán)境”及“醫(yī)務(wù)人員不能正確理解給予關(guān)愛和幫助”的情況時，容易選擇過激行為的解釋。

通過對醫(yī)方和患方的期望強度和吸引力分析中，可以得出，醫(yī)方和患方對于治療過程和結(jié)果會采取不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的行為，醫(yī)患溝通不順暢的情形經(jīng)常發(fā)生，從而造成醫(yī)患關(guān)系緊張。

4 改善醫(yī)患關(guān)系的對策

通過以上分析得出，醫(yī)患關(guān)系緊張的原因在于醫(yī)患雙方認(rèn)為影響醫(yī)患關(guān)系緊張的因素的不同認(rèn)識，從而對責(zé)任劃分存在不同的“期望值”以及對“滿足不同的個人需求”存在不同的“效價”，從而采取不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的行為。鑒于此，對改善醫(yī)患關(guān)系也應(yīng)該從醫(yī)患雙方入手。

4.1 醫(yī)務(wù)人員加強溝通意識和培養(yǎng)溝通能力

雖然多數(shù)醫(yī)務(wù)人員覺得“醫(yī)患溝通不到位”是誘發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張的首要原因，但溝通能力缺乏和溝通意識淡漠需要醫(yī)務(wù)人員從自身找原因。而將醫(yī)患溝通不到位的原因歸咎于所謂客觀原因，如工作壓力大、工作忙碌、醫(yī)學(xué)局限等，這僅僅是一種托辭。真正有效的溝通僅僅需要醫(yī)務(wù)人員能付出足夠的愛心、責(zé)任心和同情心，能正確理解給予患方關(guān)愛和幫助，廣大患者是能用心體會到的。醫(yī)務(wù)人員要從自身做起，培養(yǎng)溝通能力和溝通意識。醫(yī)患溝通要讓患者切身感受到了溝通的實質(zhì)效果。

4.2 醫(yī)方要體諒并關(guān)愛患方，善于換位思考

任何患方首先都與醫(yī)方并無私人恩怨，一切醫(yī)患緊張的根源均為雙方并不能真正理解對方。這樣，醫(yī)務(wù)人員首先要不斷提高自己的操作技能和醫(yī)學(xué)知識，多一些人文意識和關(guān)懷患者的實際行動，注意觀察并疏導(dǎo)患者在就診時產(chǎn)生的恐懼、疑慮、煩躁、焦慮心情，將醫(yī)患矛盾和沖突消滅在萌芽狀態(tài)。只有這樣，患方才可能更大程度地理解醫(yī)方的實際情況，從而有利于舒緩醫(yī)患的緊張。

4.3 醫(yī)方要加強道德自律，自覺維護(hù)白衣天使的形象

“漏診或誤診”“過度診療”“服務(wù)態(tài)度差”等與醫(yī)務(wù)人員主觀因素會讓患者對醫(yī)方產(chǎn)生極大的不信任，從而誘發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張。如今，醫(yī)藥紅包、回扣禁而不止，醫(yī)藥費用虛高的現(xiàn)象普遍存在，這使得醫(yī)方從一開始就站在了患方的對立面，和諧的醫(yī)患關(guān)系便無從談起。當(dāng)然，對于醫(yī)生的收入，醫(yī)院應(yīng)該通過更合理的分配機制來增強醫(yī)生的公平感。

4.4 通過多渠道全方位普及醫(yī)療健康知識，合理引導(dǎo)患者治療預(yù)期

以政府大力投入為支撐，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為紐帶，在廣泛宣傳有關(guān)基本醫(yī)學(xué)知識和開展基本健康意識教育的基礎(chǔ)上，通過公益網(wǎng)絡(luò)、廣告、上門隨訪、多媒體等多樣化的方式實現(xiàn)廣覆蓋，將健康教育放在公共衛(wèi)生服務(wù)的首要地位。疾控和衛(wèi)生部門可建立定期考核培訓(xùn)制度，效果的可測量，保證政策的可持續(xù)，引導(dǎo)患者對治療有合理預(yù)期，扭轉(zhuǎn)患者對醫(yī)護(hù)人員片面的看法，從而達(dá)到緩解醫(yī)患關(guān)系的目的。

通過以上分析，醫(yī)方和患方對待醫(yī)患關(guān)系緊張的誘因存在較大的差異，而這種差異將使醫(yī)方和患方對“責(zé)任劃分”產(chǎn)生不同的期望值和“維護(hù)個人權(quán)益不受侵害”存在著不同的效價，從而用期望理論很好地解釋了醫(yī)患關(guān)系緊的根本原因。鑒于此，解決醫(yī)患緊張關(guān)系的對策得從醫(yī)方和患方兩方面入手。

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