王宇亮　秦善文　郭淑云

郭淑云教授治療肝病中“治脾四法”的應(yīng)用

王宇亮秦善文郭淑云

郭淑云教授認(rèn)為，肝脾之間生理上密切相關(guān)，病理上相互影響。宗肝氣橫逆則乘脾土，肝氣不足，則木不疏土。故肝病日久，必然累及脾胃。宗“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”及“脾胃為后天之本，氣血生化之源”、“木賴土以培之”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為在肝病治療中治肝同時(shí)尤其重視脾胃，并將之應(yīng)用臨床，效果顯著。

學(xué)術(shù)思想；治脾四法

郭淑云教授，從醫(yī)四十余載，為全國五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。擅長治療肝膽脾胃等消化系統(tǒng)疾病，尤其是在從脾胃論治肝臟疾病有深入研究和獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，提出了在肝病治療中應(yīng)重視脾胃的學(xué)術(shù)思想，并根據(jù)其學(xué)術(shù)思想制定“治脾四法”，應(yīng)用于臨床，多取良效，現(xiàn)介紹如下。

根據(jù)肝脾的生理特點(diǎn)及相互關(guān)聯(lián)，病理聯(lián)系，郭淑云教授認(rèn)為病雖然發(fā)生在肝，但其病因、病機(jī)，特別是治療方面均脫離不了脾胃。

1　肝脾的生理及病理聯(lián)系

1.1肝和脾在生理上相互促進(jìn)，病理上互相影響，有著特殊的生克乘侮關(guān)系。肝在五行屬木，脾屬土，“土得木而達(dá)”，如疏泄不及或疏泄太過具可出現(xiàn)病理上的變化。肝木氣有余，則制己所勝，?？朔テ⑼撂^而導(dǎo)致木旺乘土；如肝氣不及，則己所勝輕而侮之，形成木虛土侮，或稱之為木虛土壅；脾氣如不及，肝氣雖然處于正常水平，然脾土不耐克伐而出現(xiàn)土虛木乘；脾氣有余則也可影響肝的正常疏泄。

1.2根據(jù)肝脾之間的生理、病理關(guān)系形成的“見肝之病，知肝傳脾”的觀點(diǎn)一直在臨床中得到應(yīng)用，并不斷得到完善及發(fā)展。

1.3脾胃為后天之本，氣血生化之源，不僅供給全身生命活動(dòng)需要，對(duì)于肝來說尤顯重要，脾主運(yùn)化，為氣血化生之源，脾氣健旺，生血充足，肝才能有所藏，藏血充足以保證其調(diào)達(dá)之性，此即“養(yǎng)血柔肝”的道理。肝藏血，脾生血統(tǒng)血，肝脾相互協(xié)作，共同維持血液的生成和循行。

1.4在臨床中可觀察到在肝病的發(fā)生發(fā)展過程中常伴隨一系列脾胃系癥狀：（1）如肝炎早期出現(xiàn)腹脹，納差，惡心，厭油膩等；（2）或出現(xiàn)黃疸，對(duì)黃疸而言《金匱要略·黃疸病脈證并治》提出“黃家所得，從濕得之”。由于黃疸的病因病機(jī)主要是濕邪為患，而濕邪的生成多源于脾胃；（3）重型肝炎的突出癥狀為高度納差、高度腹脹、高度乏力等均與脾胃關(guān)系密切；（4）肝臟出現(xiàn)纖維化、硬化時(shí)則變現(xiàn)為納差、肝區(qū)不適、出血等情況，在治療上仍與脾胃關(guān)系密切，此時(shí)治療則以養(yǎng)血以軟堅(jiān)為治則；（5）肝硬化腹水為肝病的晚期，病機(jī)為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣血水停積腹中所致。其發(fā)病主要為兩大方面：第一為肝病日久，橫乘脾土，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕邪阻礙氣機(jī)，使肝郁更甚，肝氣郁日久則氣滯血瘀，另外脾氣愈虛，水濕更盛，濕困脾陽使脾虛加重，導(dǎo)致脾陽虛損，脾陽虛久，累及于腎，腎陰虛則肝失所養(yǎng)，肝氣更旺，耗傷腎陽，腎陽虛則腎氣化失職，開合不利，導(dǎo)致水濕內(nèi)聚，從而形成氣滯血瘀，水濕內(nèi)停，出現(xiàn)腹水，這一病理轉(zhuǎn)化可稱為“木郁克土”。另一方面因?yàn)樗伢w脾胃虛弱，或飲食所傷，或飲酒過度，導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)郁滯則肝失調(diào)達(dá)，形成肝氣郁結(jié)，一則氣滯而血瘀，一則日久脾胃愈虛，脾虛及腎，脾腎兩虛，水液運(yùn)化排泄失調(diào)，小便不利，終致氣滯、血瘀、水停，出現(xiàn)腹水而成鼓脹，這一病理轉(zhuǎn)化簡可稱為“土壅木郁”。

1.5在治療過程中體現(xiàn)重視脾胃的思想，脾胃乃后天之本，時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，重視脾胃調(diào)治，得胃氣則生，失胃氣則死；病情進(jìn)展到后期，主要治療則以脾胃為主，肝臟倒在其次，“但存一分胃氣，就存一分生機(jī)”。

2　治脾四法

綜上所述，在治療肝病過程中郭老師常提倡“病發(fā)在肝，治重在脾”，肝病治脾常取良效。對(duì)于脾臟的治療，郭老師依其生理特性與病理特征，常用“運(yùn)脾”、“燥脾”、“醒脾”、“溫脾”等治法，并擇取相應(yīng)的方藥，取效尚佳。

2.1運(yùn)脾

對(duì)于脾胃虛證采用“通補(bǔ)、行補(bǔ)、運(yùn)補(bǔ)”，而不“純補(bǔ)、峻補(bǔ)、壅補(bǔ)”的原則。脾主運(yùn)化水谷精微與運(yùn)化水濕，如脾失健運(yùn)，則會(huì)出現(xiàn)脘痞腹脹，口淡無味，食少納呆，倦怠乏力，面色萎黃，大便溏泄，或四肢浮腫，小便短少，舌苔白膩，脈虛緩等。導(dǎo)師郭淑云教授在臨床上常采用香砂六君子湯以運(yùn)脾。郭老師認(rèn)為胃以通為貴，脾以運(yùn)則健，尤喜通利而惡壅滯，是其生理特性。胃為多氣多血之鄉(xiāng)，脾乃運(yùn)化水濕之臟。脾胃虛餒，則氣易滯、濕易聚、痰易生……多成本虛標(biāo)實(shí)之證，乃其病理特征。是故調(diào)治脾胃虛證，當(dāng)以通補(bǔ)之法，補(bǔ)藥須佐宣通。香砂六君子湯在藥性上動(dòng)靜結(jié)合，守走并用。方中主以黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草取四君子湯義，共奏補(bǔ)中益氣、健脾養(yǎng)胃之功，立足補(bǔ)虛。輔以小量陳皮、半夏助胃之降，行胃之滯；木香、砂仁助脾之運(yùn)，疏脾之郁；俾脾胃斡旋，升降有序。四君得四輔，則益增培補(bǔ)之功，四輔配四君，使補(bǔ)中寓行、補(bǔ)而不滯，成為通補(bǔ)、運(yùn)補(bǔ)之劑。運(yùn)脾實(shí)質(zhì)上是在促發(fā)、恢復(fù)脾胃的健運(yùn)功能。所以說欲健脾者，旨在運(yùn)脾，欲使脾健，則不在純補(bǔ)、壅補(bǔ)、呆補(bǔ)而貴在運(yùn)補(bǔ)、通補(bǔ)、行補(bǔ)，強(qiáng)調(diào)了健脾的關(guān)鍵所在［1］。

2.2燥脾

燥脾法針對(duì)的是脾虛不能運(yùn)化水濕而言，脾喜燥惡濕，外感濕邪或脾運(yùn)失司，濕邪內(nèi)生，困厄脾土，則會(huì)致生脘腹脹悶，大便時(shí)溏時(shí)瀉，水谷不化，稍進(jìn)油膩之物，則大便次數(shù)增多，舌淡苔白，脈濡緩等證。其病機(jī)關(guān)鍵是“濕盛困脾”，對(duì)此治療原則是：“取其燥能勝濕，以燥濕健脾”［2］。方藥常用健脾二陳湯，即在二陳湯基礎(chǔ)上聯(lián)合黨參、佩蘭、荷葉、白術(shù)、蒼術(shù)等組成。方廣《丹溪心法附余》：“此方半夏豁痰燥濕，橘紅消痰利氣，茯苓降氣滲濕，甘草補(bǔ)脾和中。蓋補(bǔ)脾則不生濕，燥濕滲濕則不生痰，利氣降氣則痰消解，可謂體用兼賅，標(biāo)本兩盡之藥也。令人但見半夏性燥，便以他藥代之，殊失立方之旨?！狈街邪胂男翜匦栽?，善能燥濕化痰，且能和胃降逆；陳皮理氣行滯，燥濕化痰。茯苓健脾滲濕，健脾以杜生濕之源。黨參、白術(shù)健脾補(bǔ)氣，加生薏苡仁、蒼術(shù)、佩蘭、荷葉有燥脾芳香化濕、利濕的作用。

2.3醒脾

醒脾是以芳香化濕醒脾藥物，祛除濕邪，發(fā)醒脾氣，以使健運(yùn)，治療脾為濕困所致的納呆不食、口淡粘膩、身困乏力等病證。因此治療上當(dāng)以化濕醒脾、促進(jìn)脾運(yùn)之法，郭老師在臨證中常采用醒脾和胃湯治療［3］。即在白術(shù)、茯苓、山藥等藥的基礎(chǔ)上采用佩蘭、藿香、蒼術(shù)、白蔻仁、草果仁等藥以芳香化濕醒脾。方中佩蘭、藿香、蒼術(shù)為君藥，氣味芳香，性平，功用相似，芳香化濕，去陳腐，為醒脾之要藥；陳皮、茯苓、白術(shù)為臣藥益氣健脾，助君藥化濕醒脾。白蔻仁、草果仁為佐藥化濕行氣和中，與君臣藥共同益氣健脾，化濕行氣，以達(dá)醒脾之功?！秲?nèi)經(jīng)》云：“治之以蘭，除陳氣也”所指的即是方中的佩蘭。

2.4溫脾

溫脾即溫中祛寒健脾。是用溫補(bǔ)藥物治療脾胃虛寒證的方法。脾為陰土，喜溫喜燥，脾的功能有賴脾陽氣的作用，故脾的運(yùn)化功能障礙，主要是由于脾的陽氣虛損，失于升清，運(yùn)化無權(quán)所致；脾的統(tǒng)血功能，有賴于脾陽的固攝、推動(dòng)作用。故脾的病理變化主要表現(xiàn)在脾陽的虧虛。如脾陽虛，則可出現(xiàn)納差、腹脹、大便溏、四肢厥冷，或痰濕、水濕內(nèi)生等一系列癥狀［4］。方藥選用溫中健脾湯，即在健脾益氣藥物的基礎(chǔ)上配合吳茱萸、桂枝、干姜、良姜等組成。對(duì)于脾胃陽虛的病證，若無溫陽藥物應(yīng)用其中則難以取效。方中用吳茱萸辛熱，溫脾益腎暖肝以袪寒，助陽止瀉，為治脾腎陽虛之常用藥；桂枝溫通十二經(jīng)脈，助陽化氣；干姜溫陽守中，健運(yùn)脾陽，為暖中焦之主藥；良姜?dú)w脾胃經(jīng)，散寒止痛，溫中止嘔；黨參、茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，使全方在補(bǔ)脾的基礎(chǔ)上加以溫脾，達(dá)到更好的益氣溫脾之功?！侗静萁?jīng)疏》：“吳茱萸，辛溫暖脾胃而散邪，則中自溫、氣自下，而諸證悉除?！薄侗静輩R言》：“高良姜，祛寒邪、溫脾胃之藥也?！?/p>

2.5治脾必兼治胃

脾胃同居中焦，以經(jīng)脈相互絡(luò)屬，共為表里。二者之間的關(guān)系主要為受納及腐熟水谷，脾主運(yùn)化，以升則?。晃钢魇芗{，以降為順；若脾失運(yùn)化、升清，則妨礙胃的受納、降濁功能；反之，胃不腐熟、和降，亦妨礙脾的運(yùn)化、升清功能。故脾與胃一方功能失常必影響到另一方，故國醫(yī)大師李振華教授說：“治脾兼治胃，治胃亦必兼治脾，脾胃病不可單治一方”，郭老師師承他的這一理論學(xué)說運(yùn)用于臨床，在治療脾臟的同時(shí)，必兼治胃的藥物，根據(jù)臨床所出現(xiàn)的病癥，或以消食和胃，或以降氣和胃，或以溫胃散寒，或以清胃瀉熱等等，在治療肝病時(shí)，常常是以肝脾胃三臟腑同時(shí)辨治的原則［5-6］。

［1］郭淑云. 李振華論脾胃氣虛導(dǎo)致慢性胃痛的病機(jī)與證治［J］. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13（6）：466.

［2］郭淑云. 李振華教授治療痞滿經(jīng)驗(yàn)［J］. 中醫(yī)研究，2007，20（7）：49-50.

［3］郭淑云. 治療胃痛脾胃氣虛證的臨床體會(huì)［J］. 河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，18（1）：38-39.

［4］林慧光，芮立新. 陳修園對(duì)脾胃學(xué)說的實(shí)踐與發(fā)揮［J］. 中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2002，17（8）：458-460.

［5］李鄭生，郭淑云. 治療胃痛脾胃氣虛證130例臨床總結(jié)［J］. 中醫(yī)藥學(xué)刊，1994，9（1）：44-47.

［6］李合國. 國醫(yī)大師李振華教授從脾論治非酒精性脂肪肝經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)研究，2011，24（7）：62-63.

Application of Four Methods of Treating Spleen Applied by Professor Guo Shuyun in Treating Liver Diseases

WANG Yuliang QIN Shanwen GUO Shuyun， Hospital of Traditional Chinese Medicine in He’nan Province， Zhengzhou 450002， China

Professor Guo Shuyun believes that liver and spleen are closely related physiologically and physiologically affect each other. If there exists liver-qi perversion，the spleen will be affected. Liver-qi deficiency will lead to wood failing to regulate the spleen qi. Thus， long-term liver diseases will involve the spleen and stomach. Therefore， where there are liver diseases，there are spleen diseases and it is important to treat the spleen firstly. Since spleen and stomach provide the material basis of the acquired constitution and are the biochemical source of qi and blood and liver depends on spleen， attention should be paid to spleen and stomach in the treamtent of liver diseases. In clinic， the regimen should be applied and the effect is significant.

Academic thinking， Four methods of treating spleen

R249.2

A

1674-9308（2015）33-0202-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.33.134

450002鄭州，河南省中醫(yī)院