王基偉

小兒三尖瓣閉鎖患者的麻醉管理

王基偉

目的 探討小兒三尖瓣閉鎖手術(shù)的麻醉管理。方法 對2012年3月～2014年6月收治的40例小兒三尖瓣閉鎖患者的麻醉方法資料進(jìn)行分析，患者均采用氣管插管全麻。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無死亡。結(jié)論 做好三尖瓣閉鎖患者麻醉管理的重點應(yīng)維護(hù)心功能和血液動力學(xué)穩(wěn)定，并積極防治心律失常。

小兒三尖瓣閉鎖；麻醉；管理

右心發(fā)育不良綜合征是指右心室發(fā)育不良、三尖瓣和肺動脈瓣閉鎖或缺失。心臟實質(zhì)上只有單心室。因為這些結(jié)構(gòu)的缺失或發(fā)育不良，體循環(huán)的靜脈血只有通過卵圓孔或未閉的動脈導(dǎo)管才能到達(dá)肺部進(jìn)行氧合。它是一種單心室型先天性心臟畸形，占所有先天性心臟病的1%～3%。為理解圍手術(shù)期處理措施，麻醉醫(yī)師必須非常熟悉單心室手術(shù)的方法。本文對小兒三尖瓣閉鎖患者的麻醉方法進(jìn)行分析，實驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收治2012年3月～2014年6月入院的小兒三尖瓣閉鎖患者40例，其中男24例，女16例，年齡2天～12歲，平均年齡3歲。新生兒即出現(xiàn)紫紺者22例，數(shù)月后出現(xiàn)不同程度的紫紺。均有2～4肋間雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音減低者23例，心功能不全者25例，杵狀指者20例。

1.2 方法 麻醉方式有經(jīng)直腸給予巴比妥酸鹽2～3 mg/kg、經(jīng)鼻腔給予咪噠唑侖0.2～0.3 mg/kg、經(jīng)黏膜給予芬太尼10～15 μg/kg、口服咪噠唑侖0.3～0.7 mg／kg或經(jīng)靜脈給予咪噠唑侖[1]。麻醉醫(yī)師如果能夠熟練控制氣道和維持心率、心肌收縮力和前負(fù)荷，許多麻醉誘導(dǎo)的方法都是可行和有效的。進(jìn)行面罩麻醉誘導(dǎo)時，麻醉醫(yī)師必須進(jìn)行細(xì)心的氣道管理，同時仔細(xì)監(jiān)測心音、脈搏氧飽和度、患者的膚色、呼吸模式、心率和血壓。處理小兒患者時，麻醉醫(yī)師必須檢查和年齡相適的生命體征，并熟悉患者基礎(chǔ)的生命體征。除非嬰幼兒的基礎(chǔ)心率小于100次／分，否則其心率要維持在100次／分以上。仔細(xì)觀察并快速處理心率變化，以維持心排血量的穩(wěn)定。靜脈麻醉誘導(dǎo)藥的選用要基于患者的機(jī)能狀況、將要進(jìn)行的手術(shù)和藥物的血流動力學(xué)特點。麻醉維持可以用小劑量的吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥，復(fù)合或不復(fù)合鎮(zhèn)痛性麻醉藥。七氟烷與氟烷相比抑制心肌收縮力更差。靜脈麻醉藥可以單次或連續(xù)輸入。大劑量靜脈麻醉藥能夠抑制喉鏡和手術(shù)刺激引起的神經(jīng)-體液反應(yīng)，因此可以防止過高的肺血管阻力（PVR）。短效麻醉鎮(zhèn)痛藥(雷米芬太尼)大劑量的連續(xù)輸入可以安全的應(yīng)用在一些短小手術(shù)上，其效果與心臟手術(shù)時大劑量應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛藥相仿。

2 結(jié)果

對40例患者均采用氣管插管全麻，所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無死亡。

3 討論

麻醉計劃包括禁食常規(guī)、術(shù)前用藥、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉緊急情況的處理、氣管拔管時機(jī)和術(shù)后疼痛的處理。麻醉誘導(dǎo)期實行的策略是要依靠足夠的前負(fù)荷來確保心室的功能。擇期心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)的患者要求禁食一定時間。麻醉醫(yī)師必須特別注意禁食情況，以盡量減少患兒脫水的時間，尤其是當(dāng)手術(shù)延遲或手術(shù)安排在當(dāng)天的晚些時候。一般來講，出現(xiàn)在麻醉醫(yī)師面前的單心室患者在心功能和肺血管阻力／外周血管阻力（PVR/ SVR）比率間的平衡是很脆弱的。當(dāng)麻醉醫(yī)師第一次把自己介紹給患者的時候，由于增加了患者的焦慮，就可能打破了這種平衡，并且其后的每一次干預(yù)都進(jìn)一步加重了這種失衡。PVR尤其在小兒群體能迅速、顯著的發(fā)生變化，從而顯著影響PVR/SVR的比值。所有年齡的單心室患者都對突然變化的血流動力學(xué)特別敏感[2]。隨著年齡增長，SVR能在更大的范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)控。心室功能依賴于5個因素：竇性節(jié)律、年齡相適宜的心率、前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力。一些干預(yù)措施的目的是維持PVR/SVR比率的動態(tài)平衡和心功能。

麻醉醫(yī)師要采取快速有序的方法對氧飽和度的變化做出特異性診斷，進(jìn)而來查找原因和做出相應(yīng)的處理。對于單心室患者來說，過度通氣可能是災(zāi)難性的。過度通氣雖增加了肺血流和氧飽和度，但導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓并減少冠狀動脈的灌注，這是引起心跳驟停的重要因素。對于SVR低的患者，去氧腎上腺素可以提高后負(fù)荷以升高血壓。過多的肺血流會引起低血壓。有效的處理應(yīng)該是降低每分通氣量或吸入氧濃度。在麻醉用藥時有許多方法能影響心肌收縮力。吸入麻醉藥能抑制心肌收縮力，尤其是對血流動力學(xué)處于邊緣狀態(tài)的心臟。心臟的舒張和充盈都能影響心肌收縮力，這可以通過Starling曲線證明。酸血癥妨礙了肌肉收縮力對藥物的反應(yīng)，抑制心肌收縮力，所以必須迅速糾正[3]。

氯胺酮和一氧化二氮可以應(yīng)用在小兒患者中。理想的麻醉維持還應(yīng)包括手術(shù)前預(yù)先應(yīng)用的局部麻醉，盡量減少為了催眠和遺忘而應(yīng)用的全麻藥。對于局部麻醉的血流動力學(xué)反應(yīng)是隨著小兒的年齡而改變的，這是因為要到7歲交感神經(jīng)系統(tǒng)才完全成熟。當(dāng)進(jìn)行相關(guān)的血流動力學(xué)分析時，年紀(jì)大點的單心室患者可以安全地應(yīng)用局部麻醉。外周神經(jīng)阻滯對于術(shù)中和術(shù)后的鎮(zhèn)痛是有幫助的，可以減少大劑量阿片類藥物的需求。

在正壓通氣呼氣相時，肺動脈血流是增加的，因此在正壓通氣時低的平均氣道壓力和短的吸氣時間可以增加肺動脈血流。自主通氣可以增加肺動脈血流，而高碳酸血征增加PVR，因此推薦應(yīng)用控制通氣。一些時間短的外周手術(shù)可以選擇間斷輔助的自主通氣。腔靜脈受壓(如妊娠子宮、手術(shù)操作)能嚴(yán)重妨礙前負(fù)荷。很少有藥物能特異性作用到PVR。磷酸二酯酶抑制劑能增加心肌收縮力，降低PVR、SVR以及可能增強(qiáng)心室舒張功能。一氧化氮選擇性降低PVR。如果預(yù)先考慮應(yīng)用一氧化氮，麻醉機(jī)中必須有適合的輸送和監(jiān)測系統(tǒng)。

[1] 盛婭儀，徐振邦. 瑞芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用[J]. 中國新藥與臨床雜志，2001，20（2）：142-146.

[2] 許飛，高偉. 三尖瓣閉鎖的診斷與治療[J]. 實用兒科臨床雜志，2003，18（3）：189-190.

[3] 叢海濤，丁進(jìn)峰，王惠琴，等. 瑞芬太尼、氯胺酮復(fù)合麻醉在兒科手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，8（13）：77.

Anesthetic Management of Pediatric Patients With Tricuspid Atresia

WANG Jiwei Shangzhi people's hospital in Heilongjia ng province, Shangzhi 150601, China

Objective To investigate the anesthesia management of pediatric patients with tricuspid atresia. Methods Analyze the anesthesia method of 40 pediatric patients with tricuspid atresia who were admitted to Shangzhi people’s hospital from march 2012 ~June 2014. Results All patients were treated successfully after surgery. Conclusion Anesthetic management of pediatric patients with tricuspid atresia should be focus on the maintenance of cardiac function and hemodynamic stability, and also preventing and curing arrhythmias.

Pediatric tricuspid atresia, Anesthesia, Management

R614

B

1674-9308（2015）07-0178-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.07.152-0152

150601 黑龍江省尚志市人民醫(yī)院