右美托咪定的臨床應用進展

李國金

廈門大學附屬第一醫(yī)院思明分院麻醉科，福建省廈門市　300270

右美托咪定的臨床應用進展

李國金

廈門大學附屬第一醫(yī)院思明分院麻醉科，福建省廈門市300270

摘要右美托咪定是純α2腎上腺素能受體激動劑，選擇性強，α1∶α2為1 600∶1，是可樂定的7～8倍，有較強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 、抗焦慮、抑制交感神經活性等藥理作用，且具有術中可喚醒、無呼吸抑制、穩(wěn)定圍術期血流動力學等特點，同時能明顯降低術后寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等副作用。圍術期使用右美托咪定可顯著減少術前和術后阿片或非阿片類止痛劑的用量，有效改善氣管插管、手術應激和麻醉及恢復早期血液動力學的穩(wěn)定性。右美托咪定臨床應用指南指出右美托咪定既可單獨或合并用于全麻誘導期，也可合并用于全麻維持期，還可單獨用于全麻蘇醒期；另外右美托咪定可安全有效地應用于臂叢阻滯下的輔助鎮(zhèn)靜，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用量；尤其是在老人、兒童、腔鏡及神經外科的手術中取得良好的麻醉效果，值得在臨床廣泛推廣。

關鍵詞右美托咪定藥理作用臨床應用

2009年美國藥品與食品管理局(FDA)批準右美托咪定用于全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜[1]。 右美托咪定在藥理分類、作用機制和臨床應用不同于目前臨床使用的鎮(zhèn)靜藥[2]。由于其具有術中可喚醒、無呼吸抑制、穩(wěn)定圍術期血流動力學等特點，且能明顯降低術后寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等副作用，而廣泛應用于輔助各類區(qū)域阻滯和全身麻醉?，F(xiàn)將右美托咪定臨床應用作一綜述。

1右美托咪定的藥理作用及機制

右美托咪定是純α2腎上腺素能受體激動劑，選擇性強，α1∶α2為1 600∶1，是可樂定的7～8倍，有較強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經活性等藥理作用[3],且能明顯降低術后寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等副作用。由于其起效快、作用時間短，在藥代動力學方面的可預測性更強。

1.1鎮(zhèn)靜催眠腦內α2受體最密集的區(qū)域是負責調解覺醒與睡眠的腦干藍斑，右美托咪定作用于腦干藍斑核內的α2受體，抑制中樞神經突觸前和突觸后去甲腎上腺素釋放，降低突觸后膜的興奮性[4]，抑制神經元放電，產生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠作用，能有效保持患者術中喚醒狀態(tài)。

1.2鎮(zhèn)痛(1)通過對脊髓后角突觸前以及中間神經元突觸后膜的α2腎上腺素受體的作用，激活細胞內第二信使，從而使K+離子通道開放，細胞膜超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導；(2)通過中樞水平產生作用：與腦干藍斑α2受體結合，終止疼痛信號；(3)通過抑制延髓-脊髓神經元下行通路一級神經元的P 釋放以及其他傷害性肽類的釋放，產生鎮(zhèn)痛作用[5]。

1.3抗焦慮由于藍斑核為調節(jié)情緒的重要部位，右美托咪定可激活藍斑核的α2C受體，產生抗焦慮作用。

1.4抗交感及有效的抑制寒戰(zhàn)右美托咪定可刺激突觸前膜α2受體，通過負反饋機制調節(jié)腎上腺素的釋放而起抗交感作用，抑制交感神經興奮，降低血漿兒茶酚胺濃度，可穩(wěn)定血流動力學，穩(wěn)定血壓和心率；同時減輕寒戰(zhàn)中樞對體溫降低的防御反應而有效抑制寒戰(zhàn)[6,7]。

2右美托咪定的臨床應用

2.1在全麻中的應用圍術期使用右美托咪定可顯著減少術前和術后的阿片或非阿片類止痛劑的用量，有效改善氣管插管、手術應激和麻醉及恢復早期血液動力學的穩(wěn)定性。右美托咪定臨床應用指南指出右美托咪定既可單獨或合并用于全麻誘導期，也可合并用于全麻維持期，還可單獨用于全麻蘇醒期。有研究證實麻醉誘導前單次靜脈泵注右美托咪定0.6μg/kg可產生明顯的鎮(zhèn)靜作用，縮短麻醉誘導時間，有效抑制氣管插管所引起的心血管反應，維持血流動力學穩(wěn)定且預防低血壓和竇性心動過緩發(fā)生[8]。另有報道顯示：在圍拔管期應用右美托咪定，可以減輕不良刺激，防止焦慮和躁動，維持血流動力學穩(wěn)定，且不延長麻醉恢復時間，使患者平穩(wěn)度過拔管期[9]。

2.2在臂叢阻滯麻醉中的應用上肢骨折患者手術因臂叢阻滯麻醉操作簡單，效果確切而作為麻醉首選，但由于上肢骨折患者術前即有骨折痛，術中患者神智清醒，易引起焦慮、恐懼，導致心率加快、血壓升高，甚至引起心腦血管并發(fā)癥，因此術中采取適當?shù)妮o助鎮(zhèn)靜以抑制患者應激水平的升高尤為重要。右美托咪定作為麻醉的輔助用藥，可以明顯減輕疼痛引起的不愉快情緒及抗交感作用，有效抑制圍術期的應激反應，減少血壓增高、心動過速的發(fā)生。唐桂萍等研究結果顯示右美托咪定可安全有效地應用于臂叢阻滯下的輔助鎮(zhèn)靜，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用量[10]。伍國芳等在研究中觀察到右美托咪定1.0 μg/kg能導致MAP一過性下降，在臨床應用中須注意[3]。

2.3在特殊人群或手術中的應用

2.3.1右美托咪定在兒科中的應用：有研究表明，右美托咪定對小兒呼吸的影響最小，且能保持良好的氣道反射及自我維護能力[11,12]。 陳明華等研究顯示，右美托咪定與氯胺酮復合用于燒傷換藥時的鎮(zhèn)靜，可保持患兒在換藥過程中血流動力學穩(wěn)定，提高患兒的蘇醒質量[13]。右美托咪定可減少中樞神經系統(tǒng)腎上腺素的釋放，降低血漿兒茶酚胺的濃度，使應激反應對心臟的損傷降低，而起到心臟保護的作用[14]。右美托咪定連續(xù)輸注能緩解簡單先心病患兒CPB心內直視手術時的血流動力學及應激激素水平的變化，減輕心內直視手術和CPB導視的應激反應[15]。有研究證實先心病患兒手術期間使用右美托咪定可減少室性和室上性快速性心律失常的發(fā)生[16]。

2.3.2右美托咪定在老年患者中的應用：老年患者由于身體素質和生理功能的變化，對藥物的耐受性和清除率有所降低，同時由于心血管系統(tǒng)的退行性改變，動脈彈性喪失，圍術期血壓更易波動而導致心、腦等重要器官并發(fā)癥[17]。右美托咪定血流動力學穩(wěn)定，可減少術中麻醉藥物的用量，用于中老年患者的麻醉誘導、維持以及蘇醒階段較為安全[18]。有研究表明[19]：右美托咪定可以降低氣管插管時的應激反應，對維持高齡患者的血流動力學平穩(wěn)有一定的作用。單次靜脈注射小劑量右美托咪定0.4 μg/kg能使老年患者丙泊酚TCI時意識消失的EC50降低為21.9%，丙泊酚用量減少約23%，明顯加深鎮(zhèn)靜程度[20]；右美托咪定復合丙泊酚用于老年患者無痛纖維支氣管鏡檢查時，予以首次劑量0.5μg/kg后，再以0.4～0.6μg/(kg·h)劑量持續(xù)輸注對老年患者呼吸循環(huán)影響小，同時可減少丙泊酚用量，縮短患者蘇醒時間。另外右美托咪定用于老年患者全麻恢復期，可明顯抑制拔管期的應激反應，促進HPR的恢復，改善心臟自主神經的均衡，更利于老年患者的恢復[21]。任燕伶等[22]研究證實：右美托咪定起效快，能迅速達到有效的鎮(zhèn)靜深度且易于調節(jié)，使老年患者對麻醉和手術能較好耐受，即使是較長時間的手術，停藥后各項生理功能可較快恢復，但老年患者高劑量應用雖然可達到更高的鎮(zhèn)靜評分，但同時伴有心率減慢等顯著不良反應，應權衡利弊。

2.3.3右美托咪定胸腔鏡手術中的應用：胸腔鏡手術與傳統(tǒng)的手術相比創(chuàng)傷小、手術時間較短、術后恢復快，但手術過程中對呼吸、循環(huán)影響及術后早期鎮(zhèn)痛對患者早期康復影響應引起重視。右美托咪定在胸腔鏡手術中應用證明，右美托咪定可使術中及麻醉蘇醒期循環(huán)穩(wěn)定，增強患者耐管能力，使患者術中及蘇醒期血流動力學更平穩(wěn)，減少心腦血管并發(fā)癥的危險[23]。另外，陳曉輝等對羅哌卡因復合右美托咪定行肋間神經阻滯對胸腔鏡手術患者術后鎮(zhèn)痛觀察結果顯示，1μg/kg右美托咪定可顯著增強0.375%羅哌卡因肋間神經阻滯效果，延長胸腔鏡術后鎮(zhèn)痛時效[24]。

2.3.4右美托咪定在神經外科中的應用：功能性神經外科手術需要患者術中清醒，且能夠配合手術并完全保留大腦電生理功能，對麻醉提出特殊要求。術中右美托咪定負荷量為1μg/kg，維持0.1～0.3μg提供獨特的可喚醒能力的鎮(zhèn)靜，有利于術中及術后進行神經學檢查及治療。劉曉軍等對在ECoG監(jiān)測下頑固性癲癇患者手術觀察結果顯示，負荷劑量靜脈泵注右美托咪定對癲癇波未產生明顯抑制，對ECoG探測定位的影響小于咪達唑侖，且對循環(huán)更穩(wěn)定[25]。另外有報道在機器人輔助無框架立體定向癲癇病灶毀損術使用右美托咪定維持麻醉可以達到理想的麻醉效果，與丙泊酚維持麻醉相比術中大腦深部電極探測出現(xiàn)干擾波形的比率明顯降低[26]。

綜上所述，右美托咪定作為一種新型高效選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，其起效快、作用時間短，有利于圍術期血液動力學穩(wěn)定，在麻醉、鎮(zhèn)靜過程中大劑量使用不會引起血管反應，副作用顯著減少，可廣泛應用于臨床麻醉用藥。但任何一種麻醉方法都沒有絕對安全性，也沒有固定的麻醉方法是最好的，因此應結合患者身體情況和病情制定最佳的麻醉方案。

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(編輯雅文)

收稿日期2015-01-12

中圖分類號：R969

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)13-1719-03