劉文仕　吉建霞　蔡　玲　江蘇省灌云縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科　222200

透明帽輔助內(nèi)鏡治療上消化道復(fù)雜異物36例分析

劉文仕吉建霞蔡玲江蘇省灌云縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科222200

摘要目的：探討透明帽輔助內(nèi)鏡治療上消化道復(fù)雜異物的療效及安全性，并對(duì)其操作方法等進(jìn)行討論。方法：對(duì)X線片、胃鏡直接檢查確診的上消化道復(fù)雜異物的病例，采用胃鏡前端安裝透明帽后進(jìn)行治療。結(jié)果：上消化道復(fù)雜異物共36例，均經(jīng)透明帽輔助胃鏡取出異物，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：大口徑及斜形開口透明帽輔助內(nèi)鏡治療上消化道復(fù)雜異物安全、有效、簡便，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞透明帽胃鏡上消化道復(fù)雜異物

上消化道異物是臨床常見急癥之一，其中體積過大、邊緣銳利或本身尖銳、形狀不規(guī)則等均被視為復(fù)雜異物，普通內(nèi)鏡直接抓取風(fēng)險(xiǎn)較大，難以取出[1]。我院2009年1月-2015年5月確診上消化道復(fù)雜異物36例，普通內(nèi)鏡下取出困難，加用透明帽后成功取出，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料全組共36例，男21例，女15例，年齡8～89歲，平均年齡38.6歲。吞食異物到就診時(shí)間1～72h，多在24h內(nèi)。異物種類：動(dòng)物骨頭、果核、硬幣、啤酒瓶蓋、張開別針、指甲剪、長螺絲釘、牙刷、打火機(jī)、帶金屬扣的多個(gè)義齒、剃須薄刀片、成扎鐵絲等共計(jì)36件。異物滯留部位：食管上段異物21例，食管中段異物4例，食管下段異物5例，胃內(nèi)異物6例。異物原因：誤服22例，有意吞服14例。

1.2器械及方法(1)使用器械：采用Olympus GIF-140、H260電子胃鏡；異物鉗及附件(鱷嘴鉗、圈套器、三爪鉗、活檢鉗、網(wǎng)籃及拆線剪等)，不同型號(hào)透明帽(長1．5～2．5cm，直徑1．0～1．8cm，圓平開口或橢圓斜開口)，根據(jù)異物的形狀和性質(zhì)而定。(2)方法：常規(guī)胸腹正位片，必要時(shí)胸部CT平掃，了解食管異物大小、形狀、嵌頓部位及與周邊大血管關(guān)系等。常規(guī)含服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿行口咽部局麻?；颊呔植柯樽砗?不配合檢查患者給予行靜脈麻醉)，取左側(cè)臥位，輕咬專用牙墊。助手用右手扶口墊，左手扶住患者頭部，先用胃鏡觀察異物的部位、大小、形狀及數(shù)目。①食管內(nèi)異物取出法：已經(jīng)嵌頓于食管內(nèi)異物，要仔細(xì)觀察有無出血、穿孔、有無膿性分泌物。先用常規(guī)內(nèi)鏡下試取，不能成功取出異物時(shí)退鏡，再根據(jù)異物形狀及大小選取合適的透明帽套在胃鏡前端，外面涂麻醉膠，再次進(jìn)鏡，達(dá)異物上緣時(shí)停止進(jìn)鏡，盡可能使異物暴露清晰，根據(jù)不同異物選用不同的抓取工具。在透明帽的作用下食管腔明顯擴(kuò)大、蠕動(dòng)少，大部分異物可松動(dòng)或游離、自動(dòng)脫落，直接抓取即可。部分嵌頓較緊的或已穿孔異物不應(yīng)盲目牽拉，稍旋轉(zhuǎn)鏡身調(diào)整方向或向前略進(jìn)鏡，拔出戳入黏膜較淺的一端，使已游離的尖銳端沿食管縱軸平行方向拉入透明帽內(nèi)。退鏡到咽喉部時(shí)，囑患者頭部向后仰，伸直頸部，便于透明帽帶異物順利退出。異物取出后取下透明帽后再次進(jìn)鏡觀察黏膜有無損傷。有黏膜擦傷、出血、糜爛、潰瘍者，禁食6～12h后進(jìn)無刺激性半流質(zhì)飲食，服抑酸劑及黏膜保護(hù)劑1周。異物已造成穿孔者，留置胃管并予禁食，補(bǔ)液2～3d后進(jìn)無刺激性半流質(zhì)飲食，加抗感染5～7d，抑酸治療1～2周；對(duì)于穿孔較大且無膿性分泌物時(shí)予金屬夾封閉穿孔處；無明顯食管擦傷、糜爛、出血者，術(shù)后2～3h后可進(jìn)半流質(zhì)飲食。所有患者隨訪1～2周，穿孔者術(shù)后復(fù)查胸部CT了解縱隔情況。②胃內(nèi)異物取出法：已經(jīng)進(jìn)入胃內(nèi)的復(fù)雜異物，先用常規(guī)內(nèi)鏡下試取，因復(fù)雜異物過賁門時(shí)易損傷賁門常難取出，此時(shí)退鏡改用透明帽法，根據(jù)異物形狀及大小選取合適的透明帽套在胃鏡前端，按上述食管內(nèi)異物取出法可使異物順利通過賁門、食道及咽喉部取出。

2結(jié)果

本組36例常規(guī)內(nèi)鏡下試取均未成功，選用合適的透明帽輔助內(nèi)鏡均順利取出。術(shù)中未出現(xiàn)食管及賁門部黏膜撕裂、大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。因進(jìn)鏡時(shí)透明帽致喉咽部黏膜輕度擦傷、少許出血3例，無需特殊處理。異物已致食管黏膜不同程度損傷性糜爛、潰瘍22例，均經(jīng)服抑酸劑及黏膜保護(hù)劑治愈。異物已致食管穿孔5例，術(shù)后予留置胃管、禁食、補(bǔ)液、抗感染及抑酸治療，其中1例加用金屬夾封閉，均治愈。

3討論

內(nèi)鏡下異物取出術(shù)是上消化道異物治療首選方法，但在普通內(nèi)鏡頭端沒有安裝透明帽的情況下直接取異物時(shí)，異物通過消化道狹窄部時(shí)存在難度，且腔壁和黏膜會(huì)遭受重大損傷而有出血甚至穿孔等情況發(fā)生[2]。在抓取異物后，需要花很長時(shí)間尋找最佳角度。而復(fù)雜上消化道異物內(nèi)鏡處置的難度主要在于異物邊緣鋒利、體積過大、鄰近大血管、通過食管狹窄部及賁門部等，如操作不當(dāng)更易造成消化管壁和黏膜的二次損傷。劉華等[3]認(rèn)為，食管復(fù)雜異物內(nèi)鏡治療中應(yīng)遵循下列原則：盡可能使管腔擴(kuò)大；盡量使異物橫徑縮小；應(yīng)將異物鋒利的邊緣與黏膜隔離。

本組36例上消化道復(fù)雜異物，采用普通內(nèi)鏡下均不能取出，改用合適透明帽輔助后取出成功率達(dá)100%，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者主要有如下幾點(diǎn)操作體會(huì)：(1)根據(jù)異物大小、形狀選用合適的透明帽輔助取復(fù)雜異物有顯著優(yōu)勢，可以保持內(nèi)鏡視野清晰，食管腔明顯擴(kuò)大，透明帽的局部固定作用使蠕動(dòng)減少，異物因此不繼續(xù)增加對(duì)食管或賁門部損傷，同時(shí)異物因此松動(dòng)甚至自動(dòng)脫落，使得抓取更為容易；對(duì)于尖端已戳入黏膜甚至已穿孔的異物，在透明帽的保護(hù)下，操作者可做牽拉或前推使得異物順利退出，減少因操作而造成的食管二次損傷。(2)優(yōu)先選擇較大口徑及斜開口的透明帽，較平開口透明帽可更容易將復(fù)雜異物尖端或鋒利邊緣的部分甚至全部拖入透明帽內(nèi)，從而保護(hù)食管或賁門黏膜，這可能由于透明帽斜開口時(shí)使得開口截面呈橢圓形，這樣橢圓形長徑就長于同直徑平開口圓形直徑。同時(shí)較大口徑透明帽使食管腔或賁門更加擴(kuò)大，異物更易順利通過狹窄段，這樣可明顯縮短異物取出操作時(shí)間。(3)較大口徑透明帽明顯增加了內(nèi)鏡前端的直徑，使得進(jìn)鏡通過喉咽部的難度增加，若操作不當(dāng)，易引起喉咽部損傷?？偠灾?，在直視下透明帽略偏于喉咽部一側(cè)壁尋腔進(jìn)鏡會(huì)更容易插鏡，且不易損傷喉咽部黏膜。

綜上所述，大口徑及斜形開口透明帽輔助內(nèi)鏡治療上消化道復(fù)雜異物較普通內(nèi)鏡可顯著提高異物取出成功率，同時(shí)可保護(hù)上消化道不受異物二次損傷，是一種安全、有效、簡便的上消化道復(fù)雜異物取出方法，具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]晏潔影，雷平光，李秋蘭，等．復(fù)雜上消化道異物的內(nèi)鏡處理〔J〕．胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010，19(7)：661-663．

[2]程鳳岐，汪鴻志.經(jīng)內(nèi)鏡取上消化道異物172例報(bào)告〔J〕.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1995,15(1):18.

[3]劉華，孫學(xué)國，劉希雙，等．無痛胃鏡取出上消化道異物〔J〕．中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(9)：490-491．

(編輯楊子)

收稿日期2015-06-29

中圖分類號(hào)：R608

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)23-3211-02