李攻克 河北省青龍縣醫(yī)院 066599

結(jié)腸癌性梗阻是老年腸梗阻的常見原因，也是外科常見急腹癥之一，我院2008年3月－2014年9月共收治60歲以上結(jié)腸癌致急性腸梗阻老年患者106例，均經(jīng)急診手術(shù)治療，治療效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組106例患者，男65例，女41例。年齡60～87歲，平均年齡70.2歲。腫瘤部位：升結(jié)腸22例，結(jié)腸肝曲6例，橫結(jié)腸3例，結(jié)腸脾區(qū)15例，降結(jié)腸29例，乙狀結(jié)腸31例。腺癌71例，黏液腺癌19例，未分化癌9例，印戒細(xì)胞癌7例。按Dukes分期：B期29例，C期69例，D期8例。臨床表現(xiàn)：間斷腹痛、腹脹、停止排氣、排便106例，有黏液血便79例，體重下降、消瘦47例。術(shù)前確診96例（占90.6%），經(jīng)B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)58例顯示腸道占位性病變，結(jié)腸鏡檢查確診83例，X線可見近端結(jié)腸擴(kuò)張或孤立腸袢以及腹腔廣泛積氣，體檢：全腹脹滿，有腹部不對稱，有痛性包塊，腹部有壓痛。急性發(fā)病就診時間為10～72h。合并糖尿病39例，慢支肺氣腫23例，冠心病14例。

1.2 治療方法 本組病例均經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，留置胃管持續(xù)有效胃腸減壓，糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，使用抗生素抗感染，控制血壓、血糖，積極治療并發(fā)疾病，除1例因腫瘤壞死穿孔腹腔污染嚴(yán)重行腫瘤切除近端造瘺，2例因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移無法清除行橫結(jié)腸造瘺，其余103例均術(shù)中予以生理鹽水、甲硝唑徹底結(jié)腸灌洗，術(shù)畢甲硝唑沖洗腹腔，一期切除吻合。

2 結(jié)果

本組無死亡病例，106例患者中103例一期切除吻合發(fā)生吻合口瘺2例，均經(jīng)充分引流、控制感染及營養(yǎng)支持治療1個月后治愈，肺部感染11例，切口感染14例。106例患者中位生存期為48.6個月，最短3個月，最長達(dá)64個月。

3 討論

近年來結(jié)腸癌的發(fā)病率明顯上升，而以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀就診的患者不斷增加，結(jié)腸癌致腸梗阻的發(fā)生率約為7%～29%［1］，老年結(jié)腸癌致急性腸梗阻多因左半結(jié)腸［2］，本組左半結(jié)腸癌占69.8%。結(jié)腸梗阻多為閉袢性梗阻，結(jié)腸內(nèi)糞便淤積，大量厭氧菌繁殖，梗阻近端腸腔極度擴(kuò)張，腸壁水腫，血運(yùn)差，而老年人常伴有心腦血管疾病、肺部疾患、糖尿病等，造成臨床處理困難。

右半結(jié)腸癌致腸梗阻行一期切除吻合已達(dá)成共識，本組28例右半結(jié)腸癌、3例橫結(jié)腸癌均行一期切除吻合，無吻合口瘺發(fā)生；左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻多數(shù)學(xué)者主張分期手術(shù)［3］即先行腫瘤切除并近端腸造口二期手術(shù)吻合，主要原因是左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻行一期切除吻合易發(fā)生吻合瘺發(fā)生率5%～30%，分期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)可以避免吻合口瘺的發(fā)生，但患者需經(jīng)歷二次手術(shù)，增加了身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時增加腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)會，部分患者甚至失去根治的機(jī)會，因此左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻手術(shù)方式越來越傾向于一期切除吻合術(shù)［4］，本組對106例結(jié)腸癌致急性腸梗阻中有75例左半結(jié)腸癌，其中72例患者通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，徹底的近端結(jié)腸灌洗、以吻合器行一期端側(cè)吻合，2例發(fā)生吻合口瘺，切口感染14例，效果滿意。

筆者體會，結(jié)腸癌致急性腸梗阻一期切除吻合的要點(diǎn)是：（1）術(shù)前準(zhǔn)備要充分，術(shù)前應(yīng)用高效的抗生素控制感染，糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂，積極治療并存疾病，改善重要臟器功能是必不可少的。（2）術(shù)中梗阻結(jié)腸減壓和灌洗要徹底是保證一期吻合成功的關(guān)鍵，灌洗能夠使腸腔內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量及毒素大量降低，提高吻合成功的概率，減少吻合口瘺的發(fā)生，有益于術(shù)后全身情況的盡快恢復(fù)。（3）正確處理吻合口：吻合時保證吻合口無張力，兩端無水腫、血運(yùn)良好，筆者采用吻合器行端側(cè)吻合，遵循“上要空、口要松、下要通”的原則［5］，吻合口無張力，血運(yùn)良好，同時縮短手術(shù)時間。（4）吻合口附近及盆腔放置引流管，保證通暢。（5）防治下肢深靜脈血栓形成。老年患者術(shù)后臥床過久，下肢血流緩慢，血液凝固性增加，血管反復(fù)穿刺及藥物刺激使血管內(nèi)膜損傷，可形成血栓性靜脈炎［6］，尤其具有高危因素如惡性腫瘤、肥胖、糖尿病、肺心病等患者甚至形成深靜脈血栓及肺栓塞。術(shù)后早期進(jìn)行翻身、小腿加壓按摩及下肢屈伸運(yùn)動、鼓勵下床活動加速靜脈回流，防止血栓形成。（6）精細(xì)的術(shù)后管理：術(shù)后保證吻合口和腸道通暢，早期擴(kuò)肛，合理使用抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正營養(yǎng)不良，從而減少吻合口瘺及切口感染的發(fā)生。

綜上所述，結(jié)腸癌致急性腸梗阻手術(shù)原則為切除腫瘤、解除梗阻，只要術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中結(jié)腸減壓灌洗徹底、術(shù)后精細(xì)管理及全身營養(yǎng)支持，有效防治并發(fā)癥的發(fā)生，一期切除吻合是安全可行的。

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