龔少峰

（湖北省隨州市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，湖北隨州441300）

三踝骨折并發(fā)脫位的手術(shù)治療

龔少峰

（湖北省隨州市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，湖北隨州441300）

目的：探討三踝骨折并發(fā)脫位的手術(shù)治療方法及注意事項(xiàng)。方法：對(duì)21例三踝骨折并發(fā)脫位患者的手術(shù)療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：采用olerud和molander療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，優(yōu)13例，良4例，可3例，差1例，優(yōu)良率達(dá)81.0%。結(jié)論：三踝骨折并發(fā)脫位是復(fù)合型踝關(guān)節(jié)損傷，早期手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，早期功能鍛煉，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

三踝骨折；脫位；手術(shù)治療

三踝部骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨，單發(fā)的骨折治療較容易，而三踝骨折多合并下脛腓聯(lián)合分離，脛距關(guān)節(jié)脫位，治療較棘手，踝關(guān)節(jié)骨折脫位確診后，若情況允許，都應(yīng)及早治療，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)于移位嚴(yán)重，既使暫時(shí)不能手術(shù)治療，也要初步閉合復(fù)位，盡可緩解嚴(yán)重移位對(duì)血管神經(jīng)及皮膚軟組織的壓迫，造成腫脹及皮膚水泡及軟組織壞死感染而而不能進(jìn)一步手術(shù)治療，貽誤時(shí)機(jī)將終身致殘，手術(shù)治療若條件許可應(yīng)在傷后6～8h急診手術(shù)為理想時(shí)機(jī)［1］，我院從2012年7月～2014年8月共收治21例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組21例，男16例，女5例，年齡16～62歲，外傷原因：交通事故10例，砸傷7例，墜落傷4例，傷后入院時(shí)間1h～8d，平均2.5d。損傷單側(cè)20例，雙側(cè)1例，閉合傷19例，開放傷2例，根據(jù)Lauge Hansen分型法，旋后外旋型10例，旋后內(nèi)收型5例，旋前外展型3例，旋前外旋型3例。

1.2 方法：手術(shù)在腰麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，手術(shù)切口取內(nèi)側(cè)切口固定內(nèi)踝，外側(cè)偏后切口治療腓骨、外踝骨折及后踝骨折，或取內(nèi)、外側(cè)切口分別處理內(nèi)外踝骨折，根據(jù)后踝骨折位置偏內(nèi)或偏外另加一跟腱內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口處理后踝骨折，先在腓骨遠(yuǎn)端以骨折部為中心作切口，若骨折靠近踝穴平面選用解剖型鋼極，骨折部分靠上則選用1／3管形鋼板或重建鋼板，若有下脛腓聯(lián)合分離則平脛腓聯(lián)合上方2～3cm處用拉力蜾釘水平向前傾斜約30°貫穿脛腓骨固定下脛腓聯(lián)合，內(nèi)踝骨折復(fù)位后用2枚松質(zhì)骨螺釘或張力帶固定，然后調(diào)整體位至俯臥位，或側(cè)臥位，顯露后踝骨折，復(fù)位后踝骨折以松質(zhì)骨螺釘固，也可用可吸收螺釘固定以免再次手術(shù)取出。術(shù)中對(duì)損傷的下脛腓韌帶、骨間韌帶、三角韌帶及破裂的關(guān)節(jié)囊一并修復(fù)。術(shù)中C形臂X線機(jī)檢骨折對(duì)位對(duì)線良好，無脫位，固定牢固，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。術(shù)后患肢石膏托固定，2周后去除石膏作踝關(guān)節(jié)背伸跖屈主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后10周取出下脛腓關(guān)節(jié)固定螺釘，復(fù)查X線片骨折線模糊后漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組21例均獲隨訪，時(shí)間10個(gè)月～3年，平均2.3年，采用olerud和molander療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)13例，良4例，可3例，差1例，優(yōu)良率達(dá)81.0%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是由脛骨遠(yuǎn)端的骨面及其延長(zhǎng)的骨突——內(nèi)踝及腓骨遠(yuǎn)端的延長(zhǎng)部——外跛組成“踝突”及其中容納的距骨體滑車組成。其周圍有4組韌帶及3組肌腱，使其成為較穩(wěn)定的絞鏈關(guān)節(jié)，只有一個(gè)自由度，調(diào)節(jié)在矢狀面上小腿與足之間的運(yùn)動(dòng)，這種運(yùn)動(dòng)在任何地面行走都是必不可少的。（1）踝骨特點(diǎn)：外踝此內(nèi)踝大，而遠(yuǎn)端延伸更遠(yuǎn)，外踝關(guān)節(jié)面向外向后傾斜各20°，后踝較脛骨向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)。（2）有堅(jiān)強(qiáng)的側(cè)副韌帶起于內(nèi)、外踝呈扇形覆蓋距骨周圍止于跟舟骨。（3）踝關(guān)節(jié)仲屈活動(dòng)范圍取決于關(guān)節(jié)側(cè)方輪廓長(zhǎng)度，距骨滑車面等于是與園心呈70°夾角的一段弧度（為140～150°）。所以踝關(guān)節(jié)伸屈范圍是70°～80°，由于距骨滑車面的弧長(zhǎng)后側(cè)大于前側(cè)，所以跖屈大于背伸。（4）踝關(guān)節(jié)橫向穩(wěn)定，距骨滑車與踝穴緊密結(jié)合。內(nèi)外如鉗子的兩翼從兩側(cè)夾緊距骨，使兩踝間距離不變。強(qiáng)烈外翻外展時(shí)距骨側(cè)面撞擊外踝發(fā)生髁鉗斷裂，下脛腓聯(lián)合分離，踝穴加寬，踝關(guān)節(jié)分離，距骨移動(dòng)。（5）下脛腓聯(lián)合：脛骨下端外側(cè)緣的前后唇形成脛骨的腓骨切跡，與腓骨下端之間有纖維脂肪隔開，有脛腓前、后及骨間韌帶聯(lián)結(jié)，踝跖屈時(shí)松馳，背伸時(shí)拉緊。無論外翻、外展或內(nèi)收型骨折脫位都是在單踝或雙踝骨折后外力繼續(xù)作用后使后踝骨折，此時(shí)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定受到破壞，被迫脫位。

踝關(guān)節(jié)骨折脫位應(yīng)盡早治療，及時(shí)復(fù)位，若暫不能手術(shù)治療亦應(yīng)做初步閉合復(fù)位，以免嚴(yán)重移位骨片壓迫皮膚產(chǎn)生水泡甚至皮膚壞死，以及發(fā)生感染影響治療進(jìn)度。踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，發(fā)生三踝骨折及脫位后解剖關(guān)系紊亂，治療不當(dāng)易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［2］，手法復(fù)位失敗、不穩(wěn)定骨折脫位應(yīng)盡早切開復(fù)位，以免形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、影響功能恢復(fù)，復(fù)位后采用鋼板螺釘或克氏針固定，下脛腓完全分離用通過下脛腓聯(lián)合的拉力螺釘固定，并于8～10周去除，以免負(fù)重時(shí)導(dǎo)致螺釘斷裂。手術(shù)治療使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)解剖的完整性，使內(nèi)外踝解剖復(fù)位，分離的下脛腓韌帶重新聯(lián)合，經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)、外踝骨折多處有骨膜嵌入，亦有碎骨片嵌在滑車的兩側(cè)阻礙復(fù)位，這些也是手法復(fù)位失敗的原因，外翻型三踝骨折脫位的發(fā)生機(jī)制是跌倒時(shí)傷足在后，是尖及足內(nèi)緣觸地，身體向后傾倒臀部坐足根上，使足強(qiáng)行外翻內(nèi)踝撕裂，滑車撞擊外踝，有腓骨下1／3（外踝上方）形成斜折，扭轉(zhuǎn)的距骨滑車把后踝擠下，造成三踝骨折距骨脫位或脛腓下聯(lián)合分離。解決此類損傷關(guān)鍵是恢復(fù)下脛腓聯(lián)合及外踝的穩(wěn)定性，將外踝骨折準(zhǔn)確復(fù)位和固定是極為重要的，這樣再處理內(nèi)踝、后踝也較容易。通過上述方法處理使三踝骨折脫位治療的優(yōu)良率達(dá)到81.0%，其中傷員的病廢程度明顯減輕，治療三踝骨折向關(guān)鍵是正確恢復(fù)踝穴的完整性并保證關(guān)節(jié)面平整光滑［3］，我們的經(jīng)驗(yàn)是：解剖復(fù)位，牢固的內(nèi)固定，恢復(fù)下脛腓骨聯(lián)合的穩(wěn)定，早期功能練習(xí)是治療此傷的關(guān)鍵。對(duì)開放性骨折脫位的處理，此類傷員多因車輪碾壓或砸傷所致，傷肢皮膚撕脫損傷，多合并足部骨折，治療較復(fù)雜。我們?cè)趶氐浊鍎?chuàng)的基礎(chǔ)上，先將骨折脫位復(fù)位，有限內(nèi)固定加跨關(guān)節(jié)外固定架固定，皮膚及軟組織.挫傷缺損必要時(shí)人工皮覆蓋，內(nèi)側(cè)或外側(cè)傷口深達(dá)關(guān)節(jié)并有污染的在對(duì)側(cè)作切口作貫通沖洗引流，后期植皮消滅創(chuàng)面，此類傷員恢復(fù)較差，遺有疼痛及跛行，本組兩例開放傷經(jīng)治療未出現(xiàn)感染，傷口愈合可，初期關(guān)節(jié)僵硬及行走疼癰，經(jīng)過理療及康復(fù)鍛煉而改善。

［1］榮國威.骨科內(nèi)固定學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：1256.

［2］張銀光，吳英華，金碩，等.踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療體會(huì)［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（11）：782.

［3］莫樹成，羅建偉，楊川.踝關(guān)節(jié)骨折脫位的手術(shù)治療［J］.臨床骨科雜志，2011，14（4）：479.

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1002－2376（2015）11－0148－02

2015－09－18