白燕芳，張?zhí)m梅，劉小玲，陸燕弟，楊瑞娜（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院　手術室，廣東佛山528000）

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鼻咽癌放療后顳骨骨壞死行顳骨次全切除同期人工耳蝸植入的手術配合

白燕芳，張?zhí)m梅，劉小玲，陸燕弟，楊瑞娜
（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院手術室，廣東佛山528000）

〔摘要〕目的：探討鼻咽癌放療后顳骨骨壞死行顳骨次全切除同期人工耳蝸植入的手術配合。方法：闡述手術護士手術前做好患者和家屬的思想溝通工作、手術間以及各種儀器的準備、配合好麻醉師做好困難插管；術中注意保暖和做好皮膚的保護，關鍵是預防感染和保護面神經(jīng)，而且術者操作須輕柔。結果：5例手術均順利進行，術后患者獲得較好的語言聽辨，能夠進行正常的語言交流及電話交流，傷口無感染、無排斥反應等并發(fā)癥。結論：通過手術室護理工作的默契配合，使鼻咽癌放療后顳骨骨壞死行顳骨次全切除同期人工耳蝸植入的手術順利進行。

〔關鍵詞〕鼻咽癌；骨壞死；顳骨次全切除；人工耳蝸植入；手術配合

鼻咽癌為高發(fā)病，需要放療，但放療后顳骨骨壞死，聽力損失常見，目前沒有好的辦法，而鼻咽癌放療后顳骨骨壞死行顳骨次全切除同期人工耳蝸植入的手術極為少見，但這一手術的開展可以同時解決患者的耳部感染及聽力下降兩個問題。我院自2013年6月～2015年1月為5位鼻咽癌放療后顳骨骨壞死的老年病人行顳骨次全切除同期人工耳蝸植入術，術程順利，手術效果良好，現(xiàn)就手術護理配合介紹如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

5例患者中，男2例，女3例；年齡54～68歲，平均60歲；因鼻咽癌放療后出現(xiàn)雙耳流膿，間斷性，膿液為淡黃色，伴耳痛、雙耳聽力明顯下降，有持續(xù)性嗡嗡樣耳鳴，門診行純音測聽提示雙耳全聾。

1.2方法

術前安排麻醉師訪視，做好困難插管準備。待氣管插管全麻成功后，常規(guī)術野消毒，鋪無菌巾，先行顳骨次全切除，必須徹底切除壞死骨質(zhì)，封閉外耳道乳突腔，再行人工耳蝸植入，術后監(jiān)測提示電極阻抗正常，神經(jīng)反應遙測反應良好，手術過程順利，術中出血約50～80mL，術畢車床護送返病房。

2　結果

5例患者術后耳蝸位X線片示耳蝸內(nèi)電極植入良好，術后傷口愈合良好，9～11d后病人出院。術后1個月開機，開機后l周患者獲得較好的語言聽辨，能夠進行正常的語言交流及電話交流。人工耳蝸植入術后4個月，傷口無感染、無排斥反應等并發(fā)癥。

3　護理配合要點

3.1術前訪視

術前1天巡回護士到病房了解病情，了解各項檢查結果，詢問術前準備情況，同時做好心理護理。由于患者是語后聾病人，交流障礙，可利用書寫等方式與患者交流，和家屬溝通，通過術前交流指導向他們提供有關手術，麻醉及護理方面的信息，最大限度降低患者及其家屬的焦慮程度，同時建立起一種相互信賴的關系，使患者能以良好的心態(tài)接受并配合手術及護理，以及對手術有合理的預期。

3.2手術間準備

人工耳蝸是植入手術，且內(nèi)耳感染、迷路炎等并發(fā)癥可直接導致人工耳蝸植入失敗，因此對手術間的無菌要求很高，手術應放在百級層流手術間。且該手術時使用儀器較多，應盡量選擇相對大的手術間，各種儀器合理放置。術前1h打開層流[1]。

3.3積極配合麻醉，做好困難插管準備

患者放療后張口度約2cm，牙齒大部分破壞，術前備好可視喉鏡和支氣管纖維鏡，必要時準備氣管切開包，以確保氣管插管順利完成，插管時還要用紗塊保護好殘余牙齒。

3.4皮膚護理

患者是NPC放療后的老年病人，身體極度消瘦，手術開始前，在患者臀部墊啫哩墊，將床單鋪平整，術中在手術允許的情況下每30min搖床一次，以防褥瘡生成；術中只用雙極，盡量避免使用單極電刀，以防撕負極鉛板時損傷患者皮膚。

3.5預防感染

感染是該手術最危險的并發(fā)癥，先行顳骨次全切除術為創(chuàng)造相對無菌的術腔環(huán)境提供了可能，顳骨次全切除術要求完全去除乳突內(nèi)的不可逆病變、顳骨內(nèi)除了遠端少量氣房以外的所有氣房，封閉咽鼓管以及關閉外耳道。手術要點在于徹底清除所有病變組織[2]。術中嚴格執(zhí)行無菌操作，預防術后感染至關重要。器械護士要保證手術臺及手術野的清潔、無菌；人工耳蝸應在植入孔造好后打開，打開時應小心謹慎，避免污染和損壞；沖洗術腔時用50mL注射器抽生理鹽水反復多次沖洗，保證術腔無菌及清除骨屑。在顳骨次全切除后和置入人工耳蝸之前手術人員要更換手套，器械護士清理手術野周圍及器械上的骨屑，并在切口四周重新鋪上小洞巾。嚴控非手術人員進入手術間，以避免不必要的人群流動。

3.6防止損傷面神經(jīng)

巡回護士將顯微鏡、電鉆、電刀、面神經(jīng)監(jiān)護儀等合理放置，連接好后調(diào)節(jié)到合適功率，術中鉆頭使用原則是先粗后細，先切削鉆后金剛鉆。要確保電鉆使用過程中生理鹽水持續(xù)沖洗鉆頭，防止鉆頭過熱損傷面神經(jīng)。

3.7注意術中保暖

術前在大床單下墊變溫水毯，溫度調(diào)在38℃左右并開機；消毒皮膚前將室溫調(diào)在23～25℃之間；術中因為用大量的生理鹽水沖洗，術野周圍的無菌巾濕掉要及時更換；整個手術過程病人都覆蓋棉被。

3.8手術人員動作輕柔

由于手術解剖精細，在術中，尤其是使用顯微鏡后，應隨時提醒手術間內(nèi)人員，不要碰撞手術床、顯微鏡、手術者，以免造成不必要的損傷；人工耳蝸是電子裝置，價格昂貴，術中需植入時才打開，拿取應格外小心，防止污染及損傷電極而給患者造成不必要的傷害和經(jīng)濟損失。

4　體會

鼻咽癌放療后的病人，由于放射損傷，造成顳骨骨壞死，耳蝸毛細胞功能進行性減退，表現(xiàn)為聽力的進行性下降，較正常成年人更早的出現(xiàn)聽覺障礙，為影響患者生存質(zhì)量的重要因素，但此類患者耳蝸神經(jīng)、螺旋神經(jīng)及聽覺皮層的功能相對正常，為人工耳蝸植入治療重度感音神經(jīng)性耳聾提供了可能。而且從術后效果來看，由于鼻咽癌放療后的病人是語后聾病人，在聽覺植入手術后，聽覺-言語交流能力上得到迅速恢復，降低了心理情感疾病的發(fā)生，最終提高了生活質(zhì)量。

以上病例均是鼻咽癌放療后的病人，身體極度消瘦，而且要同時承受顳骨次全切除術和人工耳蝸植入術，可見手術的難度之高，風險之大，手術時間長，失敗的可能性也較大，所以必須做好充分的術前準備，并把難度和風險告知病人及家屬，以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生；術中密切配合好麻醉師和醫(yī)生，注意觀察生命體征、出血和保暖、保護皮膚，尤其是要有嚴格的無菌操作，以預防感染，為確保手術的順利進行和成功提供最大可能。

［參考文獻］

［1］ 潘滔 ，馬芙蓉， 段靜明， 等.慢性化膿性中耳炎顳骨次全切除后人工耳蝸植入一例[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，45 （12）：1043.

［2］ 朱宣嬌. 210例人工耳蝸植入術的配合及護理[J].臨床研究，2012，11（8）：245-246.

收稿日期：2015-04-26

〔中圖分類號〕R739.63

〔文獻標識碼〕B

〔文章編號〕1002-2376（2015）09-0135-02