王順貴

（湖北省鐘祥市磷礦鎮(zhèn)衛(wèi)生院，湖北荊門(mén)431915）

外傷性遲發(fā)性脾破裂的臨床診治

王順貴

（湖北省鐘祥市磷礦鎮(zhèn)衛(wèi)生院，湖北荊門(mén)431915）

目的：探討外傷性遲發(fā)性脾破裂的臨床診斷以及治療措施。方法：選取2013年6月到2015年6月外傷性遲發(fā)性脾破裂的患者36例，對(duì)其相關(guān)臨床資料給予回顧性分析。結(jié)果：36例外傷性遲發(fā)性脾破裂患者，在首次臨床診斷的時(shí)候腹部臨床癥狀不明顯以及生化檢查沒(méi)有陽(yáng)性影像的相關(guān)臨床表現(xiàn)，48～72 h以后36例患者發(fā)生不同程度的低血容量休克的臨床體征，通過(guò)CT或者超聲復(fù)查確定診斷為脾破裂，通過(guò)采取及時(shí)、有效的搶救以后，全部救治成功，無(wú)1例患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論：通過(guò)對(duì)胸部和腹部外傷患者應(yīng)該增強(qiáng)跟蹤隨訪(fǎng)以及留察力度，尤其是左側(cè)胸部多發(fā)性骨折患者要格外小心，建議觀察時(shí)間要在7 d以上。如果發(fā)生異常情況，要立即采取復(fù)查以免錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)。

外傷性；遲發(fā)性；脾破裂；診治

外傷性遲發(fā)性脾破裂多在外傷后立即發(fā)生，稱(chēng)為急性脾破裂；如在受傷后先有被膜下或脾內(nèi)出血，數(shù)天﹑數(shù)周甚至更長(zhǎng)時(shí)間后發(fā)生穿破，稱(chēng)為外傷性遲發(fā)性脾破裂。遲發(fā)性脾破裂主要是由于身體的運(yùn)動(dòng)改變腹腔壓力，致使脾血腫內(nèi)壓增高，沖破脾被膜或傷口外的血凝塊所致。這種出血者，多有明顯的誘因，如劇烈咳嗽﹑活動(dòng)﹑受較輕外傷等[1]。交通事故或高墜產(chǎn)生的沖擊和震蕩力量較大，可致脾多發(fā)性破裂。選取2013年6月到2015年6月在我院接收的患有外傷性遲發(fā)性脾破裂的患者36例，進(jìn)行臨床診治，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2013年6月到2015年6月在我院接收的患有外傷性遲發(fā)性脾破裂的患者36例，男22例，女14例。年齡15～58歲，平均（42.37±11.92 ）歲。對(duì)其相關(guān)臨床資料給予回顧性分析。

1.2 方法

本文36例患者全部通過(guò)初步的臨床復(fù)診，診斷為低血容量休克，同時(shí)立即建立一個(gè)靜脈通路，補(bǔ)充液體以及輸入血液，使患者血壓保持正常值范圍內(nèi)，進(jìn)而使其生命體征保持平穩(wěn)。之后采取CT或者超聲檢查，確診以后馬上采取相對(duì)應(yīng)的治療措施。

2 結(jié)果

36例外傷性遲發(fā)性脾破裂患者，在首次臨床診斷的時(shí)候腹部臨床癥狀不明顯以及生化檢查沒(méi)有陽(yáng)性影像的相關(guān)臨床表現(xiàn)，48～72 h以后36例患者發(fā)生不同程度的低血容量休克的臨床體征，通過(guò)CT或者超聲復(fù)查確定診斷為脾破裂，通過(guò)采取及時(shí)﹑有效的搶救以后，全部救治成功，無(wú)1例患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

外傷性脾破裂（traumatic spleen rupture）為常見(jiàn)的急腹癥，多見(jiàn)于青壯年男性。脾臟是腹腔臟器中最易受損傷的器官之一，其發(fā)生率在各種腹部外傷中可高達(dá)40%～50%。脾臟血流豐富，脾動(dòng)脈占腹腔干血流的80%，即使很小的傷口也能迅速造成大量失血。臨床癥狀的輕重取決于脾臟損傷程度﹑就診早晚﹑出血量多少及合并傷的類(lèi)型，主要有左上腹疼痛，有時(shí)可放射至左腰部或左肩，同時(shí)有失血性休克的癥狀，如煩躁﹑口渴﹑心慌﹑心悸﹑乏力等。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)患者彎腰曲背﹑神志淡漠﹑血壓下降﹑脈搏增快。如腹腔內(nèi)出血量較多，可表現(xiàn)為腹脹及全腹壓痛﹑反跳痛，并以左上腹為著，叩診時(shí)腹部有移動(dòng)性濁音，腸鳴音一般減弱，直腸指診時(shí)Douglas窩飽滿(mǎn)。外傷性遲發(fā)性脾破裂的診斷一般不難，根據(jù)病史﹑體征多可明確診斷[2]。

多數(shù)患者入院時(shí)即有不同程度失血性休克表現(xiàn)，血壓下降﹑脈搏細(xì)數(shù)﹑精神改變﹑貧血外貌。休克的嚴(yán)重程度與失血的速度和數(shù)量相關(guān)，若出血速度快﹑數(shù)量多，則休克出現(xiàn)早而癥狀嚴(yán)重。合并多臟器傷或全身多處傷較單純脾損傷發(fā)生休克率高。腹部閉合性損傷中脾損傷腹痛的部位隨合并傷的情況而定。單純性脾損傷腹痛僅局限于左上腹，較重者腹痛從左上腹開(kāi)始，隨后波及全腹，并向腰背部或左肩部放射[3]。多數(shù)患者伴惡心﹑嘔吐，偶有上腹飽脹感。開(kāi)放性脾損傷時(shí)，腹部及脾鄰近部位能發(fā)現(xiàn)傷口，左上腹常有明顯的壓痛﹑反跳痛及腹肌緊張，偶可觸及左上腹固定性包塊，叩診濁音，并有叩擊痛。部分患者左下胸部可有肋骨骨折。被膜下血腫，脾濁音界擴(kuò)大，可有移動(dòng)性濁音。暴發(fā)性脾損傷，由于短時(shí)間內(nèi)大量出血，故休克及移動(dòng)性濁音均較早出現(xiàn)[4]。脾破裂后由于腹膜包裹和周?chē)鞴偬钊纬善⒅苎[，脾周血腫破裂后造成延遲出血。另有報(bào)道，發(fā)現(xiàn)脾臟髓質(zhì)的裂傷由于脾臟實(shí)質(zhì)內(nèi)的小動(dòng)脈撕裂形成假性動(dòng)脈瘤，破裂動(dòng)脈不斷向假性動(dòng)脈瘤供血使瘤體增大而發(fā)生破裂出血。在外傷性遲發(fā)性脾破裂行脾切除后，為保存脾臟的免疫功能，可行脾移植，常用腹腔內(nèi)種植和軀體種植兩種方法，最佳部位是大網(wǎng)膜﹑脾床或腹膜褶。如患者病情嚴(yán)重，腹腔已嚴(yán)重污染﹑病理性脾破裂等則不宜行脾移植。

通過(guò)對(duì)脾臟解剖生理深入研究及大量的臨床資料證明，對(duì)于裂口小﹑損傷脾實(shí)質(zhì)較淺﹑滲血或出血不多者，可經(jīng)手術(shù)縫合獲得治愈。兒童的脾組織內(nèi)纖維結(jié)締組織成分相對(duì)較多，縫合修補(bǔ)更為安全，由于脾臟組織內(nèi)有大量的血竇和血管內(nèi)皮細(xì)胞，使殘留脾及脾碎片容易成活，利于作自體脾組織片移植，當(dāng)然，保脾手術(shù)的實(shí)施也應(yīng)慎重考慮：（1）年齡越小越優(yōu)先選擇保留性手術(shù)，因?yàn)樾呵衅⒑髮?duì)感染有較高的易感性，尤其是血液病患兒?jiǎn)魏艘煌淌杉?xì)胞系統(tǒng)不發(fā)達(dá)，切脾后的代償功能不完善[5]。（2）在確保生命安全的基礎(chǔ)上采用保留性脾手術(shù)。（3）必須根據(jù)疾病的性質(zhì)靈活掌握和選擇某一保脾手術(shù)。（4）保留性脾手術(shù)后要注意嚴(yán)密觀察和隨訪(fǎng)。本組資料顯示，通過(guò)對(duì)胸部和腹部外傷患者應(yīng)該增強(qiáng)跟蹤隨訪(fǎng)以及留察力度，尤其是左側(cè)胸部多發(fā)性骨折患者要格外小心，建議觀察時(shí)間要在7 d以上。如果發(fā)生異常情況，要立即采取復(fù)查以免錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)。

［1］ 金志文，焦舜杰. 外傷性遲發(fā)脾破裂的外科治療體會(huì)[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（1）：59-60.

［2］ 李建斌，于沈明，宋金生. 外傷性遲發(fā)性脾破裂27例臨床診治分析[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（1）：75-76.

［3］ 李扎母. 外傷性遲發(fā)性脾破裂50例臨床診治分析[J]. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（8）：64-65.

［4］ 姚明陽(yáng). 外傷致遲發(fā)性脾破裂的臨床法醫(yī)鑒定分析[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，30（26）：20+22.

［5］ 李業(yè)釗，蘇海慶，張霞，等. 超聲造影和增強(qiáng)CT在創(chuàng)傷性脾破裂診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（12）：1932-1935.

R657.62

B

1002-2376（2015）12-0155-02

2015-10-15