摘 要：農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)歷了傳統(tǒng)時期的輝煌、轉軌時期的低效與新世紀的快速發(fā)展。制度安排和其嵌入的制度環(huán)境是否耦合、制度的供給與需求是否均衡、是否存在路徑依賴等因素是導致農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的主要原因。為提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績效，建議適度借鑒國際成功經(jīng)驗的藍本，改善外部制度環(huán)境，強化政府的制度供給責任，將強制性制度變遷與誘致性制度變遷有機結合，走出路徑依賴，走向城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。

關鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療;制度變遷;制度環(huán)境;制度均衡

作者簡介：伍鳳蘭，女，經(jīng)濟學博士，深圳大學經(jīng)濟學院副教授，從事公共經(jīng)濟學、制度經(jīng)濟學研究。

基金項目：國家社科基金重點項目“經(jīng)濟特區(qū)與中國道路”，項目編號：10AJL001;國家社科基金青年項目“基于醫(yī)院行為分析的中國醫(yī)療管制困境與對策研究”，項目編號：13CGL138

中圖分類號：F306 文獻標識碼：A 文章編號：1000-7504（2015）01-0049-09

20世紀60—70年代，自下而上的誘致性制度變遷曾經(jīng)造就了我國農(nóng)村合作醫(yī)療的輝煌，農(nóng)村合作醫(yī)療受到第三世界國家的普遍關注，并被世界銀行和世界衛(wèi)生組織譽為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”，“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一典范”，截至2012年末，全國2566個縣（市、區(qū)）開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。

一、農(nóng)村合作醫(yī)療的制度變遷

本文將我國農(nóng)村合作醫(yī)療分為三個階段，第一階段是1980年之前的，稱為傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療;第二階段是1981年至2000年，稱為轉型時期的農(nóng)村合作醫(yī)療;第三階段是2001年之后，即新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

（一）傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的產(chǎn)生和發(fā)展

1. 1944—1958年：傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)軔與初創(chuàng)

合作醫(yī)療發(fā)軔于20世紀40年代，陜甘寧邊區(qū)出現(xiàn)了醫(yī)藥合作社。新中國成立初期，以戶籍制度為代表的城市壁壘將絕大多數(shù)農(nóng)民排除在國家社會福利體系之外，農(nóng)村醫(yī)療保障制度供給匱乏。在此期間，東北各省曾積極倡導運用合作制和群眾集資的方式舉辦基層衛(wèi)生組織。

隨著農(nóng)業(yè)合作化的發(fā)展，農(nóng)村地區(qū)正式出現(xiàn)了合作醫(yī)療保障制度。1955年初，山西省高平縣米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站建立了歷史上有名的“合醫(yī)、合防、不合藥”的集體醫(yī)療保健制度，農(nóng)民群眾自愿繳納保健費，生產(chǎn)合作社補足公益金，這標志著我國農(nóng)村正式出現(xiàn)具有保險性質(zhì)的合作醫(yī)療制度。同年11月，由衛(wèi)生部牽頭組成的聯(lián)合調(diào)查組在其報告中認為這一創(chuàng)舉“為農(nóng)村的預防保健工作建立了可靠的社會主義的組織基礎”[1]，值得在全國廣大農(nóng)村地區(qū)推廣。1956年6月，一屆全國人大二次會議通過了《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)——合作社示范章程》，首次在法律層面賦予了集體介入農(nóng)村社會成員醫(yī)療保障的職責，并促使農(nóng)民在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作化運動中創(chuàng)造和開展互助合作醫(yī)療，解決農(nóng)民“病有所醫(yī)”的問題。

2. 1959—1980年：傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展與輝煌

1958年8月，黨中央通過了《關于在農(nóng)村建立人民公社問題的決議》。隨后，在全國掀起了人民公社化運動，借助這場運動的外力牽引，我國農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度發(fā)展迅速加快。1959年11月，衛(wèi)生部在山西省稷山縣召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，肯定了人民公社社員集體保健醫(yī)療制度，提出了具體建議，并最早使用了“合作醫(yī)療”一詞。1960年2月2日，中共中央以中發(fā)（60）70號文件對《關于全國農(nóng)村工作山西稷山現(xiàn)場會議情況的報告》進行了轉發(fā)，并要求各地參照執(zhí)行。從此，合作醫(yī)療開始向全國推廣，1962年覆蓋率達到46%。[2]

合作醫(yī)療的真正普及是在“文化大革命”期間。1965年6月26日，毛澤東同志做出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的指示，同年9月，中共中央批轉衛(wèi)生部《關于把衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村的報告》，強調(diào)著力推進農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。1968年，毛澤東同志親筆批示了湖北省長陽縣樂園人民公社舉辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗，稱贊“合作醫(yī)療好”。在當時的政治氛圍下，最高領袖的倡導使農(nóng)村合作醫(yī)療和“赤腳醫(yī)生”在全國蓬勃發(fā)展起來，“支不支持合作醫(yī)療，關系到是不是團結貧下中農(nóng)，是不是支持社會主義新生事物，是不是執(zhí)行毛澤東無產(chǎn)階級衛(wèi)生路線的大問題”[3]（P344）。各級人民政府為了貫徹領袖的最高指示，將推行合作醫(yī)療列入重要日程，采取群眾動員的方式加以推廣，迅速強化了農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，1975年，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率達到全國行政村的84.6%。[4]（P155）1978年，合作醫(yī)療被寫進了憲法。1979年12月23日，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部等五部委頒布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，對合作醫(yī)療制度進行了規(guī)范，當時農(nóng)村合作醫(yī)療被定義為“人民公社依靠集體力量，在自愿互助基礎上建立起來的一種社會主義性質(zhì)的醫(yī)療制度，是社員群眾的集體福利事業(yè)”。

傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有典型的“集體性”和“福利性”，以及農(nóng)村基層社區(qū)意義上的“政府性”、“社會性”，可以說，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度是比較適宜于農(nóng)村的集體公有產(chǎn)權和高度集權計劃經(jīng)濟體制的內(nèi)在要求，總體效果也比較好。據(jù)世界銀行1996年的報道，當時我國的合作醫(yī)療費用大約只占全國衛(wèi)生總費用的20%，卻初步解決了占當時總人口80%的農(nóng)民的醫(yī)療保障問題。合作醫(yī)療制度與農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)以及數(shù)量巨大的“赤腳醫(yī)生”隊伍一起，成為當時解決我國廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥的三件“法寶”，有效地保障了農(nóng)村居民的基本醫(yī)療服務需求和健康狀況的提高。

（二）轉軌時期農(nóng)村合作醫(yī)療的衰退與重建

1. 1981—1989年：轉軌時期農(nóng)村合作醫(yī)療的衰退

黨的十一屆三中全會以后，中國開始了經(jīng)濟體制改革和對外開放的歷程，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的實行，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)出現(xiàn)了明顯的分散化和去集體化，農(nóng)村集體經(jīng)濟體制的急遽變化嚴重沖擊著以人民公社集體經(jīng)濟為依托的合作醫(yī)療制度。從整個社會制度變遷的角度來看，這一階段的多項改革都具有探索性與試錯性，政府對于合作醫(yī)療的政策由大力支持轉變成了放任自流，整個輿論導向存在失誤與偏差。農(nóng)村開始實行以家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制為主的經(jīng)濟體制改革，原來由集體經(jīng)濟支撐的合作醫(yī)療喪失了經(jīng)濟基礎，其籌資來源已“斷層”;國家財政體制的改革，并未真正做到“財權”與“事權”的統(tǒng)一與均衡，基層政府因為財政困難已無法為農(nóng)村醫(yī)療保障制度提供有效供給，使農(nóng)村醫(yī)療機構難以為繼;赤腳醫(yī)生不能再靠掙工分取得收入，大多轉變成了收取服務費和賺取藥費的鄉(xiāng)村醫(yī)生;農(nóng)村勞動力流動加劇，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療也無法有效滿足這部分流動性群體的醫(yī)療需求。再加上合作醫(yī)療在運行過程中也存在著管理不善、監(jiān)督不力等問題，導致合作醫(yī)療大面積解體，瀕臨崩潰。根據(jù)衛(wèi)生部的調(diào)查，全國實行合作醫(yī)療的行政村，由1980年的90%劇降到1985年的5%，到1989年，農(nóng)村實行合作醫(yī)療的行政村僅占全國行政村總數(shù)的4.8%，全國90%的農(nóng)民被淪為了自費醫(yī)療群體。[5]

2. 1990—2000年：轉軌時期農(nóng)村合作醫(yī)療的重建與恢復

進入20世紀90年代以后，黨和政府陸續(xù)出臺了一系列的政策和措施，進行了艱難的探索，試圖恢復和重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1991年1月，國務院明確提出要“穩(wěn)步推行合作醫(yī)療保健制度”，實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”，為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的發(fā)展指明了方向。1993年11月，黨的十四屆三中全會提出要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。同年，國務院政策研究室和衛(wèi)生部在全國進行了廣泛調(diào)查研究，提出《加快農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度的改革與建設》的研究報告。[6]1994年，國務院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國7省14個縣開展了“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點和跟蹤研究。1996年，《關于國民經(jīng)濟和社會發(fā)展“九五”計劃和2010年遠景目標綱要》中提出，“重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，發(fā)展合作醫(yī)療，完善縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療保健網(wǎng)”。1997年1月，中共中央、國務院頒發(fā)了《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》。同年5月，國務院又批轉了衛(wèi)生部等部門的《關于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的若干意見》，肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度是適合我國國情的農(nóng)民醫(yī)療保障制度，對恢復和重建農(nóng)村合作醫(yī)療做出了具體部署，并要求“各地要把發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療當成農(nóng)村工作的一件大事來抓，力爭到2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。此時，重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度的努力達到了高潮，經(jīng)過各級政府一系列的改革嘗試，長期處于萎縮狀態(tài)的農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)了轉機。但是，1997年以后，減輕農(nóng)民負擔、提高農(nóng)民收入成了農(nóng)村的“中心工作”。農(nóng)業(yè)部等五部委頒布的《減輕農(nóng)民負擔條例》中，把合作醫(yī)療項目列為農(nóng)民負擔的收費項目，不允許征收，結果導致一些恢復合作醫(yī)療的試點地區(qū)又放棄了合作醫(yī)療制度，農(nóng)村合作醫(yī)療再次陷入了困境，最終沒能實現(xiàn)“2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的農(nóng)村合作醫(yī)療制度”的計劃，有學者認為此時“農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)名存實亡”[7]（P62）。

從總體上看，重建與恢復時期的這些政策在一定程度上促進了農(nóng)村合作醫(yī)療的恢復發(fā)展，但是成效并不顯著。據(jù)統(tǒng)計[8]，全國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋率，由1989年的4.8%上升到1997年的10%，但是地區(qū)之間極不平衡，主要集中在經(jīng)濟比較發(fā)達的東部沿海省份，覆蓋率達到20%，而中西部地區(qū)特別是貧困地區(qū)多數(shù)在3%以下。

從20世紀80年代開始到2000年長達20年的期間里，農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)歷了解體-反復-恢復和探索的曲折發(fā)展過程。農(nóng)村合作醫(yī)療衰退帶來最嚴重的后果便是絕大部分的農(nóng)民淪為了自費醫(yī)療群體，在醫(yī)療供給系統(tǒng)被推上市場化的同時，醫(yī)療費用飛速上漲，農(nóng)民的有效醫(yī)療需求不足，農(nóng)村醫(yī)療服務供給短缺、低效，農(nóng)民看病難、因病致貧、因病返貧等問題凸現(xiàn)。農(nóng)村合作醫(yī)療陷入困境，制度亟待創(chuàng)新與變遷。

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施

在我國改革開放和市場經(jīng)濟建設取得舉世矚目成績的同時，農(nóng)民健康問題日益顯示出其重要性與制約性。2001年5月，國務院轉發(fā)了體改辦、國家計委、財政部、農(nóng)業(yè)部、衛(wèi)生部《關于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導意見》，要求以縣（市）為單位實行大病醫(yī)療統(tǒng)籌。2002年秋，中共中央、國務院出臺《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，要求各級政府積極組織引導農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，醫(yī)療保障費用由國家、集體和個人三方面承擔，政府負有主導責任。

2003年1月，國務院辦公廳轉發(fā)了《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標、基本原則、籌資渠道、統(tǒng)籌層次等作出了明確的規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點與實施拉開了序幕。2005年10月，黨的十六屆五中全會明確地提出了基本建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體任務。2006年1月，衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合下發(fā)《關于加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的通知》，明確提出“2010年實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民的目標”。與此同時，中央和地方財政對參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補助標準由20元提高到40元。2007年，黨的“十七大”提出了“建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標。2009年1月，國務院常務會議通過《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺。

從2003年開始試點以來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推進速度很快，截止到2012年末，全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率達到98.1%，各級財政對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助標準也從2003年每人每年的20元提高到了2013年的240元。

二、農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的原因

（一）制度安排與制度環(huán)境是否耦合

制度安排嵌入在制度環(huán)境的框架里運行，制度環(huán)境決定著制度安排的性質(zhì)、范圍與進程等。一種制度安排，如果在制度設計上不合理，不為制度環(huán)境所許可，那么就會付出很高的交易成本，其激勵和約束機制失靈，制度的生存就成問題。因此，制度安排必須與現(xiàn)存的制度環(huán)境耦合。

1. 傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度與其特定的制度環(huán)境

傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療是在特定歷史時期下形成的特殊制度安排。從某種意義上說，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的成功，在很大程度上是因為有一個與之合適的制度環(huán)境，是其所嵌入其中的高度集權的、革命性的、全能主義的政治經(jīng)濟體制，使得逆向選擇、道德風險和控制醫(yī)療服務成本等難題得以消解，從而使“國家農(nóng)村醫(yī)療制度社區(qū)辦”的形式得以成功，并使當時中國成為世界發(fā)展中國家解決農(nóng)村醫(yī)療保障較好的國家之一。

第一，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療有著良好的政治氛圍，各級政府把推行合作醫(yī)療列入政府重要日程，基層政府——社隊直接承擔了合作醫(yī)療制度的管理和監(jiān)督職能，采取群眾運動的辦法加以推廣，制度間、部門間的摩擦小，農(nóng)民參與的熱情高，這種政治上的高度重視和強大的政治動員力使農(nóng)村合作醫(yī)療獲得了無與倫比的外部支持。第二，農(nóng)村集體經(jīng)濟組織是農(nóng)村合作醫(yī)療產(chǎn)生并生存的經(jīng)濟基礎，這種集生產(chǎn)、分配甚至政治一體的人民公社還提供了穩(wěn)定可靠的組織資源，集體組織在進行剩余分配之前就從賬戶中直接扣除農(nóng)村合作醫(yī)療的相關費用，這種帶有強制色彩的資金籌集方式能夠有效籌集農(nóng)民個人應繳納的合作醫(yī)療基金，避開了挨門挨戶收費的難題，從而有效解決了逆向選擇問題。第三，在計劃經(jīng)濟體制下，政府控制了醫(yī)療服務和藥品資源配置的權力，并實施低價供給策略，這就為合作醫(yī)療提供了低成本的醫(yī)療服務供給體系;所有醫(yī)務人員收入由集體或國家規(guī)定，不存在提供過多服務的激勵機制，基本上消除了醫(yī)療服務提供者誘導消費的現(xiàn)象。第四，政府培養(yǎng)了大量的赤腳醫(yī)生，而且強調(diào)使用中醫(yī)草藥技術來降低醫(yī)療費用和成本，從而使農(nóng)村醫(yī)療服務的可及性和可得性問題得到了很好的解決。第五，人民公社制度、戶籍制度等都使農(nóng)村的醫(yī)療服務供給與需求很少受到城市的影響，地域的封閉性使合作醫(yī)療的運行具有較強的穩(wěn)定性。

2. 轉軌時期農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革滯后于制度環(huán)境的變遷

20世紀80—90年代，中國的制度環(huán)境發(fā)生了根本性的變化，即從傳統(tǒng)的高度集中的計劃經(jīng)濟體制向社會主義市場經(jīng)濟體制轉軌。農(nóng)村合作醫(yī)療原來所嵌入的政治動員式的集權體制、人民公社制度和計劃經(jīng)濟條件下的低廉醫(yī)療服務供給體系等制度環(huán)境，均發(fā)生了重大的變化，有些甚至消失殆盡。

第一，政府在相當長的一段時期沒有把農(nóng)村合作醫(yī)療列入議事日程，特別是有一段時間合作醫(yī)療曾被認為是“左”的產(chǎn)物，甚至被當作“文化大革命”的產(chǎn)物而被否定。當原先以政治動員為核心的全能主義式體制發(fā)生根本改變之后，過渡時期的合作醫(yī)療便很自然地從強制性集體福利回歸到了自愿性的社區(qū)醫(yī)療籌資，隨著國家外部支持力度的下降，合作醫(yī)療也自然隨之衰落。第二，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的逐步推廣，土地使用制度的改變使農(nóng)業(yè)經(jīng)營體制發(fā)生變化，原先能實施全能性社會經(jīng)濟控制的“政社合一”的人民公社逐步瓦解，不能再承擔諸多公共產(chǎn)品供給責任，合作醫(yī)療便逐漸喪失了可以實施其強制性的組織載體。第三，隨著農(nóng)村商品經(jīng)濟和市場經(jīng)濟的發(fā)展，以及國家財政體制的改革，醫(yī)療服務供給體系也走向市場化，加之缺乏政府投入，醫(yī)療資源的分配呈現(xiàn)倒三角形的非均衡狀態(tài)。醫(yī)療供給系統(tǒng)的主要收入來源不是政府財政投入和非政府機構的捐贈，而是依賴于其業(yè)務收入，即使是公共衛(wèi)生機構也不例外。2002年，全國醫(yī)院業(yè)務收入為6281億元，占全國醫(yī)院總收入的90%，其中農(nóng)村醫(yī)院業(yè)務收入為2916億元，高達全國農(nóng)村醫(yī)院總收入的92.7%。[9]

3. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有較為適宜的制度環(huán)境

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是在新的制度環(huán)境中試行的，與20世紀90年代相比，新制度的推行有著較為優(yōu)越的制度環(huán)境。第一，我國經(jīng)濟連年呈現(xiàn)高速增長的態(tài)勢，2003年，人均GDP首次突破1000美元，2012年，農(nóng)村居民人均收入達到了7917元，人民生活總體上達到了小康水平，這為新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供了良好的經(jīng)濟基礎。第二，均衡發(fā)展戰(zhàn)略已經(jīng)體現(xiàn)在發(fā)展的各個方面，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、“三農(nóng)”問題等日益得到重視，傾農(nóng)、惠農(nóng)措施不斷出臺。第三，政府是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資和管理主體，農(nóng)民對政府的信任度在增強。

在計劃經(jīng)濟體制時期，當時特定的社會政治經(jīng)濟制度環(huán)境是傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的合適土壤，合作醫(yī)療取得了很大的成功。當社會經(jīng)濟體制轉型時，農(nóng)村合作醫(yī)療所鑲嵌的制度環(huán)境發(fā)生了急劇的變遷，改革滯后的合作醫(yī)療制度與已變遷的外部制度環(huán)境難以融合，因而難以為繼。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項復雜的社會系統(tǒng)工程，優(yōu)化制度環(huán)境是新型農(nóng)村合作醫(yī)療提高績效和可持續(xù)發(fā)展的保障。

（二）制度是否均衡

制度均衡是指在給定的一般條件下，現(xiàn)存制度安排的任何改變都不能給經(jīng)濟中任何個人或任何團體帶來額外收入的一種狀態(tài)。制度非均衡就是人們對現(xiàn)存制度的一種不滿意或不滿足，意欲改變而又尚未改變的狀態(tài)。一種制度安排和制度結構從制度均衡到制度非均衡，進而發(fā)生變革，是多種因素共同作用的結果，制度創(chuàng)新與變遷實際上是對制度非均衡的一種反應。

1. 傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的蓬勃發(fā)展與制度均衡

1978年農(nóng)村經(jīng)濟體制改革以前，我國農(nóng)村社會保障整體上處于服從工業(yè)化積累資金需要的集權化保障階段，城鄉(xiāng)分割的二元社會經(jīng)濟福利政策使廣大農(nóng)村居民并不能享受類似于城鎮(zhèn)居民的國家福利，人民公社制度的集體經(jīng)濟也剝奪了傳統(tǒng)家庭的經(jīng)濟保障功能。因此，國家作為“制度提供者”，它可提供的制度選擇集合非常有限，為了維持農(nóng)村勞動力的再生產(chǎn)，同時也是作為社會控制的一種手段，國家將自愿性的社區(qū)醫(yī)療轉變成了強制性的集體福利，國家能提供的只有合作醫(yī)療這種集體福利制度。另一方面，外部環(huán)境很好地抑制了需求方逆向選擇問題和醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者的誘導需求等醫(yī)療保障領域的經(jīng)典難題，客觀地提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性和可得性，從而使“制度接受者”得到了實惠，收獲了“原有制度安排不可能得到的潛在收益”，處于較為滿意的狀態(tài);再者，在人民公社時期，平均主義分配體制下的廣大農(nóng)民及其家庭的經(jīng)濟收入微薄，對醫(yī)療保障的需求層次基本一致，被寄予厚望的農(nóng)村合作醫(yī)療制度得到了有效發(fā)揮。因此，合作醫(yī)療制度走向了供求均衡，從而獲得快速發(fā)展。[10]

然而，天平的另一端卻是如同計劃經(jīng)濟時代的其他部門一樣，農(nóng)村醫(yī)療保健服務部門也出現(xiàn)短缺;短缺的情況部分由強制性替代，即由赤腳醫(yī)生和中草藥替代專業(yè)醫(yī)生和西藥;在有些地方，這種家長制的保障和平等獲得醫(yī)療服務也被腐敗和特權扭曲;病人沒有選擇的自由，“該制度的思想和做法嚴重地同福利改革的個人自主權原則相沖突”[11]。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺陷的存在、不斷發(fā)生的制度障礙與制度摩擦，使得制度的主要接受者——農(nóng)民的不滿逐漸積累，制度成本隨之增加，降低著制度的凈收益。

2.轉軌時期農(nóng)村合作醫(yī)療制度供給的短缺

制度的供給取決于政治秩序提供新的制度安排的能力和意愿，一個社會的各既得利益集團的權力結構或力量的對比往往決定制度供給的內(nèi)容和速度。制度供給短缺是指制度供給不能滿足社會對新制度的需求，從而導致制度真空的存在或低效制度不能被替代。

在中國改革開放的頭20年，農(nóng)村合作醫(yī)療制度并沒有隨著社會經(jīng)濟制度的變遷而同步發(fā)生改變，它顯得與轉型社會的制度環(huán)境非常不相適應。一方面，就像商品供給中會出現(xiàn)商品供給短缺的低效率情形一樣，帶有壟斷性的政治制度市場同樣會導致制度供給的低效率。在“發(fā)展是硬道理”的思想指導下，各級政府把主要的精力和資源投入到經(jīng)濟建設上，在提供農(nóng)村合作醫(yī)療等公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品職責上推卸責任。在政府的預期效用函數(shù)中，合作醫(yī)療的支出成本較大而收益較小，導致政府在農(nóng)村合作醫(yī)療的資金投入、信息供給、衛(wèi)生資源的分配、醫(yī)藥市場的監(jiān)控等方面都處于缺位狀態(tài)，農(nóng)村合作醫(yī)療呈現(xiàn)出嚴重的制度供給不足狀態(tài)，強制性的制度變遷沒有發(fā)生。另一方面，由于合作醫(yī)療制度本身具有外部性和部分公共產(chǎn)品等屬性，當時農(nóng)民自治組織沒有得到較好發(fā)展，農(nóng)民作為“理性”的經(jīng)濟人很難有熱情通過討價還價的談判達成一致意見，農(nóng)村合作醫(yī)療對抗風險的潛在制度利潤得不到通過誘致性制度變遷獲取的機會，從而未能促進新制度的供給。農(nóng)民作為誘致性制度變遷的主體，其變遷意愿的缺乏加劇了制度供給的不均衡。因此，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在相當長時期走進了由“無政府”導致的低制度覆蓋率，甚至制度空白的狀態(tài)，維持著無效率的制度非均衡。

3. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療與強制性制度變遷

如果誘致性制度變遷成為制度安排的唯一源泉，那么整個社會的制度供給就可能少于社會最優(yōu)規(guī)模。政府也在試錯性質(zhì)的實踐過程中學習和成熟，經(jīng)過轉軌時期長久的制度無效和低效狀態(tài)，當逐漸拉大的二元差距、越來越突出的“三農(nóng)問題”等負面影響超出了政府的承受限度，當政府預期改革的政治、社會乃至經(jīng)濟等收益將大于所支付的成本，并能夠收獲在原體制內(nèi)收獲不到的好處之時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度便作為一種強制性的制度安排得以出現(xiàn)。通過這種強制性的制度變遷，制度出臺時間短，實施時的推動力度大，政府利用它的政治權威能夠順利地保證制度安排較好運行。[12]

由政府主導的這種自上而下的強制性制度變遷可以顯著地減少制度供給的障礙，降低制度供給的成本。政府作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療這一制度的供給主體，將統(tǒng)籌層次、管理體制、籌資機制、補償機制與標準、基金管理、監(jiān)督機制以及醫(yī)療服務管理機制等都進行了相應的規(guī)范，以期達到建設社會主義和諧社會等社會經(jīng)濟目標。

（三）是否存在路徑依賴

任何制度創(chuàng)新都離不開一定的歷史社會環(huán)境，路徑依賴意味著人們過去的選擇決定了他們現(xiàn)在可能的選擇，既可能進入良性循環(huán)，從而使制度不斷優(yōu)化;也可能順著原來的錯誤路徑往前走，甚至被“鎖定”在無效或低效的狀態(tài)，并陷入惡性循環(huán)狀態(tài)。同時，路徑依賴還常常將制度創(chuàng)新牽引到舊的軌道上，使新的制度安排摻雜著許多舊的因素，甚至有可能成為舊制度的變種。

第一，農(nóng)村合作醫(yī)療仍沿襲著傳統(tǒng)的在城鄉(xiāng)分割基礎上的“二元保障”路徑，城鄉(xiāng)雖然實施不同的醫(yī)療保障制度，面對的卻是統(tǒng)一的醫(yī)療市場，結果導致城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療衛(wèi)生服務方面的差距過于懸殊。在這種斷裂的社會與統(tǒng)一的醫(yī)療市場并存的格局中，任何想在農(nóng)村建立社會醫(yī)療保障的措施都有可能失效，這種城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度分割的發(fā)展戰(zhàn)略一直延續(xù)至今，農(nóng)村合作醫(yī)療制度創(chuàng)新要沖破原有制度框架將遭遇巨大障礙。第二，農(nóng)村合作醫(yī)療的興衰成敗依賴于政府支持力度的強弱，從其發(fā)展的軌跡來看，其覆蓋率的每次驟然上升，都是政府行政手段或經(jīng)濟手段干預的結果，農(nóng)民和政府之間并沒有建立起穩(wěn)定而持久的契約關系，這種自上而下的政府強制性制度變遷方式已形成了嚴格的路徑依賴。[13]第三，農(nóng)村合作醫(yī)療始終定位于“互助共濟”，強調(diào)“自愿參加”，在不同時期不同的制度與條例中的關于合作醫(yī)療的實行基礎和原則，都在“互助共濟”的框架之內(nèi)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度仍被界定為“由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，集體和政府多方籌資為主要內(nèi)容的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟制度”。這種互助共濟所帶來的松散格局，也成了歷次合作醫(yī)療遭遇波瀾起伏的約束之一。[14]

三、提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績效的建議

（一）制度的借鑒與移植

日本農(nóng)村醫(yī)療保險主要由強制性的國民健康保險和自愿參加的農(nóng)協(xié)醫(yī)療互助保險組成，加上針對70歲以上老年人的老年保健制度（不分農(nóng)村與城市），三者幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村人口。國民健康保險是政府強制推行的最基礎的社會保障政策，也是日本農(nóng)民醫(yī)療保障的底線政策，與城市的社會保障制度保持統(tǒng)一水準。對于農(nóng)民參加者而言，國民健康保險的資金來源主要是中央和地方各級政府的補助，同時個人也繳納部分保費。政府除了從公助的角度建立國民健康保險，還根據(jù)農(nóng)業(yè)的特殊性，引導農(nóng)民組成團體，互幫互助，共同面對醫(yī)療問題，日本農(nóng)協(xié)互助保險就應運而生。日本農(nóng)村醫(yī)療保險的績效主要體現(xiàn)在覆蓋面廣、保障全面、保險機構管理科學、反映了農(nóng)民的自我意愿等方面。

日本的經(jīng)驗證明，在一定的政策框架和社會條件下，農(nóng)村醫(yī)療保險制度是可以蓬勃發(fā)展的。我國目前面臨的農(nóng)村醫(yī)療保險問題與日本20世紀50年代的情況類似，即國家在工業(yè)化發(fā)展過程中必須面臨的醫(yī)療保障問題。因而，日本較為健全的農(nóng)村醫(yī)療保險制度對我國正在進行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有借鑒之處。

但是，“現(xiàn)在世界上沒有一個國家的醫(yī)療保險體制是完美和可以直接作為榜樣效仿的”[15]，“真正的議題是選擇一種最少效率損失并且最公平的組織形式”[16]（P335），“每一個國家都可以建立起符合自身實際的鄉(xiāng)村醫(yī)療保障制度”[17]。制度環(huán)境的不同，決定了即使是成功的國外經(jīng)驗，也不一定能成功移植到他鄉(xiāng)異土。因此，本國社會經(jīng)濟發(fā)展的實際情況是其建立醫(yī)療保險制度的理論前提，而不僅僅是照搬其他國家的經(jīng)驗，如果將發(fā)達國家昂貴的社會保險和收入保障制度視為世界上所有國家普遍使用的模式，那將是一個錯誤的前提。只有真正立足于本國國情，與本國的政治、歷史、文化、風俗習慣，以及國家經(jīng)濟發(fā)展水平和經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略相適應的模式和路徑才是正確的選擇。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設不僅僅是要借鑒他國成功的理論和實踐，更重要的則是進行制度創(chuàng)新，讓它適應于我國相對集權的政治架構，適應于我國還不太發(fā)達的二元經(jīng)濟結構，適應于我國帶有濃厚家長制國家福利色彩的傳統(tǒng)文化。

（二）優(yōu)化外部制度環(huán)境，加強配套制度的改革

一項制度安排只有嵌入在適宜的制度環(huán)境框架里才能順利運行。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項復雜的社會系統(tǒng)工程，配套制度的完善與配合是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的保障。首先，深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建立藥品供應與監(jiān)管的保障體系;完善縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療服務體系，實現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生資源的合理配置。其次，有步驟地實現(xiàn)農(nóng)業(yè)剩余勞動力的轉移，推進城鎮(zhèn)戶籍、就業(yè)、社會保障制度的配套改革，推動農(nóng)村社會保障事業(yè)的發(fā)展;深化農(nóng)村內(nèi)部改革，通過提高農(nóng)村集體經(jīng)濟的實力與農(nóng)民收入來增強農(nóng)民參與現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的物質(zhì)保障能力。最后，發(fā)揮社會救助的基礎性作用，構筑社會弱者的最后一道生存防線，形成對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要的基礎性補充作用。

（三）強化政府的制度供給責任，實現(xiàn)新的制度均衡

政府要提高對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性的認識，加強在制度供給方面的主導責任，如加強在醫(yī)療服務市場、醫(yī)療保險市場的信息供給責任，緩解信息不對稱，從而在一定程度上實現(xiàn)制度提供者、生產(chǎn)者和受益者等各方信息供給與獲得的平等。特別是要加強政府可持續(xù)的財政性投入，以防可能出現(xiàn)的籌資“斷層”狀態(tài)，將合作醫(yī)療由原來的社區(qū)醫(yī)療籌資與農(nóng)民醫(yī)療互助制度，轉變成真正意義上的新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，以此來增強對農(nóng)民的吸引力與認知度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資來源于中央政府的撥付、地方政府的補助以及農(nóng)民自己的繳費，三方基金中任何一方的短缺都會形成“短板效應”，直接影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順利實施。尤其是全國地方財政每年用于合作醫(yī)療的支出，對部分貧困地區(qū)的財政來說是一個挑戰(zhàn)。因此，要建立規(guī)范的籌資機制，使中央政府與地方財政的籌資成為常規(guī)性制度。此外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革與完善還必須充分重視農(nóng)民的主動性和實際需求，贏得農(nóng)民對制度的贊成與擁護，來避免政府動員效果的時效性，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐步走向均衡，實現(xiàn)良好績效。

（四）強制性制度變遷與誘致性制度變遷的有機結合

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組建與發(fā)展過程證明它是以政府為主導、自上而下進行的強制性制度變遷，但是在這種變遷方式中，合作醫(yī)療隨著政府政治意愿的起伏穩(wěn)定性不強。

強制性制度變遷可以減少制度創(chuàng)新的組織成本和實施成本，但也會遇到難以克服的效率問題。政府的制度供給可能和微觀經(jīng)濟主體的制度需求不完全一致，制度的潛在效能便無法完全發(fā)揮;政府主導的新制度安排和既定的制度環(huán)境、各種非正式制度之間可能存在著沖突，也會產(chǎn)生新的效率損失。如新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度遵從農(nóng)民自愿參加的原則，在信息不對稱條件下，逆向選擇問題不可避免存在，這種制度安排要可持續(xù)地保持高參保率，甚至是理想的全覆蓋率，政府則需付出不菲的成本。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的醫(yī)療補償模式是以小概率的大病統(tǒng)籌為主，健康群體的預期收益則會降低，這實際上就意味著放棄對大多數(shù)人的基本醫(yī)療保障責任。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對醫(yī)療機構主要實行按服務付費的支付方式，導致醫(yī)療供方誘導需求行為出現(xiàn)，政府很難控制醫(yī)療費用。因此，依靠政府權威設計的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，即使能在較短時間內(nèi)完成強制性制度變遷，也可能會留下“無窮后患”。

要想從根本上解決強制性制度變遷的不足，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)健康發(fā)展，必須實現(xiàn)強制性制度變遷與誘致性制度變遷的有機結合。當潛在收益大于潛在成本時，微觀經(jīng)濟主體就會產(chǎn)生制度需求與推動制度變遷的動力，誘致性制度變遷才可能發(fā)生。農(nóng)民作為微觀經(jīng)濟主體，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的需求會受其收入水平、疾病風險、對制度的信任度、收益水平與受益面、定點醫(yī)療機構服務水平與能力等影響，因此，需要采取一系列措施來提升農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的需求。如增強農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的信任感，使其變成普遍接受的“成功的意識形態(tài)”，就可以降低交易成本，減少執(zhí)行過程中的費用。多元化、科學合理、高效的籌資機制不僅會增加高收入群體對制度的需求，也會擴大低收入群體的需求。因地制宜、靈活多樣的補償機制可以增加農(nóng)民的受益程度，從而提高農(nóng)民對制度需求的積極性。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置與規(guī)范化管理則可以消減供給誘導需求和醫(yī)患合謀的道德風險。只有當農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度產(chǎn)生了足夠強大的需求，作為微觀經(jīng)濟主體的他們才會自發(fā)、自覺地根據(jù)自身的利益進行制度創(chuàng)新，從而使需求誘致性制度變遷發(fā)生。

（五）走出路徑依賴，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度

城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度是長期政策目標。目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、醫(yī)療救助制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度并存，分屬衛(wèi)生部、民政部和社會保障部三個不同的管理部門，這些制度本身和城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、不同人員之間又表現(xiàn)出明顯差異。因此，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設計與完善上必須考慮到如何實現(xiàn)與其他三種制度的銜接，預留出妥善的對接機制，形成開放式的醫(yī)療保障體系，最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度的目標。

農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項以社區(qū)為基礎的醫(yī)療融資方式，旨在滿足低收入群體抵御疾病風險的需求。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是在總結五十多年合作醫(yī)療實踐基礎上推出的綜合工程，其醫(yī)療融資制度的創(chuàng)新應走出原有無效或錯誤路徑的依賴。首先，以地域封閉性為特征的強社區(qū)穩(wěn)定性因大批農(nóng)民工的流動而備受沖擊，集權時代的政治氛圍也一去不復返，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應走出傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的路徑依賴，面對現(xiàn)實的制度環(huán)境，避免陷入制度的“鎖定”狀態(tài)，構建適應農(nóng)村社會發(fā)展需要的、與現(xiàn)實環(huán)境相耦合的醫(yī)療保障制度。其次，新型農(nóng)村合作醫(yī)療定位于自愿參加原則、大病統(tǒng)籌原則以及“以收定支”原則等，主要是通過風險分散機制來解決大病醫(yī)療費用的補償，與商業(yè)醫(yī)療保險有異曲同工之處。但是，商業(yè)醫(yī)療保險公司通過費率精算，對不同程度的風險收取高低不同的保險費，有效避免了逆向選擇和道德風險行為的發(fā)生;而新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行統(tǒng)一費率，低風險者的逆向選擇不僅使合作醫(yī)療中的大病風險難以有效分散，而且會降低基金規(guī)模與保障水平，將合作醫(yī)療的經(jīng)營風險轉嫁給投保農(nóng)民。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應走出商業(yè)醫(yī)療保險的路徑依賴，其制度的設計必須有別于商業(yè)醫(yī)療保險，政府不僅要投入穩(wěn)定的籌資基金，還要進行適度強制來抑制逆向選擇，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與未來的城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度能夠有效銜接。

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