吳茂林，李世杰 指導(dǎo)：段俊國(guó)

成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072

食管癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，其惡性程度較高，放、化療療效較差，易反復(fù)，生存質(zhì)量低，目前5年總體生存率約10%，尤其是晚期食管癌患者，惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，甚至導(dǎo)致食道梗阻，無(wú)法進(jìn)食，生活質(zhì)量差，即使進(jìn)行食道支架術(shù)支持治療，但惡性腫瘤常浸潤(rùn)蔓延導(dǎo)致食道堵塞，因此晚期食道癌患者生存質(zhì)量極低。對(duì)于中晚期食管癌，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以姑息治療和支持治療為主，整體療效悲觀，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在惡性腫瘤綜合治療中極為重要，能明顯提高早中期食道癌患者的術(shù)后或放化療后生存質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，即使在食道癌晚期患者中，對(duì)生存質(zhì)量，生存期及疾病進(jìn)展時(shí)間等均有較明顯療效［1］。為此，本研究采用半夏瀉心湯加味(由半夏瀉心湯合清胃散加減而成)治療晚期食道癌，取得較明顯療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧-前瞻性隊(duì)列研究的方法，以患者暴露于干預(yù)措施的不同，分為最佳支持治療加半升喜鴉湯的治療組及單純最佳支持治療的對(duì)照組。治療組35例中男21例，女14例；年齡50～76歲，平均61歲；病程最長(zhǎng)26個(gè)月，最短3個(gè)月，平均14個(gè)月；病理類(lèi)型：鱗癌30例，腺癌5例，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例，肺轉(zhuǎn)移15例，肝轉(zhuǎn)移7例，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例，均為晚期。對(duì)照組35例中男22例，女13例；年齡45～75歲，平均61歲；病程最長(zhǎng)27個(gè)月，最短4個(gè)月，平均13個(gè)月；病理類(lèi)型：鱗癌31例，腺癌4例，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例，肺轉(zhuǎn)移13例，肝轉(zhuǎn)移5例，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例，均為晚期。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］經(jīng)組織活檢及病理組織檢查證實(shí)為食管癌。癥見(jiàn)：吞咽梗塞，胸膈后脹痛，時(shí)有嘔吐痰涎，神疲乏力，形體消瘦，口干咽燥，大便干結(jié)，舌質(zhì)黯紅，或有瘀點(diǎn)，苔有黃膩，脈細(xì)滑；中醫(yī)辨證屬痰熱瘀阻，正虛邪盛之證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除完全阻塞，任何水飲無(wú)法進(jìn)入者。

1.4 治療方法 治療組采用半升喜鴉湯（由半夏瀉心湯合清胃散加減而成），藥物組成：清半夏、黃芩、黃連、干姜、生曬參、炙甘草、大棗、升麻、生地黃、牡丹皮、喜樹(shù)果、水蛭、威靈仙、山豆根，同時(shí)口服鴉膽子油乳劑(廣州白云山明興制藥有限公司生產(chǎn)國(guó)藥準(zhǔn)字Z44021325)20mL，3次/d。濕重者加滑石、通草、土茯苓；熱盛者加石膏、青蒿；陰虛口渴者重用生地黃，加知母、天花粉；瘀血重者加桃仁、紅花、蜈蚣。胸膈脹痛者加瓜蔞殼、薤白；嘔吐痰多者加萊菔子、白芥子；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者加牛蒡子、天龍；氣血虧虛者加黃芪，人參、干姜。注意依據(jù)病情寒熱虛實(shí)，調(diào)整方中芩連、姜參等的比例。1劑/d，水煎頻服，每日服150mL。2組均采用最佳支持治療，如氨基酸、脂肪乳，葡萄糖及制酸抗感染等治療。14天為1個(gè)療程，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效，自接受治療開(kāi)始計(jì)算生存期。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 晚期腫瘤主張帶瘤生存，以提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間為主，因此研究評(píng)價(jià)臨床癥狀改善情況、KPS評(píng)分和生存時(shí)間。

1.5.1 癥狀改善程度評(píng)價(jià) 顯效：可進(jìn)普食，胸膈后無(wú)疼痛，無(wú)嘔吐痰涎，體質(zhì)量增加5 kg；有效：進(jìn)半流食物，胸膈后脹痛消失，無(wú)嘔吐痰涎，體質(zhì)量增加2 kg；無(wú)效：湯水難以下咽，胸矚后脹痛，嘔吐痰涎。疾病控制=顯效+有效。

1.5.2 生存質(zhì)量 按體力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(KPS)評(píng)價(jià)：治療后增加10分者為提高，減少10分為降低，介于兩者之間者為穩(wěn)定。

1.5.3 腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)(1990年版)分級(jí)評(píng)價(jià) 生活質(zhì)量滿(mǎn)分為60分，生活質(zhì)量極差者為＜20分，差者為21～30分，一般為31～40分，較好者為41～50分，良好者為51～60分。

1.5.4 生存期 從接受治療開(kāi)始到死亡,以月為單位計(jì)算。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善 治療組在吞咽困難(χ2=16.97，P＜0.01)、胸背疼痛(χ2=5.88，P＜0.05)、嘔吐痰涎(χ2=4.96，P＜0.05)及納差(χ2=9.14，P＜0.01)等方面與對(duì)照組比較均有明顯差異，治療組癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 2組癥狀改善情況比較 例

2.2 KPS療效 治療組生存質(zhì)量提高率為82.86%，高于對(duì)照組的48.57%(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表2 2組KPS療效比較

2.3 腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分 治療組生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)由23.35分提高到45.75分，提高率為95.93%，明顯高于對(duì)照組的50.33%(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 生活質(zhì)量評(píng)分 分

2.4 生存期 治療組中位生存期為9.3月(3～26月)，對(duì)照組為 5.1月(1～7月)，見(jiàn)表 4。

表4 生存期評(píng)分

3 討論

臨床上食管癌患者多為中晚期，難以根治，對(duì)局部不能切除和不適于手術(shù)的食管癌，除了姑息化療外，部分患者及家屬選擇保守治療，按照NCCN指南建議給予最佳支持治療，目的為減輕患者吞咽困難，改善營(yíng)養(yǎng)和提高生活質(zhì)量。改善癥狀是目前晚期食管癌患者提高生活質(zhì)量的主要手段［2］，臨床上采用積極的中西醫(yī)結(jié)合治療，能明顯提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期［3］。傳統(tǒng)中醫(yī)證候分型：劉福民［4］將晚期食管癌分為4型論治，痰氣互結(jié)型、血瘀氣滯型、痰毒內(nèi)盛型、氣血兩虛型；黃大樅［5］將中晚期食管癌分為氣滯痰阻型，痰瘀膠結(jié)型，氣陰兩虧、痰瘀互結(jié)型，氣虛陽(yáng)微型4型。

食道癌患者多有辛辣燥熱飲食習(xí)慣，其病因多為陽(yáng)熱燥辣之邪，從而導(dǎo)致熱毒證，熱則臃腫，癌邪滋長(zhǎng)，形成癌腫，阻于食道。癌邪腫物既是病理產(chǎn)物，又是病理因素，如痰濁、瘀血，癌邪可阻滯氣血精津，形成痰瘀氣滯等復(fù)雜證候［6］。內(nèi)經(jīng)曰“地氣上為云，天氣下為雨”當(dāng)食道灼熱，癌腫阻塞，津液隨陽(yáng)氣無(wú)法下沉而上吐為痰涎，下焦逐步干涸見(jiàn)消瘦，便秘，甚至腸道萎縮，其中的關(guān)鍵是癌腫阻塞食道，這符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)食道癌的闡釋。筆者認(rèn)為只要未完全堵塞，當(dāng)以清熱解毒抗癌消癰為主，并視正氣盛衰，適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)瀉藥物的輕重，力主保持食道通常，否則完全阻塞則打破陰陽(yáng)循環(huán)，氣血大衰，陰陽(yáng)衰敗。

食管癌屬中醫(yī)學(xué)“胸痛”“噎膈”“反胃”“食管癉”等范疇。病位在食管與胃，與脾、肺、肝、膽相關(guān)，病機(jī)為癌毒瘀結(jié)、寒熱錯(cuò)雜。以半夏瀉心湯調(diào)節(jié)中上焦中樞，以清胃散清熱消癰，加鴉膽子、喜樹(shù)果抗癌消癰，并依據(jù)證候適當(dāng)調(diào)整，加減變化。食管癌病變部位主要在胸骨柄及劍下，傳統(tǒng)中醫(yī)謂之心下，臨床研究表明半夏瀉心湯對(duì)反流性食管炎有明顯治療作用且能降低復(fù)發(fā)率［7-8］。清胃散主要有抑菌、免疫、抗炎等作用。主治胃及上焦積熱。半夏性溫、味辛、苦，有祛痰、鎮(zhèn)痙、散結(jié)、軟堅(jiān)、消腫的功能，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)半夏具有抗炎、止嘔、鎮(zhèn)痛、抗?jié)?、抗癌的作用，?duì)于癌細(xì)胞有針對(duì)性的抑制作用，能明顯縮小腫瘤，人參中人參皂苷有40余種，其中人參皂苷Rh2抗癌活性最強(qiáng)，易透過(guò)血腦屏障，生物利用度高，與化療聯(lián)合應(yīng)用后呈協(xié)同作用，可以逆轉(zhuǎn)腫瘤耐藥性，發(fā)揮更為明顯的抗癌作用。蔡仙德等［9］發(fā)現(xiàn)黃芩甙體內(nèi)用藥對(duì)小鼠腹腔巨噬細(xì)胞具有雙向調(diào)節(jié)作用，提示黃芩苷對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫功能具有調(diào)節(jié)作用；黃連具有免疫調(diào)節(jié)作用；郁金揮發(fā)油具有殺菌、抗病毒、抗炎、活血化瘀、祛腐生肌、抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的作用［10］，熱火之毒屬心,按古法以味成方理論［11］“以苦泄之”，以黃連為“火之主”，張仲景瀉心湯中以黃連、黃芩瀉火毒。

鴉膽子油乳是從中藥鴉膽子提煉而成，性極苦寒，有毒，有驅(qū)毒、防腐、生肌的作用，可用于疔毒、贅疣等疾［12］。藥理研究發(fā)現(xiàn)鴉膽子有較好的抗癌作用，為細(xì)胞周期非特異性抗癌藥。鴉膽子注射液有抗癌和扶正的雙重作用，與放療同用有明顯減輕放療副作用的效果［13］。食道管壁作為空腔臟器，鴉膽子乳油可直接作用于食道表面，起中藥抗腫瘤作用［14］，口服制劑能明顯改善患者的吞咽困難癥狀。臨床直接采用鴉膽子口服乳劑,方便安全；水蛭藥性咸苦平，能破血通經(jīng)，逐瘀消癥。喜樹(shù)果具有抗癌，散結(jié)，破血化瘀功效，喜樹(shù)果中所含喜樹(shù)堿及其衍生物，具有較強(qiáng)的抗癌活性，內(nèi)含拓?fù)涿敢种苿?，具有明顯抗癌作用，用于多種腫瘤。

全方體現(xiàn)補(bǔ)瀉同參，寒溫并用的特點(diǎn)，熱毒重則加重芩、連、牡丹皮及升麻用量，夾寒痰則加重半夏、干姜、人參等，陰虛毒熱可加重生地黃、牡丹皮比重，氣血虧虛加重人參、當(dāng)歸、甘草用量，便秘加大黃等，依據(jù)病情調(diào)整用量，其中水蛭，喜樹(shù)果用量從5 g可加至20 g，同時(shí)注意觀察肝功和凝血情況。

在晚期食管癌治療中，中醫(yī)藥有種明顯的優(yōu)勢(shì)和療效，通過(guò)半夏瀉心湯調(diào)整中上焦寒熱錯(cuò)雜，清胃散清熱解毒，喜樹(shù)果，鴉膽子抗癌，綜合治療能提高惡性腫瘤患者晚期生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

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