王海玲，寇新華

1甘肅省武威市涼州醫(yī)院，甘肅 武威 733000；

2甘肅武威職業(yè)學(xué)院

中西藥提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠陰道分娩成功率的臨床觀察

王海玲1，寇新華2

1甘肅省武威市涼州醫(yī)院，甘肅 武威 733000；

2甘肅武威職業(yè)學(xué)院

目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠陰道分娩成功率的方法。方法：將剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠孕婦（上次剖宮產(chǎn)病因均非產(chǎn)道因素，本次無阻道分娩禁忌癥，有陰道分娩愿望）64例隨機(jī)抽樣分為2組，采用不同方法啟動(dòng)產(chǎn)程，研究組應(yīng)用米索前列醇加中藥降子湯，對(duì)照組按常規(guī)靜脈滴注縮宮素，觀察比較2組孕婦分娩情況。結(jié)果：與對(duì)照組比較，研究組在潛伏期、總產(chǎn)程所用時(shí)間及陰道分娩成功率方面優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；在產(chǎn)后出血及子宮破裂發(fā)生率、新生兒并發(fā)癥方面與對(duì)照組相當(dāng)(P＞0.05)。結(jié)論：應(yīng)用米索前列醇加中藥降子湯可提高剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠陰道分娩的成功率；縮短潛伏期、總產(chǎn)程；且不增加子宮破裂發(fā)生率、新生兒窒息、新生兒病死率。

剖宮產(chǎn)術(shù)后；再次足月妊娠；陰道分娩

近年來剖宮產(chǎn)率居高不下，瘢痕子宮妊娠也相應(yīng)增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠能否陰道分娩已成為產(chǎn)科臨床的突出問題之一。再次剖宮產(chǎn)損傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多。陰道分娩又怕疤痕子宮破裂，危機(jī)母子生命安全。本研究在查閱大量文獻(xiàn)后自2009年月起，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠，無陰道分娩禁忌癥，有陰道分娩愿望的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2009年1月至2011年12月甘肅武威涼州醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠孕婦64例隨機(jī)分成2組，米索前列腺醇+中藥組(研究組)及縮宮素靜脈點(diǎn)滴（對(duì)照組）各32例，研究組年齡22~36歲，平均30.2歲；孕周37~42周；再次妊娠距前次剖宮時(shí)間2~10年，平均3.01年。對(duì)照組年齡23~38歲，平均29.8歲；孕周37~41周；再次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2~10年，平均3.23年。

1.2 適應(yīng)癥及禁忌癥［1］

1.2.1 適應(yīng)癥 1)前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂，采用切口雙層縫合，且術(shù)后切口愈合好，無感染；2)前次剖宮產(chǎn)指征不存在，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥，此次妊娠具有陰道分娩條件；3)無嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，無不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；4)超聲提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度達(dá)2～4 mm以上；5)此次分娩距上次剖宮產(chǎn)2年以上；6)患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊，征得產(chǎn)婦及家屬同意陰道試產(chǎn)；7)醫(yī)院需具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件；8)無米索前列醇服用禁忌癥。

1.2.2 禁忌癥 1)前次剖宮產(chǎn)為古典式子宮切口、T形子宮切口、子宮下段縱切口和切口不詳者；2)前次剖宮產(chǎn)指征存在或本次妊娠存在明顯的剖宮產(chǎn)指征；3)有不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥者；4)超聲觀察子宮瘢痕處有胎盤附者；5)前次雖為子宮下段剖宮產(chǎn)但切口有撕傷，愈合欠佳，術(shù)后有感染史或有子宮破裂史者；6)產(chǎn)婦及家屬拒絕試產(chǎn)；7)不具備急診搶救患者的條件；8)頭盆不稱者。

1.3 方法 研究組服用中藥降子湯［2］，藥物組成：黃芪30 g，當(dāng)歸30 g，麥冬30 g，川芎15 g，熟地黃15 g，牛膝9 g，柞木枝15 g。1劑/d，分2次口服，30分鐘后將米索前列醇（北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10950003）1/6片(33 ug)放入陰道后穹窿，每隔4h重復(fù)1次，直至出現(xiàn)滿意宮縮為止(即10分鐘內(nèi)有3次以上宮縮，每次宮縮持續(xù)30～60 sec)；對(duì)照組采用縮宮素常規(guī)靜脈點(diǎn)滴。2組孕婦均進(jìn)入待產(chǎn)室后放置導(dǎo)尿管并觀察尿液顏色，同時(shí)備血、做好開腹手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。專人監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)突發(fā)胎兒窘迫且與子宮收縮無關(guān)；產(chǎn)婦煩躁不安、腹脹、不明原因休克等先兆子宮破裂或子宮破裂時(shí)應(yīng)及時(shí)改行開腹手術(shù)。第二產(chǎn)程禁止加腹壓以防子宮破裂，適當(dāng)陰道助產(chǎn)縮短產(chǎn)程；產(chǎn)后注意探查宮腔，尤其注意子宮下段疤痕處是否完整。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，組間比較采用 t檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦潛伏期、總產(chǎn)程所用時(shí)間及陰道分娩成功率比較 2組孕婦潛伏期、總產(chǎn)程所用時(shí)間及陰道分娩成功率比較見表1。

2.2 孕婦產(chǎn)后出血及子宮破裂、新生兒并發(fā)癥比較 2組孕婦產(chǎn)后出血及子宮破裂、新生兒并發(fā)癥比較結(jié)果見表2。

在潛伏期、總產(chǎn)程所用時(shí)間及陰道分娩成功率方面2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，產(chǎn)后出血及子宮破裂發(fā)生率、新生兒窒息、新生兒病死率2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組產(chǎn)婦潛伏期為3.30～5.10小時(shí)，總產(chǎn)程為6.40～10.20小時(shí)；第二產(chǎn)程均行會(huì)陰側(cè)切；32例全部陰道分娩成功，其中3例發(fā)生胎兒窘迫，經(jīng)吸氧，2例行胎頭吸引術(shù)，快速結(jié)束分娩，組織搶救新生兒，新生兒評(píng)分均6～7分；余29例新生兒評(píng)分均在8分以上；產(chǎn)后出血量150～300 mL。1例子宮不完全破裂，新生兒體質(zhì)量4 000 g，在產(chǎn)后檢查子宮時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮下段原切口兩端有1 cm缺損，漿膜完整，無明顯異常出血，行開腹修補(bǔ)術(shù)；分析認(rèn)為與試產(chǎn)前適應(yīng)癥評(píng)估不當(dāng)有關(guān)。對(duì)照組產(chǎn)婦潛伏期為4.10～9.20小時(shí)，總產(chǎn)程為5.30～19.10小時(shí)；第二產(chǎn)程均行會(huì)陰側(cè)切。陰道分娩成功26例，失敗6例，均為產(chǎn)婦無法忍受長時(shí)間宮縮痛及恐懼而放棄試產(chǎn)，選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；產(chǎn)后出血量145～350 mL。1例子宮不完全破裂，新生兒體質(zhì)量3300克，產(chǎn)程中無異常，在產(chǎn)后檢查子宮時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮下段原切口正中有1.5 cm缺損，漿膜完整，無明顯異常出血,向家屬交代病情，不同意手術(shù)，觀察1周無陰道異常出血簽字出院；破裂原因不明。

表1 2組孕婦潛伏期、總產(chǎn)程所用時(shí)間及陰道分娩成功率比較

表2 孕婦產(chǎn)后出血及子宮破裂、新生兒并發(fā)癥比較

3 討論

由于高危妊娠診斷率增高及許多非醫(yī)學(xué)指征、社會(huì)因素的影響以及近年來計(jì)劃生育政策的改變，二胎指標(biāo)增加，瘢痕子宮妊娠相應(yīng)增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇，不但有醫(yī)學(xué)方面的因素，還有社會(huì)因素，且多數(shù)由患者及家屬意愿決定。一方面由于醫(yī)師對(duì)剖宮產(chǎn)良好結(jié)局的認(rèn)同和避免醫(yī)療糾紛，不愿意承擔(dān)試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；另一方面患者及家屬醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，不夠了解剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，害怕瘢痕子宮破裂，使許多孕婦再次選擇剖宮產(chǎn)。但剖宮產(chǎn)并不能確保母嬰安全，相反，剖宮產(chǎn)引起母嬰并發(fā)癥的報(bào)道日漸增多［3］。自1990年Bruce等在美國11家醫(yī)院進(jìn)行5年多的研究，對(duì)1686例子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女進(jìn)行陰道試產(chǎn)，成功率為68%，子宮破裂僅0.17%［4］；剖宮產(chǎn)史并非再次剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征［5］。人們不斷嘗試各種方法以提高剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠陰道分娩的成功率。米索前列醇能使宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶，促使膠原纖維降解，軟化宮頸、同時(shí)引起妊娠子宮收縮發(fā)動(dòng)分娩［6］。因此探討米索前列醇在剖宮產(chǎn)術(shù)行足月妊娠，在陰道分娩中應(yīng)用的可行性是有必要的。

本研究研究組在放置米索前列腺醇前口服降子湯以固本培元，中醫(yī)認(rèn)為血旺氣得所養(yǎng)，氣生血得所依，胞胎潤澤，自然易生；氣血虧則無以運(yùn)潤于兒門，交骨粘滯不開，本研究應(yīng)用的中藥在補(bǔ)氣補(bǔ)血中加開骨之品，使得胞胎潤澤，交骨易開，順利分娩；去降子湯中活血化瘀的紅花，加沙參、熟地黃滋陰補(bǔ)血，以防產(chǎn)后大出血，確保母子安全。宮頸主要由膠原纖維結(jié)締組織組成，宮頸成熟度是引產(chǎn)成敗，產(chǎn)程長短、分娩是否順利進(jìn)行的關(guān)鍵［7］。米索前列腺醇直接作用于宮頸局部，提高其容受性，為分娩創(chuàng)造先決條件，同時(shí)米索前列腺醇還能誘發(fā)宮縮并促進(jìn)子宮肌收縮力，為試產(chǎn)成功提供動(dòng)力學(xué)條件。但過去瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩時(shí)禁用米索前列腺醇［8］，其主要原因是它可引起子宮收縮過強(qiáng)致子宮破裂［9］；剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩采用縮宮素引產(chǎn)的方法已得到肯定，縮宮素用于陰道分娩的成功率有賴于宮頸成熟度；對(duì)宮頸不成熟的孕產(chǎn)婦使用縮宮素易出現(xiàn)宮腔壓力增大，子宮破裂，致使陰道分娩失敗。因此，本研究掌握陰道試產(chǎn)指征，在具備監(jiān)護(hù)與搶救措施的情況下，應(yīng)用小劑量米索前列腺醇，多次放置，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，既促進(jìn)宮頸成熟，又不致因?qū)m縮過強(qiáng)引起子宮破裂，不但可縮短產(chǎn)程，提高瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩的成功率，降低剖宮產(chǎn)率，同時(shí)也降低產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染及圍產(chǎn)兒的死亡率等。

總之，本研究提示中西藥結(jié)合能提高剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠陰道分娩的成功率；米索前列腺醇也不是剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠陰道分娩的禁忌癥。所以，因拋棄“前次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念，樹立“前次剖宮產(chǎn)，陰道可分娩”的信心。但對(duì)應(yīng)用米索前列腺醇多大劑量最為合適，因本研究觀察的病例數(shù)有限，有待于產(chǎn)科臨床工作者進(jìn)一步探討。

［1］ 楊玲竹，柴珂.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的可行性研究進(jìn)展［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2008，9(6)：472-473.

［2］ 林正宏.傅青主女科一學(xué)就通［M］.廣州：廣州科技出版社，2009:147-148.

［3］ BractL，F(xiàn)l anm lM D，Iaw rence A，etal.Resul t s of a 5 years m ut i-cent ereol l aborabvc st udy［J］.O bst et G ynecol，1990，76(5)：650.

［4］ 初幸之，李廣太.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的陰道分娩［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2000，16(6)：293-295.

［5］ 孫晶珠，董萬慧，陳玉霞，等.1495例剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式探討［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2012,30(11)：137-138.

［6］ 李輝，程蔚.瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)相關(guān)問題［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(8)：586-589.

［7］ 余昕烊，漆洪渡.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩相關(guān)問題［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(8)：569-573.

［8］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科組.妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南(草案)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43（1）：75-76.

［9］ M at i as JP，D arpi nel l i M A，Cecal t i JG.Fact ors associat ed w i t h m ode ofdel i very a m ong pri m i para w om en w i t h one previ ous cesarean sect i on and undergoi ng a t ri al of l abor［J］.Rev A ssoc M ed Bras，2007，53：109-115.

Clinical Observation on TCM Improving Vaginal Delivery Success Rate of the Second Full-term Pregnancy after Cesarean Section

WANG Hailing1,KOU Xinhua2
1 Liangzhou Hospital,Wuwei 733000,China；2 Wuwei Occupational College

Objective:To explore vaginal delivery success rate of the second full-term pregnancy after cesarean section.Methods:Sixty-four pregnant women(the cause of cesarean section is not birth canal last time,there is no contraindication of childbirth this time and the patients expressing their wish of vaginal delivery)were randomly allocated to two groups,and they were administered with different methods to start their labor,the trial group took misoprostol and JiangZi Tang,the control group

intravenous dripping of oxytocin,the delivery conditions of both groups were compared.Results:Compared with the control group,the trial group was superior to the control group in incubation period,the time of total labor,vaginal delivery success rate(P<0.05);equivalent to the control group in postpartum hemorrhage,the incidence of uterine rupture and neonatal complications(P>0.05).Conclusion: Misoprostol and JiangZi Tang could improve vaginal delivery success rate of the second full-term pregnancy after cesarean section;shorten incubation period and total labor,and the therapy won't affect the incidence of uterine rupture,neonatal asphyxia,neonatal morbidity and mortality.

after cesarean section;the second full-term pregnancy;vaginal delivery

R714.25

B

1004-6852(2015)05-0118-03

2014-09-26

王海玲(1962-)，女，主治醫(yī)師，研究方向：高危妊娠診斷、處理及難產(chǎn)處理。