李曉琳

天水市秦安縣人民醫(yī)院，甘肅 天水 741600

前列腺電切術(shù)后出血原因分析及圍手術(shù)期護(hù)理

李曉琳

天水市秦安縣人民醫(yī)院，甘肅 天水 741600

目的：探討前列腺電切術(shù)后出血原因及圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法：對前列腺增生TU RP術(shù)后患者70例于術(shù)前及術(shù)后3月、6月觀察記錄實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理患者的國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Q M A X)和殘余尿量(RU V)、生活質(zhì)量評分(Q O L)、抑郁自評量表(SD S)、焦慮自評量表(SA S)、繼發(fā)性出血、尿失禁、膀胱痙攣、便秘、排尿不暢、下尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后24小時(shí)出血7例，2例發(fā)生遲發(fā)性出血，應(yīng)用止血藥，膀胱持續(xù)沖洗，輸血后緩解，患者出院后隨訪6個(gè)月，部分觀察指標(biāo)較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：良好的圍手術(shù)期護(hù)理是TU RP術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，既能減少并預(yù)防術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，又能在早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，避免造成不良后果。

術(shù)后出血；BPH；TU RP；圍手術(shù)期；中醫(yī)護(hù)理

前列腺增生癥 (benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年人常見病，多發(fā)病，是一種慢性進(jìn)行性疾病，可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作、膀胱結(jié)石和尿潴留等泌尿系統(tǒng)感染的危害，需進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)是在內(nèi)窺鏡直視下，利用高頻電切原理切除增生的前列腺組織，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療前列腺增生癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1-2］。但由于患者的身體素質(zhì)和術(shù)者對腔鏡器械操作和使用程度的差異，術(shù)后出血是TURP術(shù)后主要并發(fā)癥，因此分析患者TURP術(shù)后出血原因并對圍手術(shù)期進(jìn)行合理護(hù)理，對增加患者安全性，提高治愈率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取天水市秦安縣人民醫(yī)院2009年10月至2013年10月收治的經(jīng)直腸指診、腹部B超和尿流動力學(xué)檢查確診的前列腺增生患者70例，年齡56～85歲，平均72.7歲；病程0.6～20年，平均(12.65±2.53)年；患者術(shù)前合并膀胱結(jié)石13例，尿路感染16例，尿潴留9例，反復(fù)血尿2例，雙腎積水8例，伴糖尿病6例，高血壓9例，血小板減少2例，慢性支氣管炎13例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)BPH檢查符合TURP手術(shù)指征者；2)行TURP手術(shù)前未接受過其他手術(shù)治療者；3)無精神疾病，無運(yùn)動禁忌或運(yùn)動障礙者；4)簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除前列腺癌患者。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者的國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(QMAX)和殘余尿量(RUV)、生活質(zhì)量評分(QOL)、抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)、繼發(fā)性出血、尿失禁、膀胱痙攣、便秘、排尿不暢、下尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 方法

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前戒煙，清淡飲食，口服非那雄胺片(河南天方藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040519)10 mg，2次/d；術(shù)前晚禁食及灌腸。

1.5.2 手術(shù)方法 腰麻后取膀胱截石位，從尿道口插入電切鏡，接攝像光源及電切電極即可工作，手術(shù)醫(yī)生一邊操作一邊通過顯示屏幕觀察尿道內(nèi)情況，直至把前列腺增生部分剔切干凈，術(shù)畢留置F20三腔氣囊導(dǎo)尿管1根，氣囊內(nèi)用10～30mL生理鹽水填充以壓迫膀胱頸部前列腺窩進(jìn)行止血，常規(guī)生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗后送回病房，并囑患者平臥6小時(shí)?；颊叱鲈汉笃骄S訪6個(gè)月，于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月記錄IPSS、QOL、QMAX、RUV、SDS和SAS。

1.5.3 術(shù)后出血表現(xiàn)及處理方法 對TURP手術(shù)后出血，首先通過沖洗液鑒別是動脈出血還是靜脈出血。其中動脈出血表現(xiàn)為沖洗液呈鮮紅色，且較稠厚，若加大沖洗速度尿色改變不大。靜脈出血表現(xiàn)為沖洗液呈持續(xù)性淺紅色，沖洗液較清晰，若加大沖洗液速度則顏色改變明顯。在出血早期應(yīng)給予止血藥物，并加快沖洗液流速；若出現(xiàn)血凝塊，則使用注射器抽吸血凝塊，保證引流管通暢；若出血量較多則采用輸血補(bǔ)液，保證循環(huán)血容量；伴有膀胱痙攣者給予654-2肌注止痙；若使用上述方法后出血仍控制不佳者立即行電凝止血。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本研究患者年齡較大，常年被排尿不暢、夜尿頻多等癥狀所累［3］，同時(shí)伴有糖尿病、心血管等慢性疾病，對各種刺激的耐受性較差，易產(chǎn)生緊張急躁、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。所以首先正確評估患者的心理狀態(tài)，在護(hù)理人員指導(dǎo)下填寫抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)，依據(jù)量表評分，向患者及家屬介紹TURP的手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，圍手術(shù)期配合要點(diǎn)，出現(xiàn)并發(fā)癥的原因及預(yù)防措施，講解自我護(hù)理知識及技能，使患者在術(shù)前能客觀了解自己的心理狀態(tài)，并使用暗示訓(xùn)練法令患者消除顧慮，減少負(fù)面情緒，樹立信心。

2.1.2 留置尿管 術(shù)前留置導(dǎo)尿管即可解除梗阻，又可改善腎功能，對伴有泌尿系感染者鼓勵(lì)多飲水，必要時(shí)間斷膀胱沖洗或遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

2.1.3 做好術(shù)前準(zhǔn)備，積極治療合并癥 術(shù)前做好心肺、肝功、血、尿等常規(guī)檢查，訓(xùn)練患者床上排便，食富含粗纖維的食物。術(shù)前出現(xiàn)感染者，在感染得到控制后再行手術(shù)。對于糖尿病或高血壓患者，應(yīng)將血糖或血壓控制在正常范圍內(nèi)后再行手術(shù)。對于使用抗凝藥物患者應(yīng)至少停藥1周以上再行手術(shù)。對于體質(zhì)差而經(jīng)濟(jì)條件允許的患者，可輸入白蛋白以增加抵抗力，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)中護(hù)理 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的中心靜脈壓值(CVP)，并根據(jù)CVP數(shù)值變化隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量，以避免患者發(fā)生肺水腫或急性心衰。

2.2.1 體位護(hù)理 TURP手術(shù)時(shí)，支腿架宜置棉墊，且不宜過高，避免接觸金屬，術(shù)中防止燒傷和壓迫下肢血管發(fā)生血栓。術(shù)畢肢體恢復(fù)平臥時(shí)動作要緩慢輕柔，切忌簡單粗暴，扶助患者雙腿做屈伸活動，并適當(dāng)按摩受壓部位，以防止因肢體平放時(shí)大量血液瞬間流向下肢，造成有效循環(huán)血量銳減而出現(xiàn)循環(huán)衰竭。

2.2.2 術(shù)中注意事項(xiàng) 術(shù)中隨時(shí)觀察患者腹部情況，如發(fā)生膀胱組織穿孔，造成沖洗液流入腹腔，引起腹部隆起，應(yīng)及時(shí)提醒術(shù)者并作引流或抽吸處理。TURP手術(shù)在冬季操作時(shí)，宜將手術(shù)室溫度控制在26～28℃之間，因沖洗液溫度相對較低，所以沖洗液溫度宜維持在至37～38℃之間時(shí)再行膀胱沖洗，以避免發(fā)生患者體溫下降出現(xiàn)的寒冷感或寒顫。手術(shù)時(shí)應(yīng)正確估計(jì)出血量，如血液流失過多，要及時(shí)補(bǔ)充。術(shù)中護(hù)士記錄手術(shù)時(shí)間，及時(shí)提醒術(shù)者正確記錄沖洗液量，防止水中毒，根據(jù)出血量及時(shí)調(diào)節(jié)電切電極的電流功率。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 密切觀察病情變化 TURP術(shù)后注意患者生命體征和神志變化，常規(guī)給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，但由于術(shù)中及術(shù)后大量沖洗液沖洗膀胱易出現(xiàn)血壓波動及肺、腎水腫等變化，所以應(yīng)嚴(yán)密觀察沖洗引流液顏色及尿量變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.3.2 保持膀胱沖洗通暢 TURP術(shù)后需行膀胱沖洗，沖洗液常用普通生理鹽水，防止尿道阻塞或膀胱被血塊填塞，同時(shí)根據(jù)引流液的顏色調(diào)節(jié)沖洗速度，如患者突然出現(xiàn)沖洗不暢，引流液顏色加深或出現(xiàn)鮮紅色血液，或擠壓引流管見尿管不通暢，應(yīng)及時(shí)處理，用自制的沖洗器(60mL針管接引流袋接頭再連接在導(dǎo)尿管上)進(jìn)行持續(xù)沖洗，直到流出液顏色變淺為止，若沖洗液持續(xù)呈紅色，肌張力增高，應(yīng)立即停止膀胱沖洗，加快輸液輸血速度，按醫(yī)囑給予止血藥，并做好電切鏡檢查止血或清理血塊的準(zhǔn)備工作。

2.3.3 各種管道護(hù)理 從尿道引出的三腔氣囊導(dǎo)尿管在肢體部分宜保持固定伸直外展15°，患者不得隨意活動或坐起。保持導(dǎo)尿管通暢，翻身時(shí)注意引流管有無折疊和脫落，并定時(shí)擠捏引流管以防止血塊堵塞，沖洗液的溫度維持在28～33℃，以減少冷感對膀胱的刺激，預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生，引流速度一般為80～100滴/min，液面高度以60cm為宜［4］。

2.3.4 預(yù)防尿路感染 由于患者留置尿管持續(xù)膀胱沖洗，易引起尿路感染，因此術(shù)后除應(yīng)用抗生素預(yù)防感染外，在更換尿袋傾倒尿液時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平。

2.4 其他護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo) 由于患者年齡大，皮膚彈性差，故應(yīng)保持病床平整、干燥、清潔，術(shù)后勤翻身以防止產(chǎn)生壓瘡，協(xié)助翻身時(shí)家屬動作應(yīng)輕柔、緩慢，以防創(chuàng)面結(jié)痂脫落引起出血。術(shù)后飲食以易消化、營養(yǎng)豐富、多含纖維性食物為主，保持大便通暢，若出現(xiàn)便秘遵醫(yī)囑給予緩瀉劑如開塞露等。由于患者術(shù)后臥床因害怕疼痛而自身活動量小，特別是長期吸煙及心肺疾病的患者，易發(fā)生肺部感染，要協(xié)助患者勤翻身、拍背，鼓勵(lì)有效咳嗽，對于痰液粘稠不易咳出者，給予霧化吸入?；颊咝g(shù)后未下床前需加強(qiáng)下肢功能鍛煉，每天定時(shí)多次按摩雙下肢，做踝、膝關(guān)節(jié)的伸屈活動。由于前列腺窩的創(chuàng)面約需30天才能被黏膜覆蓋，因此術(shù)后1～3天翻身動作宜輕柔，4～6天做床上自主活動與床旁活動，7～10天后可根據(jù)病情有限床下活動，平時(shí)多飲水勤排尿，戒煙酒及辛辣刺激性的食物，避免感冒，加強(qiáng)營養(yǎng)，經(jīng)常進(jìn)行會陰部括約肌的舒縮鍛煉，術(shù)后3個(gè)月避免騎跨、跑步、性生活等劇烈活動［5-6］，出院后一旦出現(xiàn)血尿或排尿困難等應(yīng)及時(shí)就診。

3 中醫(yī)護(hù)理

3.1 中藥藥膳護(hù)理［7］取桃仁50 g，粳米80 g煮粥，早晚各1次，以溫陽益氣。

3.2 艾灸護(hù)理 患者術(shù)后在條件允許的情況下，可采用艾灸三陰交、中極、氣海和關(guān)元等穴位，15 min/次，2次/d，以上穴位具有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的功效，以穴位區(qū)有溫?zé)岣?，皮膚微紅為佳，在艾灸的同時(shí)可進(jìn)行盆底肌肉鍛煉。

3.3 穴位按摩 TURP術(shù)后第1天開始進(jìn)行穴位按摩，可在艾灸結(jié)束后協(xié)助患者按摩三陰交、中極、氣海和關(guān)元等穴位，手法以摩法和揉法為主，每穴按摩5～10分鐘，以穴位區(qū)有溫?zé)岣袨榧选?/p>

3.4 耳穴埋壓 將中藥王不留行籽嵌入0.5 cm× 0.5 cm大小的醫(yī)用膠布中，選取患者神門穴及雙側(cè)耳部膀胱、腎、尿道穴，用75%酒精消毒后，將膠布固定在以上穴位，用拇指、食指沿穴位進(jìn)行捏壓，每穴位一日捏壓4～6次，5 min/次，從術(shù)前2天捏壓至出院結(jié)束，有條件者出院后亦可繼續(xù)捏壓。

3.5 手部經(jīng)絡(luò)操 根據(jù)中醫(yī)“六腑以通為用”的原則，采用自擬手部經(jīng)絡(luò)操運(yùn)動，對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

3.5.1 手部經(jīng)絡(luò)運(yùn)動方法 依次分5個(gè)步驟：1)摩掌心：屈肘雙手合掌后來回反復(fù)摩擦120次；2)按合谷：屈肘后雙手交叉，以左拇指按壓右手合谷穴，再以右拇指按壓左手合谷穴，每穴按壓60次；3)叩勞宮：屈肘后左手握空拳輕叩右手勞宮穴，再以右手握空拳輕叩左手勞宮穴，每穴叩擊60次；4)壓中渚：以拇指按壓左右中渚穴各60次；5)捋十指：屈肘后依五指順序，依次從指根捋至指尖，左捋右，右捋左，每指捋30次。

3.5.2 手部經(jīng)絡(luò)運(yùn)動的特點(diǎn)和作用 手部經(jīng)絡(luò)操具有“調(diào)神志”“調(diào)氣息”和“調(diào)周身”的特點(diǎn)，患者做操時(shí)，注意力已集中在雙手上，隨著有節(jié)律的運(yùn)動和刺激，對五臟六腑和全身的肌肉關(guān)節(jié)都產(chǎn)生良性刺激。另外手部經(jīng)絡(luò)操運(yùn)動根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行特點(diǎn)，通過刺激腕關(guān)節(jié)以下的手三陰、手三陽各腧穴，可達(dá)到舒筋活絡(luò)，調(diào)和氣血，平衡陰陽的作用，從而改善病變局部及全身的癥狀，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。

3.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以(s)表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05

4 結(jié)果

70例患者中術(shù)后24小時(shí)出血7例，其中2例發(fā)生遲發(fā)性出血，2例出血2次以上，5例經(jīng)對癥處理，應(yīng)用止血藥，膀胱持續(xù)沖洗，輸血后緩解；2例出血控制不佳者經(jīng)電凝止血治療后好轉(zhuǎn)?；颊叱鲈汉箅S訪6個(gè)月，觀察指標(biāo)較術(shù)前改善明顯， 見表1—2。

表1 患者手術(shù)前后IPSS、Q O L、Q M A X、RU V比較(s)

表1 患者手術(shù)前后IPSS、Q O L、Q M A X、RU V比較(s)

注：*表示與手術(shù)前比較，P＜0.05。

時(shí)間 IPSS/分 Q O L/分 Q M A X/(m L·s-1) RU V/m L術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月27.74±2.92 14.95±3.38*8.66±1.34*5.12±1.89 3.28±0.91*1.73±0.68*6.07±2.35 15.86±2.63*18.47±4.12*118.34±4.29 34.38±5.75*19.72±3.67*

表2 患者手術(shù)前后SD S、SA S比較(s) 分

表2 患者手術(shù)前后SD S、SA S比較(s) 分

注：*表示與手術(shù)前比較，P＜0.05。

時(shí)間術(shù)前術(shù)后SA S 49.61±6.58 29.72±6.74*SD S 46.24±8.61 30.29±4.43*

5 出血原因分析

5.1 患者因素 由高血壓、糖尿病、血小板減少造成凝血機(jī)制減弱，或慢性支氣管炎患者術(shù)后因咳嗽及用力排便導(dǎo)致腹壓增高引起出血，另外患者術(shù)后早期過度活動如長時(shí)間久坐或騎跨動作過大亦可引起出血。

5.2 手術(shù)因素 由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，操作時(shí)害怕穿孔，使電極剔切深度沒有達(dá)到包膜，導(dǎo)致增生腺體殘留過多，使得創(chuàng)面不平整，形成廣泛滲血，或術(shù)后因腸液入多出少導(dǎo)致膀胱和前列腺窩擴(kuò)張而引起出血。

5.3 繼發(fā)出血 術(shù)后創(chuàng)面凝固的組織脫落，或因術(shù)后時(shí)間長引起繼發(fā)性感染導(dǎo)致閉合的血管開放而引起出血。

所以BPH患者TURP術(shù)后出血多與患者術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)者操作技術(shù)及術(shù)后護(hù)理有關(guān)，而術(shù)后繼發(fā)性出血多與患者自身因素有關(guān)。

6 討論

BPH是泌尿外科常見的慢性老年性疾病，目前臨床上采用手術(shù)治療BPH最為有效，TURP術(shù)被認(rèn)為是目前治療BPH最有效的治療方法，而TURP術(shù)后出血是護(hù)理的重點(diǎn)［8］，所以在圍手術(shù)期進(jìn)行良好的護(hù)理顯得非常重要。臨床護(hù)理人員首先要充分了解BPH的特點(diǎn)，熟悉TURP術(shù)后病情變化的規(guī)律，判斷術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，通過及時(shí)護(hù)理干預(yù)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

BPH屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇，根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合TURP手術(shù)特點(diǎn)，總結(jié)出合理、規(guī)范化的中醫(yī)特色護(hù)理方案，將中醫(yī)藥膳、穴位艾灸與按摩、耳穴按壓和手部經(jīng)絡(luò)運(yùn)動等方法充分運(yùn)用于BPH的治療中，使之體現(xiàn)出中醫(yī)“簡、便、驗(yàn)、廉”的特色。

本研究患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣、便秘、排尿不暢、尿失禁等并發(fā)癥，經(jīng)及時(shí)護(hù)理后并發(fā)癥有效緩解，其余均無嚴(yán)重不良后果產(chǎn)生，平均住院5～8天后均痊愈出院。因此，良好的圍手術(shù)期護(hù)理是TURP術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，既能減少并預(yù)防術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，又能在早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，避免造成不良后果，為TURP的圍手術(shù)期護(hù)理提供了借鑒。

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Analysis of Postoperative Bleeding Causes and Perioperative Care for the Patients Undergoing Transurethral Resection of the Prostate

LI Xiaolin
Qin'an County People's Hospital,Tianshui 741600,China

Objective:To surveyperioperative care and the causes of postoperative bleeding of the patients after transurethral resection of the prostate(TURP).Methods:Seventy patients after TURP were observed to record their conditions:perioperative care,international prostate symptom score(IPSS)of the patients,Qmax and RUV,quality of life(QOL),self-rating depression scale(SDS),self-rating anxiety scale(SAS),secondary bleeding,urinary incontinence,cystospasm,constipation,urination difficulty and lower urinary tract infection.Results:There were seven cases with bleeding in 24 hours after the operation,two cases with delayed hemorrhage,hemostatic, continuous bladder irrigation and blood transfusion were given to alleviate the symptoms,the patients were discharged and followed up for six months,part of the indexes increased compared with these before the operation, the difference had statistical meaning(P<0.05).Conclusion:Good perioperative care is one vital part of successful TURP,it could reduce and prevent the incidence of the complications such as postoperative bleeding,it could help find the complication early and timely,and handle it,therefore to avoid negative consequences.

postoperative bleeding;BPH;TURP;perioperative period;TCM nursing

R697

B

1004-6852(2015)05-0130-04

2014-09-17

李曉琳(1963—)，女，副主任護(hù)理。研究方向：護(hù)理管理。