王振偉 ，楊佩蘭 ，沈 麗 ，湯 杰 △

1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 200437；2上海浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

慢性阻塞性肺疾病(chronic obst ructive pulmonary disease，COPD)是一種呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目(The Global Burden of Disease Study)”估計(jì)，2020年COPD將位居全球死亡原因的第3位；世界銀行和世界衛(wèi)生組織資料表明，至2020年，COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位［1］。目前治療COPD的方法相對(duì)有限，而且現(xiàn)有的治療藥物不能逆轉(zhuǎn)肺功能的下降及阻止COPD病情的發(fā)展［2］。本研究運(yùn)用院內(nèi)自制制劑百部養(yǎng)肺煎膏治療COPD穩(wěn)定期患者，有一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年6月至2012年6月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診的COPD穩(wěn)定期患者63例為研究對(duì)象。入組患者按病情嚴(yán)重程度(根據(jù)GOLD指南2011修訂版，A、B組為一層，C、D組為另一層)分層，再按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組31例和對(duì)照組32例。整個(gè)臨床研究治療及隨訪過(guò)程中共脫落3例 (治療組因出國(guó)定居停止口服百部養(yǎng)肺煎膏1例，對(duì)照組因不能堅(jiān)持規(guī)范化治療2例，經(jīng)剔除后共60例)，2組患者年齡、性別、吸煙史、身高、體質(zhì)量等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略》(2011年修訂版)［3］制定；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］中肺脹部分制定；中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》(第 2版)［5］制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)性別不限，年齡40～80歲；3)處于穩(wěn)定期，近3周無(wú)呼吸道感染及COPD急性發(fā)作者；4)簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)不符合上述診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)伴有活動(dòng)性肺結(jié)核者；3)妊娠、嚴(yán)重心肝腎功能不全者、糖尿病患者；4)近3個(gè)月內(nèi)參加其他藥物臨床試驗(yàn)，影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀察者；5)法律規(guī)定的殘疾患者(盲，聾，啞，智力障礙，精神障礙等)；6)懷疑確有酒精、藥物濫用病史，或根據(jù)研究者判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病史，如經(jīng)常變動(dòng)工作環(huán)境，容易造成失訪等。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 予常規(guī)西醫(yī)治療，參照《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略》(2011年修訂版)。根據(jù)患者的病情，采用戒煙、氧療、康復(fù)治療(包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施)。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)或病情惡化，在同一水平維持長(zhǎng)期規(guī)律治療，根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。其中治療方案中支氣管舒張劑統(tǒng)一應(yīng)用噻托溴銨粉吸入劑(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：110106402)18μg，1次/d吸入。療程6個(gè)月。

1.5.2 治療組 在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，給予我院自制制劑百部養(yǎng)肺煎膏(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科提供,批號(hào)：滬藥制字Z05050323)10 g/次，口服，3次/d。療程6個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) 分別觀察并記錄2組患者治療前后CAT問卷、呼吸困難指數(shù)、肺功能(FEV1、FEV1%、FEV1/FVC)的變化情況。

1.6.1 CAT問卷 采用英國(guó)圣喬治醫(yī)院Jones教授研發(fā)的COPD評(píng)估測(cè)試(COPD assessment test，CAT)評(píng)估2組患者治療前后的生存質(zhì)量變化情況；CAT分值范圍：0～40分，0～10分為“輕微影響”，11～20分為“中等影響”，21～30分為“嚴(yán)重影響”，31～40分為“非常嚴(yán)重影響”。

1.6.2 呼吸困難指數(shù) 采用改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)(modi f ied British medical research counci l，mMRC)。mMRC分級(jí)0：僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；mMRC分級(jí)1：平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短；mMRC分級(jí)2：由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息；mMRC分級(jí)3：在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣；mMRC分級(jí)4：因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。

1.6.3 肺功能測(cè)試 由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肺功能室采用德國(guó)耶格公司MasterScreen系列高級(jí)組合肺功能儀完成。檢查時(shí)間為上午9～11點(diǎn)，使用支氣管擴(kuò)張劑沙丁胺醇?xì)忪F劑400μg，20分鐘后進(jìn)行，共檢查3次，取最佳值。肺功能檢測(cè)指標(biāo)包括：第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、FEV1/FVC。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件分析。計(jì)量資料以(χ±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布和方差不齊的計(jì)量資料、等級(jí)資料采用用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAT問卷 2組治療前CAT評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個(gè)月后，CAT評(píng)分2組均較治療前減少（P＜0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

2.2 呼吸困難指數(shù) 2組患者治療前MRC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個(gè)月后，MRC評(píng)分2組均較治療前減少（P＜0.05）；治療6個(gè)月后，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 CAT評(píng)分治療前后變化情況 分

表3 治療前后患者M(jìn)RC評(píng)分變化情況 分

2.3 肺功能 分別于治療前、治療6個(gè)月后對(duì)入組患者進(jìn)行肺功能檢查，指標(biāo)包括：第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、FEV1/FVC。結(jié)果提示治療前、后治療組與對(duì)照組肺功能各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)差異(P＞0.05)，見表4。

表4 COPD患者肺功能變化

3 討論

COPD是一種發(fā)病率與死亡率都較高的疾病，造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，而且這種負(fù)擔(dān)還在不斷增加，因此如何治療COPD已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。目前治療COPD的方法相對(duì)有限，其中對(duì)于COPD穩(wěn)定期的治療可分為非藥物治療和藥物治療,其中非藥物治療包括氧療、康復(fù)治療、通氣支持和外科治療等；藥物治療方面至今未發(fā)現(xiàn)能夠降低COPD患者死亡率的有效藥物，現(xiàn)有的治療藥物不能逆轉(zhuǎn)肺功能下降及阻止COPD病情的發(fā)展［2］。因此探索與研究治療COPD的新方法很有必要，其中COPD穩(wěn)定期的中醫(yī)藥治療是研究的方向，2013年國(guó)內(nèi)指南［1］指出：對(duì)慢阻肺患者應(yīng)按照辨證施治的中醫(yī)治療原則，發(fā)揮某些中藥具有祛痰、支氣管舒張和免疫調(diào)節(jié)等作用，進(jìn)一步深入研究。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中沒有關(guān)于COPD的記載，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，屬中醫(yī)“肺脹”范疇，肺脹多因外邪從口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，肺之宣降功能失調(diào)，氣逆而致咳，升降失常而為喘，久則肺氣壅滯，以致肺氣脹滿，不能斂降［6-8］。痰濁、水飲和血瘀三者是貫穿COPD發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為COPD病位首先在肺，繼則影響脾、腎,后期可及于心。辨證論治是中醫(yī)臨床的核心原則，COPD辨證總屬本虛標(biāo)實(shí),但有偏實(shí)、偏虛的不同，一般感邪時(shí)偏于邪實(shí)，平時(shí)偏于本虛。在辨證論治的過(guò)程中，不難發(fā)現(xiàn)無(wú)論哪種證型，咳嗽咯痰都是該病的主要表現(xiàn)之一?？人允且蛲飧辛K腑內(nèi)傷，影響于肺所致有聲有痰之癥。因此在COPD治療的過(guò)程可以將咳嗽咳痰作為切入點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。

百部養(yǎng)肺煎膏是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的自制制劑(批號(hào)：滬藥制字Z05050323)，臨床使用30余年。百部養(yǎng)肺煎膏由百部、飴糖組成(250 g/瓶，每瓶含百部77.5 g，飴糖130 g)。組方簡(jiǎn)單，屬單方范疇。其中百部性味甘苦，微溫，入肺經(jīng)，為百部養(yǎng)肺煎膏中的主要成分，具有潤(rùn)肺下氣、止咳的功效，屬君藥；飴糖性味甘溫，入脾，胃、肺經(jīng)，在百部養(yǎng)肺煎膏中屬矯味劑，既助君藥潤(rùn)肺止咳之功，又兼有補(bǔ)脾益氣之效，屬臣藥。兩藥合用，相得益彰。對(duì)于百部養(yǎng)肺煎膏中的主要成分百部，現(xiàn)代研究表明其主要成分為百部生物堿，藥理活性研究表明其具有抑菌、殺蟲、鎮(zhèn)咳祛痰、抗結(jié)核、松弛支氣管平滑肌等作用［9］，新近研究［10］發(fā)現(xiàn)百部中的另一成分百部多糖對(duì)超氧陰離子自由基、羥基自由基具有一定的清除作用，表明百部多糖具有一定的抗氧化能力。

COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)量表為圣喬治呼吸問卷(SGRQ)的創(chuàng)始人英國(guó)圣喬治醫(yī)院Jones教授等于2009年研發(fā)的一種在歐美國(guó)家被驗(yàn)證為簡(jiǎn)便易行、可靠有效的C0PD患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，與SGRQ有良好的相關(guān)性［11］。國(guó)內(nèi)研究證實(shí)CAT具有很好的效度和信度，與肺功能指標(biāo)及SGRQ問卷之間具有顯著的相關(guān)性，能將我國(guó)COPD患者的生存質(zhì)量情況作出較準(zhǔn)確的反映，為中國(guó)COPD患者提供了一個(gè)合理可靠而且標(biāo)準(zhǔn)化的生存質(zhì)量評(píng)估方法［12］。本研究提示2組治療前后CAT均有明顯改善(P＜0.05)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明百部養(yǎng)肺煎膏聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)改善COPD穩(wěn)定期患者的生存質(zhì)量具有明顯優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果提示2組在MRC評(píng)分方面，治療后均有明顯改善(P＜0.05)，治療組與對(duì)照組間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。說(shuō)明百部養(yǎng)肺煎膏聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可以緩解COPD患者呼吸困難的情況，但較單純使用西醫(yī)常規(guī)治療無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。肺功能的結(jié)果同樣提示2組治療前后無(wú)改善，組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，說(shuō)明百部養(yǎng)肺煎膏聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)肺功能改善的短期療效不明顯，這可能與COPD患者的氣流阻塞是一個(gè)長(zhǎng)期、慢性過(guò)程，而本研究總治療時(shí)間較短(僅6個(gè)月)有關(guān)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)百部養(yǎng)肺煎膏聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能夠減少CAT評(píng)分，明顯提高生活質(zhì)量；在緩解COPD患者呼吸困難及改善肺功能方面，較單純使用西醫(yī)常規(guī)治療無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)；考慮到百部養(yǎng)肺煎膏價(jià)格低廉，臨床服用方便，具有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，其對(duì)于慢性阻塞性肺疾病的價(jià)值需要進(jìn)一步深入研究。

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