吳浩 謝瑋 張蔚璘 劉星

順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速中特殊電生理現(xiàn)象分析

吳浩 謝瑋 張蔚璘 劉星

圖1 例1患者的心電圖。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）是指激動(dòng)起源于希氏束分叉以上或折返途徑不僅局限于心室，又具有陣發(fā)性突然發(fā)作和突然終止特點(diǎn)的心動(dòng)過(guò)速，其中以房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）和房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）最常見(jiàn)。AVRT是發(fā)生在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)、房室旁道以及心房肌和心室肌之間構(gòu)成的大折返環(huán)路內(nèi)的環(huán)形運(yùn)動(dòng)，依據(jù)激動(dòng)在折返環(huán)路內(nèi)運(yùn)動(dòng)方向的不同，可分為順向型AVRT和逆向型AVRT。當(dāng)折返環(huán)路某個(gè)部位不應(yīng)期發(fā)生改變或者折返環(huán)路發(fā)生變化，甚至受到外界刺激波的影響，可表現(xiàn)出各種特殊的電生理現(xiàn)象。本文通過(guò)心電圖實(shí)例分析，探討順向型AVRT中特殊電生理現(xiàn)象，從而達(dá)到正確診斷的目的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1患者女性，23歲，臨床診斷：預(yù)激綜合征，PSVT。心電圖（圖1A）檢查示竇性心律時(shí)可見(jiàn)B型預(yù)激圖形，V1呈rS型，Ⅰ呈R型，aVF呈rs型，Ⅱ呈R型，提示右前壁顯性房室旁道；圖1B為患者心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，頻率136次/min，食管導(dǎo)聯(lián)（EB）R-P-間期120ms，P-波在V1呈Ⅱ、Ⅲ、aVF負(fù)正雙向，EB R-P-間期＞V1R-P-間期。該現(xiàn)象提示可能激動(dòng)從心房沿房室結(jié)、希浦系統(tǒng)順傳至心室，然后沿隱匿性右后壁房室旁道逆?zhèn)髦列姆啃纬身樝蛐虯VRT，而非通過(guò)右前壁顯性房室旁道逆?zhèn)髦列姆?。食管心臟電生理診斷：顯性右前壁房室旁道，疑似隱匿性右后壁房室旁道，順向型AVRT伴顯性旁道“旁觀(guān)現(xiàn)象”。之后射頻導(dǎo)管消融術(shù)證實(shí)并成功阻斷三尖瓣環(huán)10點(diǎn)處和6點(diǎn)處兩條房室旁道。

例2患者男性，49歲，臨床診斷：PSVT。心電圖（圖2）示心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)280ms，頻率214次/min，EBR-P-間期120ms，P-波在V1直立（箭頭示），Ⅰ呈負(fù)正雙向，EBR-P-間期＜V1R-P-間期。給予周長(zhǎng)240ms的S1S1超速刺激，自第3個(gè)脈沖起奪獲心房，R波后P-波消失，激動(dòng)進(jìn)入折返環(huán)。此后每個(gè)脈沖一方面從房室結(jié)順傳形成QRS波群，另一方面與前一次房室旁路逆?zhèn)鞯募?dòng)相碰撞，從而無(wú)法形成完整的折返運(yùn)動(dòng)，使得R-R間期縮短至240ms，心動(dòng)過(guò)速與刺激頻率一致。而當(dāng)刺激停止時(shí)，從房室結(jié)順傳的激動(dòng)再次形成完整的折返運(yùn)動(dòng)，使得心動(dòng)過(guò)速恢復(fù)至刺激前的周長(zhǎng)，表示在左側(cè)隱匿性房室旁道參與折返的順向型AVRT時(shí)發(fā)生了拖帶現(xiàn)象。

圖2 例2患者的心電圖。

例3患者男性，32歲，臨床診斷：PSVT。心電圖（圖3A）示基礎(chǔ)刺激周期600ms的S1S2心房期間刺激，當(dāng)S1S2配對(duì)間期350ms時(shí)，S2-R間期200ms；圖3B～F為S1S2配對(duì)間期縮短至340～300ms時(shí)，P2波依然存在，但R2波群消失，房室交接區(qū)已處于有效不應(yīng)期中；圖3G為S1S2配對(duì)間期290ms時(shí)，又見(jiàn)R2波群，P2-R間期顯著延長(zhǎng)至280ms，隨后誘發(fā)出頻率176次/min的左側(cè)隱匿性房室旁道參與折返的順向型AVRT，EBR-P-間期130ms，P-波在V1直立，Ⅰ倒置，EBR-P-間期＜V1R-P-間期，并顯示出房室交接區(qū)裂隙現(xiàn)象。

例4患者女性，23歲，臨床診斷：心悸待查。心電圖（圖4）檢查示EBR-P-間期140ms，頻率140次/min的順向型AVRT，EB R-P-間期＞V1R-P-間期，P-波在V1呈負(fù)正雙向，Ⅰ直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈負(fù)正雙向。表明激動(dòng)從房室結(jié)-希浦系統(tǒng)順傳至心室，后沿右后側(cè)壁隱匿性房室旁道快速逆?zhèn)髦列姆?，周而?fù)始，形成環(huán)形運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，可見(jiàn)QRS電壓及T波振幅的交替性改變。

2 討論

2.1 旁觀(guān)現(xiàn)象[1]體表心電圖表現(xiàn)出一側(cè)顯性旁道的特點(diǎn)，當(dāng)誘發(fā)順向型AVRT時(shí)，根據(jù)其P-波出現(xiàn)在EB與V1的先后位置及形態(tài)對(duì)旁道初步定位，如果與根據(jù)體表心電圖的房室旁束心電圖定位相矛盾時(shí)，應(yīng)考慮其他旁道參與心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)逆?zhèn)鲝铰罚@性旁道作為“旁觀(guān)者”，容易造成混淆，特別是旁道均位于同側(cè)時(shí)（圖1）。

2.2 拖帶現(xiàn)象[2]在心臟電生理檢查中屬于常見(jiàn)的心電生理現(xiàn)象，但容易被忽視或漏診。其原理為在心動(dòng)過(guò)速時(shí)給予超速起搏刺激，使原有的心動(dòng)過(guò)速頻率加速到刺激頻率，當(dāng)刺激停止或刺激頻率減慢至原來(lái)的心動(dòng)過(guò)速頻率以下時(shí)，即恢復(fù)為原有的心動(dòng)過(guò)速。拖帶現(xiàn)象為折返性心動(dòng)過(guò)速所具有的特征性表現(xiàn)，是由于在折返環(huán)路內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)的激動(dòng)碰撞所致，同時(shí)也提示心動(dòng)過(guò)速是折返環(huán)路內(nèi)的環(huán)形運(yùn)動(dòng)。本例為左側(cè)房室旁道引起的順向型AVRT，左心房是折返環(huán)路的參與部位，經(jīng)食管心房超速刺激時(shí)，絕大部分心房肌為刺激所激動(dòng)，發(fā)生隱性拖帶，刺激激動(dòng)僅在折返環(huán)路內(nèi)與環(huán)形運(yùn)動(dòng)發(fā)生碰撞，環(huán)路外心肌除極順序無(wú)明顯變化，表明刺激點(diǎn)位于折返環(huán)路內(nèi)（圖2）。

圖3 例3患者的心電圖。

2.3 裂隙現(xiàn)象[3]裂隙現(xiàn)象是指發(fā)生在心動(dòng)周期某個(gè)時(shí)域內(nèi)的激動(dòng)在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中受阻，而較早或較晚出現(xiàn)的激動(dòng)卻能傳導(dǎo)的一種電生理現(xiàn)象。裂隙現(xiàn)象多見(jiàn)于心臟電生理檢查中，其中房室交接區(qū)傳導(dǎo)裂隙現(xiàn)象較多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為當(dāng)心房期前刺激S1S2配對(duì)間期較長(zhǎng)時(shí)，房室交接區(qū)處于應(yīng)激期，S2激動(dòng)能順傳心室引起R2波群。隨著S1S2配對(duì)間期縮短，S2激動(dòng)進(jìn)入房室交接區(qū)有效不應(yīng)期無(wú)法順傳心室，R2波群消失。當(dāng)期前激動(dòng)配對(duì)間期進(jìn)一步縮短時(shí)，S2后又再現(xiàn)R2波群，再現(xiàn)的S2-R間期會(huì)比脫落前明顯延長(zhǎng)，表明S2激動(dòng)在房室交接區(qū)近端區(qū)域相對(duì)不應(yīng)期內(nèi)發(fā)生了明顯的傳導(dǎo)延緩，才可能脫離遠(yuǎn)端區(qū)域的有效不應(yīng)期。激動(dòng)順傳心室，形成房室傳導(dǎo)系統(tǒng)、左側(cè)隱匿性房室旁道以及心房肌和心室肌之間的折返環(huán)路內(nèi)的環(huán)形運(yùn)動(dòng)，誘發(fā)出心動(dòng)過(guò)速（圖3）。

2.4 電交替現(xiàn)象心臟電交替是指來(lái)自同一起搏點(diǎn)的激動(dòng)在心電圖上的波形和（或）振幅甚至極性發(fā)生交替性改變的現(xiàn)象，任何導(dǎo)聯(lián)上波形振幅互差≥1mm即可診斷為電交替。電交替可以出現(xiàn)在心電圖的各個(gè)波段上，某個(gè)波段單獨(dú)發(fā)生，稱(chēng)為單純性電交替；在兩個(gè)或以上波段合并發(fā)生，稱(chēng)為復(fù)合性電交替。心臟電交替可發(fā)生在竇性心律，也可發(fā)生在異位節(jié)律，以PSVT時(shí)最多見(jiàn)。一般認(rèn)為，心動(dòng)過(guò)速發(fā)生電交替是由于心室率過(guò)快，心室舒張期明顯縮短引起心肌或傳導(dǎo)系統(tǒng)不同程度的缺血，致使不應(yīng)期顯著延長(zhǎng)，當(dāng)激動(dòng)通過(guò)該處時(shí)，發(fā)生不完全除極和（或）復(fù)極而發(fā)生電交替。同時(shí)也有學(xué)者認(rèn)為，順向型AVRT伴電交替與心動(dòng)過(guò)速時(shí)激動(dòng)傳導(dǎo)希浦系統(tǒng)程度不同有關(guān)，從而推斷，窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速伴電交替現(xiàn)象對(duì)判斷順向型AVRT具有較高的特異性（圖4）。

本文介紹的順向型AVRT中特殊電生理現(xiàn)象，在很多時(shí)候常常容易被忽視，從而造成漏診甚至誤診。因此，我們?cè)陔娚頇z查過(guò)程中，應(yīng)該充分利用食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，正確認(rèn)識(shí)電生理現(xiàn)象，從而做出正確的診斷。

[1]Josephson,M.E.臨床心臟電生理學(xué):技術(shù)和理論[M].4版.天津：天津科技翻譯出版公司,2011∶327.

[2]李忠杰，王慧.心動(dòng)過(guò)速拖帶現(xiàn)象[J].心電學(xué)雜志,2010,29（6）∶520-524.

[3]李忠杰，洪銀維.房室傳導(dǎo)裂隙現(xiàn)象的電生理特征及心電圖表現(xiàn)[J].心電學(xué)雜志,2009,28（5）∶358-361.

2014-05-04）

（本文編輯：楊麗）

圖4 例4患者的心電圖。

310006浙江省杭州市第一人民醫(yī)院心電功能科；通信作者：吳浩，E-mail：kangfu0081@sohu.com