桂景雄，王小平，鄧志成，郭 勝，歐鉅倫，朱小華，王富明，許國泰

空心釘螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折是得到公認的較有效的方法，筆者2009年～2013年收治股骨頸骨折34例予骨科牽引床閉合復(fù)位，經(jīng)皮微創(chuàng)加壓空心螺釘內(nèi)固定治療，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組34例，男性21例，女性13例;年齡19～67歲，平均46.7歲。致傷原因:摔傷8例，道路交通傷19例，高處墜落7例。Garden分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例。均為新鮮骨折，28例傷后3d內(nèi)手術(shù)，余6例1周內(nèi)手術(shù)。均行3枚直徑6.5mm加壓空心螺釘固定。手術(shù)時間35～110min，平均54.3min。

2 治療方法 入院后未能急診手術(shù)患者常規(guī)患肢皮套牽引，牽引重量2～3kg。完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，盡早手術(shù)。手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，健側(cè)下肢屈髖屈膝90°并外展托于床架上，以便于術(shù)中患髖側(cè)位透視，對于無移位骨折不必再牽引復(fù)位，移位骨折在C型臂X線機透視下閉合復(fù)位，患肢稍外展位先順勢牽引，并逐步內(nèi)旋下肢，C型臂機透視下證實達到GardenⅠ～Ⅱ級骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。取1根克氏針順股骨頸軸線放置在髖關(guān)節(jié)前方，正位透視下，調(diào)整克氏針平行股骨頸軸線并位于股骨頸內(nèi)下方，用美蘭筆沿克氏針在皮膚上畫標(biāo)記線，碘酒固定。常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)野貼皮膚切口膜，于股骨大轉(zhuǎn)子下約3cm處經(jīng)皮平行皮膚標(biāo)記線打入第1枚導(dǎo)針，透視下正位導(dǎo)針位于股骨頸內(nèi)下靠近股骨距處、側(cè)位導(dǎo)針位于股骨頸中間為位置滿意。應(yīng)用導(dǎo)向器在第1枚導(dǎo)針前上方及后上方依次平行鉆入第2、3枚導(dǎo)針，3枚導(dǎo)針呈倒三角分布，透視下證實3枚導(dǎo)針均位于股骨頸內(nèi)，第1枚克氏針尖先穿出股骨頭再退回距股骨頭軟骨下約0.5cm處，以便關(guān)節(jié)腔瘀血經(jīng)螺釘中心流出，減小關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力，尖刀在3根導(dǎo)針旁作約1cm長縱型切口，血管鉗撐開肌層，沿導(dǎo)針鉆孔、攻絲及測深，并擰入合適長度加壓空心螺釘，螺紋過骨折線，再次透視正側(cè)位明確骨折及螺釘位置滿意，沖洗，無需放置引流，縫合切口，術(shù)畢。

3 術(shù)后處理 術(shù)后對癥支持治療，予患肢稍外展位皮套牽引或丁字鞋固定1～2周，老年人個體化應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防下肢深靜脈血栓，同時行股四頭肌及踝泵功能鍛煉，輔助機器壓力抗血栓治療，術(shù)后2周扶助行器下地患肢不負重活動，術(shù)后3～6個月視骨折愈合情況棄拐行走。

4 結(jié)果 34例患者均得到隨訪，時間14～39個月，平均27個月，未出現(xiàn)切口感染、下肢深靜脈栓塞、松釘、斷釘并發(fā)癥，隨訪中1例出現(xiàn)骨折不愈合，3例出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，均屬GardenⅢ及Ⅳ型，3例行全髖人工關(guān)節(jié)置換，1例暫予非手術(shù)治療。髖關(guān)節(jié)功能評定按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)［1］:功能47分，疼痛44分，關(guān)節(jié)活動5分，畸形4分，總分100分，90～100分優(yōu)，80～89分良，70～79分可，＜70分差。本組優(yōu)良率88%。

討 論

加壓空心螺釘目前已成為治療股骨頸骨折常用的有效方法。螺釘?shù)募訅鹤饔么偈构钦鄱讼嗷タ繑n，緊密結(jié)合，使股骨頸骨折愈合率明顯提高。股骨頸3枚平行螺釘呈三維立體固定，符合生物力學(xué)原理，可抵抗髖關(guān)節(jié)生理活動時產(chǎn)生的彎壓力、剪切力及扭轉(zhuǎn)力，載力可達3 400N左右?？招穆葆斣谠缙谀苁构晒穷i內(nèi)壓力降低，避免骨內(nèi)高壓，利于股骨頭血運重建，減少股骨頭壞死率。

1 適用范圍 對于青壯年新鮮股骨頸骨折采用加壓空心螺釘內(nèi)固定治療已成為共識，它固定可靠，骨折不愈合發(fā)生率較低。本組27例中青年股骨頸骨折絕大部分獲得愈合，1例GardenⅣ型出現(xiàn)骨折不愈合，暫予非手術(shù)治療;1例GardenⅢ型隨訪中愈合后2年出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，予全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。而對于老年新鮮股骨頸骨折治療是選擇空心螺釘固定還是髖關(guān)節(jié)置換需考慮患者受傷前的功能狀態(tài)、全身狀況、骨質(zhì)量、骨折類型和治療后的功能要求，需做到個體化治療。本組有7例60歲以上的老年患者采用了內(nèi)固定治療，主要是因為患者全身狀況好，傷前活動較多，骨折移位小，骨質(zhì)量尚好，無明骨質(zhì)疏松。本組老年患者術(shù)后2例GardenⅢ型隨訪中出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，均予全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。以上4例骨折不愈合及股骨頭缺血壞死均屬GardenⅢ及Ⅳ型，考慮與骨折端移位、供血破壞嚴重及骨折端解剖復(fù)位困難有關(guān)。

2 手術(shù)時機 早期復(fù)位處理可以改善股骨頭血供［2］，治療股骨頸骨折的基本原則是早期良好復(fù)位和可靠內(nèi)固定。早期復(fù)位內(nèi)固定可再通因骨折移位而扭曲的血管，改善股骨頸及股骨頭的局部血運，從而降低股骨頭壞死率。但由于各種因素限制，能在傷后6～8h內(nèi)手術(shù)者僅為少數(shù)，本組遵循盡早手術(shù)原則，28例傷后3d內(nèi)完成手術(shù)。

3 復(fù)位要求 應(yīng)盡量解剖復(fù)位，骨折復(fù)位不良將會阻礙股骨頭血運，還會增加骨折不愈合，減弱內(nèi)固定的穩(wěn)定性，骨折端的內(nèi)翻、過度外翻及股骨頭的旋轉(zhuǎn)，都會損傷殘存的血運供給，故術(shù)中應(yīng)力求解剖復(fù)位?？刹捎肎arden指數(shù)法:依據(jù)正側(cè)位X線片，將復(fù)位結(jié)果分為四級。正常:正位片股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160°交角，側(cè)位片股骨頭軸線與股骨頸軸線呈一直線(180°)。Ⅰ級復(fù)位:正位160°、側(cè)位180°;Ⅱ級復(fù)位:正位155°、側(cè)位180°;Ⅲ級復(fù)位:正位＜150°、側(cè)位＞180°;Ⅳ級復(fù)位:正位150°、側(cè)位＞180°。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為:力求達到Ⅰ級復(fù)位，至少達到Ⅱ級復(fù)位。Garden指數(shù)Ⅰ級、Ⅱ級預(yù)后明顯好于Ⅲ級、Ⅳ級［3］。

4 內(nèi)固定位置 3枚呈三維的空心螺釘與股骨頸骨組織可共同構(gòu)成一個立體的框架結(jié)構(gòu)，具有抗剪、抗彎、抗旋力，符合髖部生物力學(xué)原理［4］?；凇疤钊?yīng)”:即股骨頸骨折后，供應(yīng)股骨頭大部分血運的股骨頸基底動脈環(huán)破環(huán)，隨著骨折后出血的增加，不管骨折部分在囊內(nèi)還是囊外，出血及凝血塊會使關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力進一步增高，繼而影響股骨頭周圍血運。為減小關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力，文獻報道［5－7］目前有行關(guān)節(jié)穿刺或關(guān)節(jié)囊切開，但相比術(shù)中直接克氏針尖穿出股骨頭的減壓方式，后者操作更簡單且不增加手術(shù)時間及創(chuàng)傷。由此，本組病例打入的第1枚克氏針尖先穿出股骨頭再退回距股骨頭軟骨下約0.5cm處，以便關(guān)節(jié)腔瘀血經(jīng)螺釘中心流出，減小關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力，同時擰入股骨頸的3枚空心螺釘長度合適，距股骨頭軟骨下約0.5cm，且螺紋必須過骨折線，否則不能發(fā)揮斷端加壓及斷端骨質(zhì)如吸收骨折近端自動向遠端滑移的作用。理想的3枚螺釘位置應(yīng)相互平行并與股骨頸軸線平行，且呈倒“品”字型，這樣可增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，能適應(yīng)不同體位作用髖關(guān)節(jié)的各種應(yīng)力:站立位時股骨頸下方螺釘系壓縮力側(cè)，上方螺釘系張力側(cè)，坐位時后側(cè)螺釘系壓縮力側(cè)，前方螺釘系張力側(cè)。

5 小結(jié) 閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折是在開放復(fù)位內(nèi)固定的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，具有以下優(yōu)點:(1)閉合復(fù)位，最大限度保護了骨折端血運，創(chuàng)傷小;(2)空心釘直徑較小且中空，可減少對股骨頭血運的干擾，有利于減少股骨頭的骨內(nèi)壓力，增加股骨頭的有效血液供應(yīng)，減少股骨頭壞死的機率［8］;(3)愈合過程中骨折斷端部分吸收，可通過持續(xù)軸向滑動加壓，使骨折斷端持續(xù)接觸加壓，有利于骨折愈合;(4)手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，操作簡便安全，對局部及全身影響小，患者術(shù)后恢復(fù)快，可早期進行功能鍛煉，減少骨折并發(fā)癥。綜上，閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折具有手術(shù)操作簡便、固定可靠、最大限度保護了骨折端血運、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，臨床患者依從性好，療效滿意。

［1］齊海，丁悅，許杰，等．Harris評分和X線在評價全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效中的作用［J］．中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2009，3(4):444－448．

［2］肖謙，曾立軍．CRIF治療GardenIII、IV型股骨頸骨折的體會［J］．中國醫(yī)藥指南，2013，11(28):9－10．

［3］張慶天．Garden復(fù)位指數(shù)對空心釘治療股骨頸骨折預(yù)后的影響［J］．瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，15(1):76－77．

［4］Bhandari M，Tornetta P 3rd，Hanson B，et al．Optimal intenal fixation for femoral neck fractures:multipie screws or sliding hip screws［J］．JOrthop Trauma，2009，23(6):403－407．

［5］全登，葉勁．閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘結(jié)合中草藥治療青壯年股骨頸骨折33例［J］．中西醫(yī)結(jié)合研究，2013，5(2):92－93．

［6］章立清，呂一，蔡國宏，等．微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定關(guān)節(jié)囊切開減壓配合中藥治療［J］．中醫(yī)正骨，2014，26(2):52－53．

［7］薛兆龍，魯曉波，尹一然，等．青壯年股骨頸骨折關(guān)節(jié)囊切開減壓與非切開復(fù)位療效的比較研究［J］．瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，35(2):195－196．

［8］莫樹成，羅健偉，楊川，等．閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(8):717－718.