Diagnosis and treatment for massive cerebral infarction after craniotomy
for traumatic injury
張丹奎,楊振銘,蔡志謀,邱偉智
作者單位:362000福建 泉州,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科
·臨床經(jīng)驗·
顱腦損傷開顱術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死的診治
Diagnosis and treatment for massive cerebral infarction after craniotomy
for traumatic injury
張丹奎,楊振銘,蔡志謀,邱偉智
作者單位:362000福建 泉州,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科
【摘要】對25例開顱術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死的患者,均及時停用止血藥物,予擴容、改善循環(huán)、對抗血管痙攣、加強脫水、激素及降低顱內(nèi)壓等治療。再次手術(shù)者有4例行內(nèi)減壓術(shù),2例行去骨瓣減壓術(shù),1例行擴大去骨瓣范圍加內(nèi)減壓術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好2例,中殘5例,重殘5例,植物生存狀態(tài)4例,死亡9例。顱腦損傷術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死,術(shù)中術(shù)后進行有效預(yù)防和正確處理,將有助于改善患者的預(yù)后。
【關(guān)鍵詞】顱腦損傷;開顱術(shù);腦梗死;診治
【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.018
創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫開顱術(shù)后繼發(fā)大面積腦梗死是顱腦損傷搶救中的難點,筆者回顧分析2009年1月~2014年12月收治的因創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫行開顱術(shù)后繼發(fā)大面積腦梗死的患者25例,報告如下。
臨床資料
1一般資料本組25例,均因創(chuàng)傷致顱內(nèi)血腫收入住院,其中腦疝形成23例,單側(cè)瞳孔散大19例,雙側(cè)瞳孔散大4例;格拉斯哥昏迷評分(GCS)3~8分;行開顱血腫清除術(shù),合并去骨瓣減壓術(shù)23例,未去骨瓣2例;術(shù)前合并低血壓6例,術(shù)中出現(xiàn)低血壓8例;出現(xiàn)創(chuàng)傷性大面積腦梗死時間在24h內(nèi)8例,2~3d 15例,4~7d 2例。
術(shù)前行CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦梗死,術(shù)后CT檢查顯示在腦實質(zhì)內(nèi)可見有大片低密度區(qū)域,梗死灶邊界較清晰,密度均勻;術(shù)前無患者行CT血管造影(CTA)檢查,腦梗死發(fā)生后3例行CTA檢查,2例表現(xiàn)為血管走形扭曲移位和不同程度的受壓閉塞,1例表現(xiàn)為受累區(qū)域的血管在動脈期延遲顯影。
2治療方法診斷創(chuàng)傷性腦梗死后,及時停用止血藥物,患者均予擴容、改善循環(huán)、對抗血管痙攣、加強脫水、激素及降低顱內(nèi)壓等治療,再次手術(shù)者有4例行內(nèi)減壓術(shù),2例行去骨瓣減壓術(shù),1例行擴大去骨瓣范圍加內(nèi)減壓術(shù)。
3結(jié)果出院時恢復(fù)良好2例(8%),中殘5例(20%),重殘5例(20%),植物生存狀態(tài)4例(16%),死亡9例(36%),包括5例自動出院患者。
討論
創(chuàng)傷性大面積腦梗死一般指顱腦損傷后出現(xiàn)的梗死灶直徑>4cm,或超過大腦半球平面面積2/3,梗死部位可位于1個或多個腦葉。筆者體會引起術(shù)后大面積腦梗死的因素主要有:(1)顱內(nèi)壓力增高致使腦灌注壓降低,導(dǎo)致血流減慢;(2)腦疝和局部腦組織移位導(dǎo)致血管受到持續(xù)壓迫而閉塞;(3)減壓骨窗嵌頓壓迫;(4)手術(shù)過程中對重要回流靜脈阻斷,可造成其回流區(qū)域的大面積梗死;(5)蛛網(wǎng)膜下腔積血及手術(shù)操作[1]可誘發(fā)腦血管痙攣,同時腦損傷可引起腦微循環(huán)障礙,血小板黏附性聚集性增強,血黏滯度增加;(6)醫(yī)源性因素包括過度脫水、利尿、限制入量引起的血液濃縮及盲目使用止血藥物引起的血液高凝狀態(tài);(7)低血壓及低血氧。
CT是明確診斷的有效方法,但隨著CTA的廣泛運用,部分患者給予行CTA檢查發(fā)現(xiàn)血管異常[2],表現(xiàn)為血管受壓移位和不同程度的變細直至完全閉塞,但有的僅表現(xiàn)為在動脈期延遲顯影,考慮原因在于腦灌注壓的不足。因此今后有進一步研究腦血管方面與治療和預(yù)后的關(guān)系的必要。
目前尚無法準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后大面積腦梗死的發(fā)生,有研究表明與術(shù)前中線偏移和腦疝密切相關(guān),同時與低GCS評分(3~8分)、低血壓、血管鈍性損傷和運用重組因子VIIa相關(guān)[2]。另有研究顯示急性硬膜外血腫術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死與血腫位于顳部、血腫量>100mL、休克時間>30min、腦疝時間>90min、雙側(cè)瞳孔散大及低GCS評分(3~5分)有關(guān)[3]。
由于尚無快速有效的治療藥物或逆轉(zhuǎn)手段,因此筆者認(rèn)為采取積極有效的措施避免腦梗死的發(fā)生至關(guān)重要。盡量在腦疝前手術(shù),要盡快地解除腦疝,骨窗要大,夠低,勿使窗緣壓迫皮層動脈,保留回流靜脈。術(shù)后積極控制顱內(nèi)壓,保證腦灌注,避免降血壓藥物的使用。同時充分?jǐn)U容,糾正低血容量,降低血黏度,謹(jǐn)慎使用止血藥物;對合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血者,謹(jǐn)慎應(yīng)用鈣通道拮抗劑。
由于大面積腦梗死能加重顱內(nèi)壓力的增高,所以一旦確診,應(yīng)加強降低顱內(nèi)壓,可使用丙泊酚適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛;使用尼莫地平抗血管痙攣;抑制氧自由基的產(chǎn)生。對于術(shù)后48h的患者,可考慮應(yīng)用低分子肝素鈣臍旁皮下注射,1次/d[4]。對于惡性顱高壓及腦疝形成應(yīng)考慮手術(shù)治療,如去骨瓣減壓或增加去骨瓣的范圍,必要時采用內(nèi)減壓,切除額極顳極以搶救患者生命。
顱腦損傷術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死,發(fā)生機制復(fù)雜,治療困難,死亡率高,因此要提高對它的認(rèn)識,術(shù)中術(shù)后進行有效預(yù)防和正確處理,將有助于改善患者的預(yù)后。
參考文獻:
[1]Tawil I,Stein DM,Mirvis SE,et al.Posttraumatic cerebral infarction incidence outcome and risk factors[J].J Trauma,2008,64(4):849-853.
[2]Ham HY,Lee JK,Jang JW,et al.Post-traumatic cerebral infarction:outcome after decompressive hemicraniectomy for the treatment of traumatic brain injury[J].J Korean Neurosurg Soc,2011,50(4):370-376.
[3]Wang WH,Hu LS,Lin H,et al.Risk factors for post-traumatic massive cerebral infarction secondary to space-occupying epidural hematoma[J].J Neurotrauma,2014,31(16):1444-1450.
[4]馮裕修,陳智國,蔡望青.外傷性腦梗塞的臨床治療體會(附51例報告)[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2014,14(3):325-328.
(本文編輯:黃小英)
(收稿日期:2014-12-23;修回日期:2015-03-30)
【中圖分類號】R 651.1
【文獻標(biāo)識碼】B
文章編號:1009-4237(2015)06-0550-02