Diagnosis and treatment for massive cerebral infarction after craniotomy

for traumatic injury

張丹奎，楊振銘，蔡志謀，邱偉智

作者單位：362000福建 泉州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科

·臨床經(jīng)驗·

顱腦損傷開顱術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死的診治

Diagnosis and treatment for massive cerebral infarction after craniotomy

for traumatic injury

張丹奎，楊振銘，蔡志謀，邱偉智

作者單位：362000福建 泉州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科

【摘要】對25例開顱術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死的患者，均及時停用止血藥物，予擴容、改善循環(huán)、對抗血管痙攣、加強脫水、激素及降低顱內(nèi)壓等治療。再次手術(shù)者有4例行內(nèi)減壓術(shù)，2例行去骨瓣減壓術(shù)，1例行擴大去骨瓣范圍加內(nèi)減壓術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好2例，中殘5例，重殘5例，植物生存狀態(tài)4例，死亡9例。顱腦損傷術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死，術(shù)中術(shù)后進行有效預(yù)防和正確處理，將有助于改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；開顱術(shù)；腦梗死；診治

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.018

創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫開顱術(shù)后繼發(fā)大面積腦梗死是顱腦損傷搶救中的難點，筆者回顧分析2009年1月~2014年12月收治的因創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫行開顱術(shù)后繼發(fā)大面積腦梗死的患者25例，報告如下。

臨床資料

1一般資料本組25例，均因創(chuàng)傷致顱內(nèi)血腫收入住院，其中腦疝形成23例，單側(cè)瞳孔散大19例，雙側(cè)瞳孔散大4例；格拉斯哥昏迷評分(GCS)3~8分；行開顱血腫清除術(shù)，合并去骨瓣減壓術(shù)23例，未去骨瓣2例；術(shù)前合并低血壓6例，術(shù)中出現(xiàn)低血壓8例；出現(xiàn)創(chuàng)傷性大面積腦梗死時間在24h內(nèi)8例，2~3d 15例，4～7d 2例。

術(shù)前行CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦梗死，術(shù)后CT檢查顯示在腦實質(zhì)內(nèi)可見有大片低密度區(qū)域，梗死灶邊界較清晰，密度均勻；術(shù)前無患者行CT血管造影(CTA)檢查，腦梗死發(fā)生后3例行CTA檢查，2例表現(xiàn)為血管走形扭曲移位和不同程度的受壓閉塞，1例表現(xiàn)為受累區(qū)域的血管在動脈期延遲顯影。

2治療方法診斷創(chuàng)傷性腦梗死后，及時停用止血藥物，患者均予擴容、改善循環(huán)、對抗血管痙攣、加強脫水、激素及降低顱內(nèi)壓等治療，再次手術(shù)者有4例行內(nèi)減壓術(shù)，2例行去骨瓣減壓術(shù)，1例行擴大去骨瓣范圍加內(nèi)減壓術(shù)。

3結(jié)果出院時恢復(fù)良好2例(8%)，中殘5例(20%)，重殘5例(20%)，植物生存狀態(tài)4例(16%)，死亡9例(36%)，包括5例自動出院患者。

討論

創(chuàng)傷性大面積腦梗死一般指顱腦損傷后出現(xiàn)的梗死灶直徑>4cm，或超過大腦半球平面面積2/3，梗死部位可位于1個或多個腦葉。筆者體會引起術(shù)后大面積腦梗死的因素主要有：(1)顱內(nèi)壓力增高致使腦灌注壓降低，導(dǎo)致血流減慢；(2)腦疝和局部腦組織移位導(dǎo)致血管受到持續(xù)壓迫而閉塞；(3)減壓骨窗嵌頓壓迫；(4)手術(shù)過程中對重要回流靜脈阻斷，可造成其回流區(qū)域的大面積梗死；(5)蛛網(wǎng)膜下腔積血及手術(shù)操作[1]可誘發(fā)腦血管痙攣，同時腦損傷可引起腦微循環(huán)障礙，血小板黏附性聚集性增強，血黏滯度增加；(6)醫(yī)源性因素包括過度脫水、利尿、限制入量引起的血液濃縮及盲目使用止血藥物引起的血液高凝狀態(tài)；(7)低血壓及低血氧。

CT是明確診斷的有效方法，但隨著CTA的廣泛運用，部分患者給予行CTA檢查發(fā)現(xiàn)血管異常[2]，表現(xiàn)為血管受壓移位和不同程度的變細直至完全閉塞，但有的僅表現(xiàn)為在動脈期延遲顯影，考慮原因在于腦灌注壓的不足。因此今后有進一步研究腦血管方面與治療和預(yù)后的關(guān)系的必要。

目前尚無法準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后大面積腦梗死的發(fā)生，有研究表明與術(shù)前中線偏移和腦疝密切相關(guān)，同時與低GCS評分(3~8分)、低血壓、血管鈍性損傷和運用重組因子VIIa相關(guān)[2]。另有研究顯示急性硬膜外血腫術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死與血腫位于顳部、血腫量>100mL、休克時間>30min、腦疝時間>90min、雙側(cè)瞳孔散大及低GCS評分(3~5分)有關(guān)[3]。

由于尚無快速有效的治療藥物或逆轉(zhuǎn)手段，因此筆者認(rèn)為采取積極有效的措施避免腦梗死的發(fā)生至關(guān)重要。盡量在腦疝前手術(shù)，要盡快地解除腦疝，骨窗要大，夠低，勿使窗緣壓迫皮層動脈，保留回流靜脈。術(shù)后積極控制顱內(nèi)壓，保證腦灌注，避免降血壓藥物的使用。同時充分?jǐn)U容，糾正低血容量，降低血黏度，謹(jǐn)慎使用止血藥物；對合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，謹(jǐn)慎應(yīng)用鈣通道拮抗劑。

由于大面積腦梗死能加重顱內(nèi)壓力的增高，所以一旦確診，應(yīng)加強降低顱內(nèi)壓，可使用丙泊酚適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；使用尼莫地平抗血管痙攣；抑制氧自由基的產(chǎn)生。對于術(shù)后48h的患者，可考慮應(yīng)用低分子肝素鈣臍旁皮下注射，1次/d[4]。對于惡性顱高壓及腦疝形成應(yīng)考慮手術(shù)治療，如去骨瓣減壓或增加去骨瓣的范圍，必要時采用內(nèi)減壓，切除額極顳極以搶救患者生命。

顱腦損傷術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死，發(fā)生機制復(fù)雜，治療困難，死亡率高，因此要提高對它的認(rèn)識，術(shù)中術(shù)后進行有效預(yù)防和正確處理，將有助于改善患者的預(yù)后。

參考文獻：

[1]Tawil I，Stein DM，Mirvis SE，et al．Posttraumatic cerebral infarction incidence outcome and risk factors[J]．J Trauma，2008，64(4)：849-853．

[2]Ham HY，Lee JK，Jang JW，et al．Post-traumatic cerebral infarction：outcome after decompressive hemicraniectomy for the treatment of traumatic brain injury[J]．J Korean Neurosurg Soc，2011，50(4)：370-376．

[3]Wang WH，Hu LS，Lin H，et al．Risk factors for post-traumatic massive cerebral infarction secondary to space-occupying epidural hematoma[J]．J Neurotrauma，2014，31(16)：1444-1450．

[4]馮裕修,陳智國,蔡望青．外傷性腦梗塞的臨床治療體會(附51例報告)[J]．嶺南現(xiàn)代臨床外科，2014，14(3)：325-328．

(本文編輯：黃小英)

(收稿日期：2014-12-23；修回日期：2015-03-30)

【中圖分類號】R 651.1

【文獻標(biāo)識碼】B

文章編號：1009-4237(2015)06-0550-02