?

口腔軟組織缺損修復(fù)的研究進(jìn)展

作者單位:646000 四川 瀘州,瀘州醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院(董露,肖瓊)；成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院口腔科(孫勇)

董露,肖瓊,孫勇

[關(guān)鍵詞]口腔；軟組織；缺損；修復(fù)；研究；進(jìn)展

由于外傷、感染、手術(shù)等原因,常造成口腔軟組織缺損,給口腔臨床帶來巨大的挑戰(zhàn)?？谇火つさ拿舾行院头置陴ひ旱墓δ?增加了修復(fù)難度,修復(fù)后功能和形態(tài)近于理想的方法一直是臨床研究的熱點(diǎn)。本文對(duì)口腔軟組織缺損的修復(fù)方法的研究進(jìn)展做一綜述。

1游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)

皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)開展于公元前6~7世紀(jì),通過受區(qū)與供區(qū)血管的吻合,以達(dá)到受植區(qū)皮瓣高質(zhì)量的存活來修復(fù)缺損。皮瓣移植是口腔軟組織缺損最初的一種修復(fù)方式,它的手術(shù)簡(jiǎn)便、血供好、抗感染能力強(qiáng)、存活率高,國(guó)內(nèi)外報(bào)道成功率均在95%以上[1-2],在臨床已廣泛采用。

皮瓣修復(fù)能夠提供良好的組織覆蓋,恢復(fù)組織缺損的量大,但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、供區(qū)需關(guān)閉；皮瓣缺乏黏膜的敏感性,皮紋毛發(fā)的存在、皮脂腺和汗腺的分泌等使患者感到不適；表面有角化,較黏膜干燥,易引發(fā)真菌感染等,不利于保持口腔衛(wèi)生,甚至嚴(yán)重影響患者的進(jìn)食和吞咽功能[3]。

2肌筋膜瓣修復(fù)

Bradley等[4]用顳肌筋膜瓣修復(fù)口腔軟組織缺損成功后,各種裸瓣相繼用于口腔軟組織缺損的修復(fù),其表面最終出現(xiàn)上皮化,質(zhì)地和顏色與口腔正常黏膜無明顯差別,副作用小,防止供區(qū)的皮膚缺損,為口腔軟組織缺損的修復(fù)提供了新的選擇。

肌(筋膜)或筋膜瓣轉(zhuǎn)移后失去運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配,易發(fā)生神經(jīng)源性肌萎縮,在組織學(xué)方面發(fā)現(xiàn),形成的修復(fù)性黏膜與正常黏膜存在很大的差異：黏膜薄,上皮角化不成熟,缺乏釘突,黏膜下結(jié)締組織內(nèi)無脂肪及唾液腺組織。

3鄰近黏膜轉(zhuǎn)移修復(fù)

局部黏膜瓣移植是口腔軟組織缺損修復(fù)最理想的方法,供區(qū)與受區(qū)在同一個(gè)口腔環(huán)境,移植黏膜瓣與缺損周圍顏色相似。馮航等[5]臨床上使用半側(cè)腭黏膜瓣或全側(cè)腭側(cè)黏膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)頰黏膜缺損,成活率約為93%。6個(gè)月后觀察發(fā)現(xiàn),質(zhì)地偏硬的腭粘骨膜瓣軟化,組織紅潤(rùn),彈性良好。鄰近黏膜轉(zhuǎn)移修復(fù)供區(qū)有限,血管蒂較短,移植范圍有限,手術(shù)中縫合難度大,操作視野差,在臨床上可結(jié)合其他修復(fù)方式一起恢復(fù)軟組織缺損。

4組織工程黏膜修復(fù)

Lauer[6]在體外培養(yǎng)口腔上皮片,并首次成功的將其用于口腔黏膜缺損修復(fù)。手術(shù)前4 w取直徑約0.4 mm腭黏膜組織和30 ml自體血清進(jìn)行有血清培養(yǎng),3~5 w后可培養(yǎng)出復(fù)層口腔上皮,用于修復(fù)缺損。其中4例獲得滿意效果,約術(shù)后18 d形成復(fù)層上皮,基底膜連續(xù),4~8 w后形成20~40層黏膜上皮。但在大量實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用后,人們對(duì)它熱情下降,因?yàn)檫@種皮片存在許多缺陷,制約了它在臨床推廣：培養(yǎng)皮片過薄、機(jī)械性能差、難以操作；體外培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng),移植后收縮率高達(dá)50%[7]。

5脫細(xì)胞真皮基質(zhì)組織補(bǔ)片(acellular dermal matrix,ADM)

ADM是20世紀(jì)90年代中期出現(xiàn)的一種真皮替代物,常用于修復(fù)淺表口腔軟組織缺損。ADM可分為異體和異種兩類,異體ADM由同種異體的皮膚組織制備,異種ADM源于哺乳動(dòng)物(如牛、豬等)的皮膚。1995年Livesey等[8]研制了異體ADM,并成功地用于燒傷治療。其后相繼有學(xué)者將其應(yīng)用于口腔黏膜缺損修復(fù),取得了滿意的效果。

ADM去除了皮膚中的細(xì)胞成分,免疫活性低,保留了原有的膠原三維空間結(jié)構(gòu)及基底膜。三維空間結(jié)構(gòu)為組織細(xì)胞的再生提供支撐,細(xì)胞外基質(zhì)的存在減少疤痕的形成?；啄?fù)合物,形成基底膜與真皮兩個(gè)面,基底膜面為上皮細(xì)胞移行和定植提供空間,有利于ADM的上皮化,使患者自身的成纖維細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等宿主細(xì)胞重新長(zhǎng)入,新生血管形成；真皮面利于ADM的快速血管化[8]。

ADM質(zhì)地堅(jiān)韌,耐摩擦,但仍存在一定程度的收縮問題,創(chuàng)面越大,組織缺損越深,生物膜創(chuàng)面修復(fù)收縮越明顯；無硬組織支撐的創(chuàng)面收縮更明顯；軟組織缺損較硬組織缺損修復(fù)區(qū)術(shù)后收縮明顯；難以控制膜降解速度。

6富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)

Whitman等[9]于1997年成功地將自體的PRP應(yīng)用于口腔臨床后,PRP成為口腔種植骨缺損修復(fù)和促進(jìn)軟組織愈合研究中一大熱點(diǎn)。自身靜脈血經(jīng)梯度離心分層后,位于白細(xì)胞上方的富含血小板的血漿部分構(gòu)成PRP,其滯納了全血中70%以上的血小板,加入凝結(jié)劑(10%氯化鈣和凝血酶)后成膠狀。PRP為術(shù)區(qū)傷口新生細(xì)胞和組織提供支架,早期將軟組織傷口粘連在一起,同時(shí)聚集激活的血小板α顆粒所釋放的生長(zhǎng)因子于局部,促進(jìn)傷口的愈合[10]。Lindeboom等[11]將PRP用于修復(fù)口腔軟組織缺損,發(fā)現(xiàn)缺損處新生血管明顯增多,明顯縮短黏膜傷口的愈合時(shí)間。

但PRP釋放生長(zhǎng)因子過快,作用時(shí)間短,制作中加入了人工制劑,可能引起人免疫排斥反應(yīng),甚至引起危及生命的凝血病[12]。而且制作流程復(fù)雜,缺乏統(tǒng)一的制作標(biāo)準(zhǔn),使其在臨床的應(yīng)用中受到一定限制。

7富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)

2000年法國(guó)學(xué)者Choukroun首次提出PRF,一種新的自體生物材料,在未添加任何抗凝劑的情況下,通過一次離心自體靜脈血,即得到位于頂端的細(xì)胞漿液層與底端的紅細(xì)胞層之間的PRF凝塊[13-14]。

PRF制取時(shí)聚集了血液中幾乎全部的血小板纖維蛋白,激活的血小板釋放大量的生長(zhǎng)因子,多種生長(zhǎng)因子協(xié)同發(fā)揮作用,在組織愈合過程中起重要調(diào)控作用。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),PRP制作過程中丟失大量的血小板,制作方法復(fù)雜導(dǎo)致血小板不穩(wěn)定[15]。而PRF更注重發(fā)揮纖維蛋白的作用,纖維蛋白聚合成疏松多孔的立體三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),不僅增強(qiáng)其機(jī)械性能和彈性,而且利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧氣的彌散,同時(shí)誘導(dǎo)細(xì)胞遷移和細(xì)胞增殖,從而加速軟組織愈合。PRF中血小板及生長(zhǎng)因子與纖維蛋白以化學(xué)鍵的形式結(jié)合,使血小板緩慢釋放激活,延長(zhǎng)了PRF在促進(jìn)創(chuàng)口愈合的作用時(shí)間[16]。He等[17]研究表明,PRF 內(nèi)的生長(zhǎng)因子可以持續(xù)釋放28 d；PRF的立體結(jié)構(gòu)中嵌有約為正常濃度2~4倍的白細(xì)胞,在降解過程中持續(xù)釋放免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子,增強(qiáng)了抗感染能力,減輕術(shù)后的疼痛及水腫,對(duì)于組織修復(fù)產(chǎn)生積極效果[17-19]。

David等[20]在研究人類口腔間充質(zhì)干細(xì)胞與PRF劑量之間關(guān)系中發(fā)現(xiàn)：在實(shí)驗(yàn)進(jìn)行的第3、7、14、21、28 d測(cè)定PRF,均顯示能顯著刺激間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖和分化。在正常條件下的第1 w,呈劑量依賴性趨勢(shì)；第14 d的電鏡分析可見：與對(duì)照組相比,實(shí)驗(yàn)組有更多的礦化結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)。

PRF最早被用于上頜竇提升術(shù)中,觀察有無促進(jìn)成骨的作用[21]。隨著其實(shí)驗(yàn)和臨床研究的增多,發(fā)現(xiàn)PRF縮短牙齦等軟組織愈合的時(shí)間,提高牙齦生成質(zhì)量及厚度,是改善種植義齒軟組織美學(xué)的一條新途徑[22]。Simonpieri等[23]曾報(bào)告,在上頜骨植骨區(qū)的骨粉表面覆蓋大面積PRF膜,術(shù)后3 d術(shù)區(qū)牙齦愈合良好；3個(gè)月后,牙齦組織較厚,且有良好的角化層和高質(zhì)量的附著齦；個(gè)別應(yīng)用PRF的種植病例在術(shù)后2 d,術(shù)區(qū)黏膜獲得了較為正常的形態(tài)及質(zhì)地,達(dá)到了術(shù)區(qū)切口的早期愈合。PRF不僅縮短軟組織的愈合時(shí)間,同時(shí)也誘導(dǎo)新骨的形成,且制備簡(jiǎn)單統(tǒng)一,成本低廉,無毒性,避免了交叉感染等特點(diǎn),促使它在多個(gè)領(lǐng)域廣泛運(yùn)用。

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高,人們?cè)鰪?qiáng)了對(duì)自身健康和生活質(zhì)量的關(guān)注度,對(duì)口腔功能、美觀修復(fù)的要求隨之提高,不但要求恢復(fù)黏膜的形態(tài)美觀,還要恢復(fù)其功能。近年Sacco提出的濃縮生長(zhǎng)因子(CGF),是由靜脈血經(jīng)密度梯度離心制成,可作為隔膜來加速軟組織愈合,也可與骨移植物混合,加速新骨重建等,其臨床應(yīng)用是醫(yī)學(xué)工作者的研究新熱點(diǎn)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王曉衛(wèi),鄭家偉,竺涵光,等.前臂尺側(cè)游離皮瓣在舌再造中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2001,15(4):299-300.

[2]趙云富,姜曉鐘,劉淵,等.前臂橈側(cè)游離皮瓣修復(fù)口腔頜面軟組織缺損的體會(huì)——附92例報(bào)告[J].口腔醫(yī)學(xué)縱橫,2000,16(3):200-202.

[3]孫堅(jiān),孫弘.顯微外科舌再造術(shù)的臨床評(píng)價(jià)[J].中華顯微外科雜志,1999,2:158.

[4]Bradley P,Brockbank J.The temporary muscle flap in oral recon-struction.A cadaveric,animal and clinical study[J].J Maxillofac Surg,1981,9(3):139-145.

[5]馮航,陳仲偉,潘朝斌.腭黏骨膜組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)頰黏膜缺損的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(27):6556-6558.

[6]Lauer G.Autografting of feeder-cell free cultured gingival epithe-lium.Method and clinical application[J].J Craniomaxillofac Surg,1994,22(1):18-22.

[7]Clugston PA,Snelling CF,Macdonald IB,et al.Cultured epithelial autografts:three years of clinical experience with eighteen patients[J].J Burn Care Rehabil,1991,12(6):533-539.

[8]Livesey SA,Herndon DN,Hollyoak MA,et al.Transplanted acellular allograft dermal matrix.Potential as a template for the reconstruction of viable dermis[J].Transplantation,1995,60(1):1-9.

[9]Whitman DH,Berry RL,Green DM.Platelet gel:an autologous alternative to fibrin glue with applications in oral and maxillofacial surgery[J].J Oral Maxillofac Surg,1997,55(11):1294-1299.

[10]王雙義,楊忠思,李寧毅.富血小板血漿促進(jìn)軟組織損傷愈合的研究進(jìn)展[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2009,7(5):315-317,294.

[11]Lindeboom JA,Mathura KR,Aartman IH,et al.Influence of the application of platelet-enriched plasma in oral mucosal wound healing[J].Clin Oral Implants Res,2007,18(1):133-139.

[12]Sunitha RV,Munirathnam NE.Platelet-rich fibrin:evolution of a second-generation platelet concentrate[J].Indian J Dent Res,2008,19(1):42-46.

[13]Dohan DM,Choukroun J,Diss A,et al.Platelet-rich fibrin(PRF):a second-generation platelet concentrate.Part Ⅰ:technological concepts and evolution[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2006,101(3):e37-e44.

[14]Dohan DM,Choukroun J,Diss A,et al.Platelet-rich fibrin(PRF):a second-generation platelet concentrate.Part Ⅱ:platelet-related biologic features[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2006,101(3):e45-e50.

[15]袁霆,張長(zhǎng)青.骨組織及軟組織修復(fù)作用中富血小板血漿的制作及其原理[J].中國(guó)臨床康復(fù),2004,8(35):7939-7941.

[16]孫潔,張劍明,李彥秋.富血小板纖維蛋白超微結(jié)構(gòu)的觀察與探討[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2010,26(1):98-101.

[17]He L,Lin Y,Hu X,et al.A comparative study of platelet-rich fibrin(PRF)and platelet-rich plasma(PRP)on the effect of proliferation and differentiation of rat osteoblasts in vitro[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2009,108(5):707-713.

[18]Dohan ED,Diss A,Odin G,et al.In vitro effects of Choukroun's PRF(platelet-rich fibrin)on human gingival fibroblasts,dermal prekeratinocytes,preadipocytes,and maxillofacial osteoblasts in primary cultures[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2009,108(3):341-352.

[19]Dohan ED,de Peppo GM,Doglioli P,et al.Slow release of growth factors and thrombospondin-1 in Choukroun's platelet-rich fibrin(PRF):a gold standard to achieve for all surgical platelet concentrates technologies[J].Growth Factors,2009,27(1):63-69.

[20]David M.Interferons and microRNAs[J].J Interferon Cytokine Res,2010,30(11):825-828.

[21]Choukroun J,Diss A,Simonpieri A,et al.Platelet-rich fibrin(PRF):a second-generation platelet concentrate.Part V:histologic evaluations of PRF effects on bone allograft maturation in sinus lift[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2006,101(3):299-303.

[22]Simonpieri A,Del CM,Sammartino G,et al.The relevance of Choukroun's platelet-rich fibrin and metronidazole during complex maxillary rehabilitations using bone allograft.Part Ⅱ:implant surgery,prosthodontics,and survival[J].Implant Dent,2009,18(3):220-229.

[23]Simonpieri A,Del CM,Sammartino G,et al.The relevance of Choukroun's platelet-rich fibrin and metronidazole during complex maxillary rehabilitations using bone allograft.Part Ⅰ:a new grafting protocol[J].Implant Dent,2009,18(2):102-111.

(收稿日期:2014-10-09)

文章編號(hào)1004-0188(2015)02-0218-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.044

中圖分類號(hào)R 782.05

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

通訊作者:孫勇,電話：13808008089