陳永安，李勇華

1重慶市萬(wàn)州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院周家壩分院，重慶 萬(wàn)州 404130；2重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校

一代名醫(yī)冉雪峰(1879—1963)，重慶市巫山縣大溪鄉(xiāng)人［1］，與張錫純并稱(chēng)“南冉北張”。冉老一生曾行醫(yī)于漢口、萬(wàn)縣、重慶和北京，學(xué)驗(yàn)俱豐，曾任中國(guó)中醫(yī)研究院學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任和高干外賓室主任，陳可冀、郭士魁、熊濟(jì)川、宦世安、龔去非、冉小峰、冉先德等名醫(yī)皆為冉老得意門(mén)生［2］。冉老著作被其子冉小峰、冉先德合集為《冉雪峰醫(yī)著全集》［3］出版，現(xiàn)從該著作中選擇冉老1953—1954年間在重慶行醫(yī)的門(mén)診簡(jiǎn)記中的全部胃脘痞痛醫(yī)案，探究冉老的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

冉老醫(yī)案的證候、病機(jī)總結(jié)及辨治思路。邪客于胃，胃脘氣機(jī)不利，不通則可痛可痞。寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)阻滯，而有心下痞悶；胃失和降，氣逆于上而有噯氣［4］；濕濁蘊(yùn)痰，痰阻氣滯，痰氣交結(jié)而似噎嗝；五味過(guò)極，辛辣無(wú)度，肥甘厚膩，飲酒如漿，則蘊(yùn)濕生熱，或濕熱釀痰，傷脾礙胃，氣機(jī)壅滯，致胃失和降，心下痞痛，常伴納呆、頭暈、肢倦、腹脹、多眠、吐涎等；痰熱蘊(yùn)結(jié)，心下結(jié)痛；脾失健運(yùn)，食納不佳，常伴乏力、肢倦、腹部墜脹痛等；困阻清陽(yáng)，蒙蔽神竅，而有眩暈。憂(yōu)思惱怒，損傷肝脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運(yùn)，胃氣阻滯，均致胃失和降，而發(fā)胃脘痞痛；氣郁日久化熱，氣火上逆，升降失司，可有心煩、心悸、失眠、吐涎、腹悶、郁痛，腑氣不暢而便秘；肝郁日久，既可化火傷陰，又致瘀血內(nèi)結(jié)，則痞痛加重，纏綿難愈；稟賦不足，后天失調(diào)，或饑飽失常，勞倦過(guò)度，以及久病正虛不復(fù)等，均能引起脾氣虛弱，運(yùn)化失職，氣機(jī)阻滯而為胃脘痞痛?？傊?，冉雪峰認(rèn)為胃脘痞痛的主要病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜、痰氣交阻、肝胃不和、肝胃郁熱、痰熱互結(jié)、瘀血凝滯、胃陰虛、胃氣虛等，但多以寒熱錯(cuò)雜為基礎(chǔ)相互兼夾。

2 證治規(guī)律

2.1 辨治思路 分析冉老醫(yī)案。冉老認(rèn)為，寒熱錯(cuò)雜者，宜辛開(kāi)苦降［5］，和中導(dǎo)滯，舒胃止逆；痰氣交阻者，宜化痰利氣；肝胃不和者，宜解郁散結(jié)，舒脘寬中導(dǎo)滯，利膈通絡(luò)；肝胃郁熱者，宜清心利膈，平肝導(dǎo)滯；痰熱內(nèi)蘊(yùn)者，宜清熱化痰導(dǎo)滯，芳香醒豁；瘀血凝滯者，宜行氣通絡(luò)，消瘀散結(jié)；胃陰虛者，宜甘潤(rùn)涵濡，增液通幽；胃氣虛者，宜甘平調(diào)養(yǎng)，益胃醒脾?？傄孕灵_(kāi)苦降為主，和胃降逆，開(kāi)上痹，暢中氣。

2.2 用藥規(guī)律

2.2.1 胃痛 《冉雪峰醫(yī)著全集》中胃痛共14例18診，18方。使用藥物共41味，使用頻次超過(guò)3次者共17味。除甘草每方必用外，按使用頻率高低排列依次為：當(dāng)歸(94.44%)、全栝樓(83.33%)、枳實(shí)(77.78%)、石決明(72.22%)、半夏(72.22%)、厚樸(72.22%)、竹茹(72.22%)、黃連(66.67%)、郁金(61.11%)、澤蘭(55.56%)、白芍(55.56%)、郁李仁(22.22%)、木香(22.22%)、梔子(16.67%)、火麻仁(16.67%)、白茅根(16.67%)等?？梢?jiàn)，主要為辛開(kāi)苦降、活血通絡(luò)、行氣寬中、清熱化痰散結(jié)、下氣通腑者。

黃連清熱燥濕，瀉火解毒，半夏降逆止嘔，燥濕化痰，消痞散結(jié)；黃連清熱燥濕，和胃止嘔，半夏化痰散結(jié)，降逆寬中。黃連之苦降，可消痰濕所生之熱；半夏之辛開(kāi)，能理痰濕之壅結(jié)，除熱中之濕。二藥為伍，辛開(kāi)苦降，調(diào)腸胃、理氣機(jī)，治療寒熱錯(cuò)雜的胃痛。冉老加栝樓成小陷胸湯［6］，蕩熱滌痰，寬胸散結(jié)，治療痰熱內(nèi)蘊(yùn)之胃痛。

當(dāng)歸甘苦化陰，芳香醒豁，養(yǎng)血通絡(luò)止痛；郁金“為氣藥、為血藥”，以行血者行氣，色赤入心，色黃入脾，不惟破血，而且補(bǔ)血，活血養(yǎng)血解郁療胃痛；澤蘭活血利水，芳香醒豁脾胃。此三味為通絡(luò)止痛的主藥。白芍酸苦化陰，中多汁液，能柔筋，滋肝沃燥，柔潤(rùn)而化以芳香，芳香含于柔潤(rùn)。配“能緩肝木之急”的當(dāng)歸，柔肝止胃痛，冉老此用實(shí)源于《金匱要略》中治婦人腹中諸疼痛的當(dāng)歸芍藥散。白芍配甘草，酸甘化陰，柔肝緩急止痛［7］。

厚樸散結(jié)通滯，“通里以辟外解之竅，通里以遏內(nèi)變之機(jī)”。味厚質(zhì)重氣芳，可以寬中，可以消脹，可以下氣益氣［8-9］。冉老認(rèn)為，厚樸主風(fēng)寒，枳實(shí)主大風(fēng)；厚樸治氣血痹、死肌，功在除邪，枳實(shí)則肌肉氣力，長(zhǎng)之益之，功在補(bǔ)正，故枳實(shí)厚樸相配通補(bǔ)結(jié)合，行氣消脹止痛；竹茹甘涼清降，下氣消痰，清熱除煩止嘔，與枳實(shí)相配，相得益彰，和胃降逆，清熱止嘔，消積化痰，寬中利膈之力增強(qiáng)，主治胃熱痰盛，胃氣上逆，惡心嘔吐，胸脘滿(mǎn)悶等癥；石決明重鎮(zhèn)平肝潛陽(yáng)熄風(fēng)，冉老習(xí)用之從肝治胃，以助厚樸、枳實(shí)、竹茹等藥力；木香辛潤(rùn)，香而不烈，能芳香以解穢惡，理氣不耗氣，醒氣不破氣，為疏理脾胃氣機(jī)要藥，木香與黃連相配，黃連清熱燥濕、瀉火解毒，以清瀉腸胃之濕熱，木香行氣、調(diào)中止痛，相配可清熱利濕，行氣止痛。

火麻仁能潤(rùn)腸通便，冉雪峰認(rèn)為“其臭芳香，兼能醒脾，緩其燥急，沃其燥結(jié)，增其分泌，助其蠕動(dòng)，為血虛液減，大腸不腴，和緩?fù)ū阒帯保挥衾钊驶瑵?rùn)，郁李為肝果，肝主疏泄，故能平肝家之橫逆，疏利氣血，“濡便宜佐麻仁”；梔子、黃連清瀉心胃，肝胃郁熱者可用。冉老認(rèn)為白茅根補(bǔ)中益氣，所益中之陰氣，行血以緩中，補(bǔ)中以生血，故在胃痛治療中較常用。

2.2.2 胃痞 《冉雪峰醫(yī)著全集》中所有胃痞病案31例，共41診，41方，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，共用藥67味，使用頻次超過(guò)3次者28味。除甘草每方必用外，使用頻率由高到低依次為：當(dāng)歸(85.37%)、厚樸(85.37%)、栝樓(85.37%)、半夏(68.29%)、枳實(shí)(63.41%)、竹茹(53.66%)、郁金(53.66%)、澤蘭(51.22%)、石決明(51.22%)、白芍(46.34%)、黃連(46.34%)、郁李仁(36.59%)、火麻仁(26.83%)、梔子(26.83%)、茯神(26.83%)、白薇(17.07%)、香附(14.63%)、白茅根(14.63%)、白蔻仁(12.20%)、枳殼(9.76%)、木香(9.76%)、威靈仙(7.32%)、牛膝(7.32%)、薏苡仁(7.32%)、沙參(7.32%)、象貝(7.32%)、乳香(7.32%)、桑螵蛸(7.32%)等。

當(dāng)歸配白芍養(yǎng)血濡筋通絡(luò)，為冉老治療胃病常用的藥對(duì)之一，主治脾胃氣血虧虛；半夏配厚樸豁痰下氣散結(jié)，可用于痰氣交阻之胃痞；半夏配黃連，辛開(kāi)苦降，為半夏瀉心湯的主藥，用于寒熱錯(cuò)雜之胃痞；冉老習(xí)用小陷胸湯治療痰熱互結(jié)之胃痞，辛開(kāi)苦降、清熱化痰散結(jié)，開(kāi)胸除痞；竹茹配枳實(shí)，清熱降逆化痰，用于痰熱內(nèi)蘊(yùn)之胃痞，或?yàn)槠渌C型胃痞降逆氣機(jī)；澤蘭配郁金，一解水邪、一解氣郁，共能活血，通絡(luò)消痞；火麻仁配郁李仁，為冉老用以“潤(rùn)液沃燥”治療大便秘結(jié)［10-11］；白茅根、梔子、茯神、白薇、石決明，涼血利尿、寧心安神，用于肝胃郁熱、氣火上逆；香附、枳殼、木香，行氣通絡(luò)，香附偏疏肝，枳殼、木香偏梳理脾胃氣機(jī)；白豆蔻化濕熱醒豁脾胃；沙參養(yǎng)胃陰，潤(rùn)液柔絡(luò)消痞。

3 典型病例

將散在的冉老門(mén)診簡(jiǎn)記進(jìn)行整理，舉胃脘痞痛病案4例如下，然并非完整觀察且效驗(yàn)者。為尊重原案，無(wú)擅改，資料不全者亦無(wú)擅補(bǔ)，如冉老并未記載每次開(kāi)方藥多少劑，亦保留之。

案1 肖蘭英，女，34歲，1953年4月8日診。胸膈痞痛，狀如噎嗝，不能多進(jìn)食，歷久已成慢性，非一就可圖功。治宜利膈通絡(luò)，舒脘導(dǎo)滯，苦辛開(kāi)降，芳香醒豁。處方：全栝樓(子打碎)六錢(qián)，川郁金三錢(qián)，川厚樸二錢(qián)五分，陳枳實(shí)(炒)二錢(qián)五分，石決明(生打)六錢(qián)，澤蘭葉三錢(qián)，當(dāng)歸須四錢(qián)，川黃連一錢(qián)，郁李仁(打碎)三錢(qián)，杭白芍三錢(qián)，青木香三錢(qián)，生甘草一錢(qián)。1953年4月14日。心下痞痛，食不易下，證如噎嗝，不易圖治。治宜利膈平肝，通絡(luò)導(dǎo)滯，甘潤(rùn)涵濡，苦辛開(kāi)降，芳香醒豁。處方：全栝樓(子打碎)五錢(qián)，川黃連(姜汁炒)一錢(qián)，杭白芍四錢(qián)，京半夏三錢(qián)，陳枳實(shí)二錢(qián)五分，當(dāng)歸須四錢(qián)，石決明(生打碎)六錢(qián)，炙甘草一錢(qián)，郁李仁(研)四錢(qián)，青竹茹(姜汁炒)一錢(qián)。

按 寒熱錯(cuò)雜，胸膈痞痛，黃連、半夏辛開(kāi)苦降，枳實(shí)、厚樸行氣導(dǎo)滯，當(dāng)歸、木香行氣活血通絡(luò)，白芍、甘草甘潤(rùn)含濡，緩急止痛，石決明平肝降逆。二診小陷胸湯寬胸散結(jié)，竹茹、枳實(shí)下氣消痰，醒豁脾胃。

案2 孫玉珍，女，27歲，1954年3月29日診。心下痞結(jié)悶痛，狀如噎嗝。此胃之上脘郁滯，西說(shuō)所謂食道狹窄是也。治宜利膈通絡(luò)，舒脘導(dǎo)滯?？嘈灵_(kāi)降，芳香醒豁為治。處方：全栝樓(子打碎)五錢(qián)，川黃連(姜汁炒)一錢(qián)五分，石決明(生打碎)六錢(qián)，京半夏三錢(qián)，陳枳實(shí)二錢(qián)五分，川郁金三錢(qián)，當(dāng)歸須三錢(qián)，大麻仁(連殼碎)四錢(qián)，炙甘草一錢(qián)，南沙參三錢(qián)，青竹茹(姜汁炒)一錢(qián)。

1954年4月4日。心下痞痛，凝結(jié)有形，類(lèi)似噎嗝，普通名曰胃病，乃胃之上脘不利也。治宜利膈平肝，通絡(luò)導(dǎo)滯?？嘈灵_(kāi)降，芳香醒豁為治。處方：全栝樓五錢(qián)，(子打碎)川厚樸二錢(qián)五分，川郁金三錢(qián)，京半夏三錢(qián)，陳枳實(shí)(炒)二錢(qián)五分，石決明(生打碎)六錢(qián)，澤蘭葉三錢(qián)，川黃連(姜汁炒)一錢(qián)，生甘草一錢(qián)，當(dāng)歸須四錢(qián)，青竹茹(姜汁炒)一錢(qián)。

1954年4月17日。膈滯漸緩。但多帶下，大便難。雖血虛而濡，但氣火郁滯。養(yǎng)血調(diào)氣，固腎寧心。甘平以調(diào)之，芳香醒豁以利之。處方：全當(dāng)歸四錢(qián)，川芎三錢(qián)，澤蘭葉三錢(qián)，杭白芍四錢(qián)，牡丹皮三錢(qián)，抱木神五錢(qián)，桑螵蛸三錢(qián)，青木香三錢(qián)，炙甘草一錢(qián)，青龍齒三錢(qián)，酸棗仁(打碎)三錢(qián)，青竹茹(姜汁炒)一錢(qián)。

按 此例仍用小陷胸湯，當(dāng)歸配郁金，竹茹配枳實(shí)，枳實(shí)、厚樸配石決明等組方，利膈平肝，通絡(luò)導(dǎo)滯。三診重在治療氣火郁滯之帶下、大便難，以當(dāng)歸芍藥散為主，丹皮瀉火，竹茹下氣，茯神、棗仁、龍齒寧心，桑螵蛸固腎，木香斡旋中焦。

案3 游世華，男，23歲，1953年5月2日診。膈滯脘悶，胃呆少納，頭暈肢倦，慍慍微熱，兼有外邪。治宜利膈舒脘，苦辛開(kāi)降之中，佐以和表，標(biāo)本兼治。處方：全栝樓(子打碎)五錢(qián)，川黃連(姜汁炒)一錢(qián)五分，竹柴胡一錢(qián)五分，陳枳實(shí)(炒)二錢(qián)五分，當(dāng)歸須三錢(qián)，薄荷葉一錢(qián)，澤蘭葉三錢(qián)，白蔻仁(打碎)八分。

1953年5月3日。證象噎嗝。日前兼夾外感?，F(xiàn)外邪已解。治宜利膈舒脘，醒氣透絡(luò)，苦辛開(kāi)降，芳香醒豁，主治本病。處方：全栝樓(子打碎)五錢(qián)，川厚樸二錢(qián)五分，白蔻仁(打碎)八分，京半夏四錢(qián)，陳枳實(shí)(炒)二錢(qián)五分，郁李仁(研)三錢(qián)，當(dāng)歸須三錢(qián)，川黃連(姜汁炒)一錢(qián)五分，酸棗仁(打碎)三錢(qián)，大麻仁(研)四錢(qián)，石決明(打碎)五錢(qián)，生甘草一錢(qián)，青竹茹(姜汁炒)一錢(qián)。

1953年5月4日。外邪已解，大便漸暢。惟存膈滯舊疾，不能多食。治宜利膈通絡(luò)，舒脘導(dǎo)滯，甘潤(rùn)涵濡，苦辛開(kāi)降，芳香醒豁為治。處方：全栝樓(子打碎)五錢(qián)，陳枳實(shí)二錢(qián)五分，石決明(生打碎)六錢(qián)，京半夏三錢(qián)，川厚樸二錢(qián)五分，白蔻仁一錢(qián)，川郁金三錢(qián)，當(dāng)歸須四錢(qián)，川黃連(吳萸小炒)一錢(qián)五分，郁李仁(研)四錢(qián)，生甘草一錢(qián)。

1953年5月6日。膈脘悶痛，狀如噎嗝。曾經(jīng)咯血。上焦氣血郁滯，擠窄胃道。治宜利膈舒脘，通絡(luò)散結(jié)，苦辛開(kāi)降，芳香醒豁。處方：全栝樓(子打碎)六錢(qián)，川郁金三錢(qián)，石決明(生打碎)五錢(qián)，京半夏四錢(qián)，當(dāng)歸須四錢(qián)，杭白芍四錢(qián)，陳枳實(shí)(炒)二錢(qián)五分，川黃連(姜汁炒)一錢(qián)五分，生甘草一錢(qián)，石菖蒲一錢(qián)，白茅根四錢(qián)。

按 痰熱互結(jié)、氣血郁滯，治宜利膈舒脘，行氣透絡(luò)，苦辛開(kāi)降，芳香醒豁；黃連、半夏苦辛開(kāi)降，配栝樓為小陷胸，清熱豁痰散結(jié)；枳實(shí)、厚樸行氣導(dǎo)滯，竹茹、枳實(shí)清熱化痰、行氣導(dǎo)滯；石決明加強(qiáng)平肝降氣效果；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活絡(luò)；郁李仁、火麻仁潤(rùn)腸導(dǎo)滯；郁金解郁活血通絡(luò)；白蔻仁芳香醒豁。

案4 王蟾仙，女，39歲，1954年8月20日診。證象噎嗝，服前藥已緩。治宜利膈平肝，通絡(luò)導(dǎo)滯。甘潤(rùn)以沃之，鎮(zhèn)納以安之，芳香醒豁以利之。處方：全栝樓(子打碎)六錢(qián)，杭白芍三錢(qián)，陳枳實(shí)(炒)二錢(qián)五分，京半夏三錢(qián)，川厚樸二錢(qián)五分，川黃連(吳萸水炒)一錢(qián)五分，當(dāng)歸須三錢(qián)，小杏仁(去皮尖)三錢(qián)，炙甘草一錢(qián)，澤蘭葉三錢(qián)，青竹茹(姜汁炒)一錢(qián)。

1954年8月24日。胸膈痞悶，狀如噎嗝。治宜利腸平肝，通絡(luò)導(dǎo)滯。甘平調(diào)養(yǎng)，苦辛開(kāi)降，芳香醒豁為治。處方：全栝樓五錢(qián)，陳枳實(shí)(炒)二錢(qián)五分，川黃連(姜汁炒)一錢(qián)五分，京半夏三錢(qián)，川厚樸二錢(qián)二分，白蔻仁(打碎)八分，川郁金三錢(qián)，當(dāng)歸須四錢(qián)，生甘草一錢(qián)，左牡蠣(生打)四錢(qián)，青竹茹(姜汁炒)一錢(qián)。

按 肝胃不和，氣機(jī)不暢，宜利膈平肝，通絡(luò)導(dǎo)滯。冉老少用直接平肝藥物，而多用和胃降逆藥物。仍用小陷胸湯，枳實(shí)、厚樸配竹茹，當(dāng)歸配白芍。厚樸配杏仁，降逆氣機(jī)，寬中導(dǎo)滯。澤蘭活血行水疏導(dǎo)之。二診中未用石決明，而用牡蠣加強(qiáng)平肝。

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