王成均，戚躍勇

（1.重慶市東南醫(yī)院放射科 400060；2.第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院放射科，重慶400037）

膽源性胰腺炎（biliary pancreatitis，BP）的超聲檢查時，因胰腺易受腸氣影響，其診斷的敏感性較低。CT檢查曾是BP診斷的金標準，但其顯示膽管立體形態(tài)效果欠佳。磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）是近年來被廣泛應用的非創(chuàng)傷性胰膽管成像技術，可以在生理狀態(tài)下顯示胰膽管的病理改變[1-3]。本研究收集以MRCP檢查并確診BP患者60例，現(xiàn)對MRCP的診斷價值分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者中，男41例，女19例；年齡23～71歲，平均41.5歲。臨床癥狀主要是腹痛、發(fā)熱、腹脹、惡心嘔吐和黃疸等；實驗室檢查均有血、尿淀粉酶升高和血膽紅素水平改變。所有患者均經(jīng)臨床或手術證實存在膽道結(jié)石。

1.2 方法 檢查前患者禁食、禁水、空腹8～12h，所用機器為GE Signa EXCITE HD 1.5T超導型MR掃描儀；患者取仰臥位，應用體線圈，非屏氣呼吸觸發(fā)技術掃描。常規(guī)腹部經(jīng)自旋回波（SE）序列和快速自旋回波（FSE）序列行T1WI、T2WI和壓脂T2WI掃描；然后行2DMRCP掃描，采用單次激發(fā)快速自旋回波序列和3DMRCP的3D快速自旋回波容積掃描。最大信號強度投影（MIP）法對原始圖像進行三維（3D）重建，所獲得圖像可進行360°旋轉(zhuǎn)，多方位展示胰膽管的優(yōu)質(zhì)圖像。分析觀察項目包括膽胰管有無擴張及結(jié)石。膽總管測量方法和判斷標準：胰上段膽總管直徑大于或等于8mm，膽囊切除術后者大于或等于10mm定義為擴張；胰管直徑大于或等于3mm定義為擴張。

1.3 診斷標準 結(jié)合文獻[2-6]，MRCP診斷BP的標準為：（1）胰管直徑大于3mm，膽總管直徑大于8mm（膽囊術后者大于10mm）；（2）膽囊腫大；（3）局限性胰周積液；（4）膽總管內(nèi)低信號或無信號充填缺損區(qū)，典型者表現(xiàn)為“胰管穿透征”即主胰管完整、連續(xù)地穿過炎性腫塊而無中斷。

2 結(jié)果

本組60例BP患者中，膽囊結(jié)石32例，膽管結(jié)石19例，7例患者為膽囊合并膽管結(jié)石，2例為肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽管擴23例，其中，19例合并結(jié)石。胰管擴張9例，膽管擴張合并胰管擴張5例。結(jié)石形態(tài)多為圓形及卵圓形；結(jié)石信號多為低信號，也可見中心點狀高信號及高信號結(jié)石。MRCP可見擴張的胰管呈不規(guī)則型或串珠樣改變，而且多貫穿病變區(qū)。

3 討論

BP的臨床表現(xiàn)除了有肉眼所見的黃疸外，還有梗阻性膽管炎的表現(xiàn)。其急性階段，常有膽總管下端結(jié)石的影像學證據(jù)，尤其的膽總管在B超和CT上顯示其直徑大于0.8cm。BP的病因復雜[1-7]，“膽汁反流共同通道學說”認為結(jié)石從膽囊下落嵌頓膽胰共同通道，膽汁反流至胰管內(nèi)激活胰酶自身消化引起急性胰腺炎?！澳懯ㄟ^學說”認為結(jié)石從膽道入十二指腸時，損傷Oddi括約肌，形成暫時性的狹窄性梗阻，導致膽汁或十二指腸內(nèi)容物反流而引起胰腺炎。

MRCP是依據(jù)人體內(nèi)液體具有長T2馳豫值的特征綜合應用磁共振掃描序列和參數(shù)獲得重T2加權像，使得靜止或緩慢流動的膽汁、胰液呈明顯高信號，而周圍靜止的實質(zhì)臟器呈低信號，使膽胰管顯影，達到類似內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）造影的效果[8-10]。本組資料顯示MRCP可顯示膽管和胰管的自然狀態(tài)，若發(fā)生管腔擴張，即提示胰膽管內(nèi)梗阻和壓力增大；若有充盈缺損可以提示有膽道結(jié)石，明確BP病因。膽系結(jié)石少有鈣化，傳統(tǒng)X線或CT檢查很容易造成漏診，因此，對這部分患者有針對性地行MRCP檢查很有必要。

本組60例BP患者MRCP主要影像表現(xiàn)為胰管及膽總管直徑擴展，膽囊腫大，局限性胰周積液及膽總管內(nèi)低信號，尤其是MRCP顯示的主胰管完整且連續(xù)地穿過炎性腫塊而無中斷，此為BP患者MRCP診斷的典型征象，MRCP原始圖像結(jié)合軸位T2WI可100%顯示病變。對于BP與其他膽管結(jié)石的胰腺炎的區(qū)別方面，膽管結(jié)石在MRCP圖像上表現(xiàn)為膽管內(nèi)圓形或卵圓形的充盈缺損，周圍以高信號的膽汁充填，類似于直接膽管造影，此為MRCP的優(yōu)勢[11-13]。

應用ERCP是以往臨床作為診斷和治療BP的金標準[14-15]，但其操作技術難度大，且可能發(fā)生并發(fā)癥。MRCP是無創(chuàng)性檢查，無需對比劑，顯示膽道為自然的生理狀態(tài)，操作簡單安全，圖像清晰，對結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)目、梗阻部位和膽胰管擴張程度的顯示類似ERCP；MRCP檢查患者無痛苦及并發(fā)癥，特別適用于病情較重、體質(zhì)較差的梗阻性黃疸患者。

MRCP作為既簡單又無創(chuàng)的影像學檢查方法，能實時顯示膽管形態(tài)，客觀評價膽、胰管狀態(tài)及明確BP的病因，對BP作出準確診斷，可以及時指導臨床治療。在分析影像時，必須原始圖像、MRCP、軸位T1WI、T2WI結(jié)合，才能提高檢出率。

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