張瑞華，孫渤星，何思長(zhǎng)，趙大仁，劉志會(huì)（成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，成都市610072）

博弈論視角下醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)策研究*

張瑞華，孫渤星，何思長(zhǎng)，趙大仁，劉志會(huì)
（成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，成都市610072）

目前，醫(yī)患矛盾日益突出，“醫(yī)打”“醫(yī)鬧”屢見(jiàn)不鮮，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要制度，在我國(guó)推行多年也未真正的建立起來(lái)?；诓┺恼搶?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)公司和政府等局中人行為進(jìn)行分析，探討醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度推行受阻的原因并提出對(duì)策，以促進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展，改善醫(yī)患關(guān)系。

博弈論；醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；醫(yī)療糾紛

【DOI編碼】 10.3969/j.issn.1672-4232.2015.07.007

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在英國(guó)、美國(guó)、德國(guó)等發(fā)展相當(dāng)完善，多實(shí)行的是強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，有著健全的關(guān)于醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛處理的法律制度和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)厘定、事故鑒定等制度規(guī)范。而在國(guó)內(nèi)，1989年中國(guó)人民保險(xiǎn)公司廣西邑寧縣支公司提出了僅在本地適用的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款，開(kāi)起了我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的先河［1］。隨后在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》等規(guī)范文件的助推下，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不斷發(fā)展，上海、深圳、山東、北京、南京、成都等地紛紛推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制。但即便如此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)仍然處于初始階段，現(xiàn)實(shí)中的實(shí)施效果并未使人滿意，一是開(kāi)設(shè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)數(shù)目較少，險(xiǎn)種單一，賠付質(zhì)量差；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保積極性不高。對(duì)此筆者基于博弈論探析醫(yī)療糾紛參與者在醫(yī)療糾紛處理中的行為，探討醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)受阻之因，提出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展對(duì)策。

1　博弈論概述

博弈論誕生于20世紀(jì)20年代，作為應(yīng)用數(shù)學(xué)的分支發(fā)展至今，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于心理學(xué)、政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、語(yǔ)言學(xué)等眾多社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域［2］。是基于理性人假設(shè)，研究存在相互影響關(guān)系下的個(gè)人選擇和優(yōu)化問(wèn)題，研究如何使人們?cè)谑袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)中作出大家都自愿遵守和實(shí)施的有效制度安排。博弈主要包括局中人、策略、支付（得失）三方面要素，受局中人相互關(guān)系、掌握信息程度以及策略選擇方式等影響，博弈包括了零和與非零和博弈、有限與無(wú)限博弈、合作與非合作博弈、靜態(tài)與動(dòng)態(tài)博弈、完全信息與不完全信息博弈等類型［3］。根據(jù)有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故調(diào)節(jié)流程，醫(yī)療糾紛博弈的局中人常常包括衛(wèi)生行政管理部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司。

2　局中人在博弈中支付和策略選擇

2.1衛(wèi)生行政管理部門(mén)

衛(wèi)生行政管理部門(mén)作為間接面對(duì)或處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的政府方面的當(dāng)事人，在醫(yī)療糾紛處理上往往為第三方，一般來(lái)說(shuō)，其依照事先設(shè)計(jì)好的規(guī)范程序，行為具有充分確定性和可預(yù)期性。理論上，衛(wèi)生行政部門(mén)作為政府一方，并無(wú)自身利益，屬于公共管理機(jī)構(gòu)，應(yīng)該只單純的追求公共利益，但由于衛(wèi)生行政部門(mén)在事件處理中也存在著自身的利益，也會(huì)對(duì)自己的利益進(jìn)行理性的計(jì)算，面對(duì)上級(jí)部門(mén)或輿論的壓力，其難免責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)以滿足患者訴求的方式快速處理醫(yī)療糾紛的傾向。同時(shí)，在現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制下，衛(wèi)生行政部門(mén)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理者，在對(duì)醫(yī)療糾紛做出判斷時(shí)，難免向醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，相對(duì)就容易忽視患者訴求。由此衛(wèi)生行政部門(mén)往往做出兩種策略：一是責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿足患者各種訴求，盡快平息糾紛事件。二是作為醫(yī)療糾紛調(diào)解的第三方，偏向醫(yī)療機(jī)構(gòu)漠視患者利益。因此，衛(wèi)生行政部門(mén)在醫(yī)療糾紛處理中常常難以嚴(yán)守中立。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)

在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為當(dāng)事人之一，由于醫(yī)療知識(shí)的專業(yè)獨(dú)特性，對(duì)于患者而言其屬于強(qiáng)勢(shì)群體；但同時(shí)在衛(wèi)生行政部門(mén)的問(wèn)責(zé)下或者在當(dāng)前新聞媒體等輿論的引導(dǎo)下，其又往往處于弱勢(shì)群體。醫(yī)療機(jī)構(gòu)苦于醫(yī)療糾紛的處理，在購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)后不僅希望對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行賠償，更希望解脫醫(yī)療糾紛的“苦?！?。因此面對(duì)如下4種情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常采取相應(yīng)對(duì)策：（1）如果沒(méi)有衛(wèi)生行政部門(mén)的問(wèn)責(zé)或者新聞媒體的曝光，以及患者比較“通情達(dá)理”的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對(duì)醫(yī)療糾紛時(shí)往往采取“隱瞞上報(bào)”“拖”等策略，讓時(shí)間來(lái)淡化或消磨糾紛事件；（2）如果在衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)問(wèn)或者新聞媒體參與又或是患者比較“蠻橫”時(shí)候，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則首先會(huì)將糾紛推向到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司，讓保險(xiǎn)公司來(lái)處理醫(yī)療糾紛；（3）如果在保險(xiǎn)公司不“接招”，患者態(tài)度強(qiáng)硬，醫(yī)療機(jī)構(gòu)顧及聲譽(yù)的情況下，往往只有自己處理，與患者協(xié)商；（4）如果在醫(yī)療糾紛處理的過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)覺(jué)得極度不公平或是出現(xiàn)“醫(yī)鬧”“傷醫(yī)”等情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往會(huì)采取集體罷工或上訪的策略，將事件升級(jí)為群體性事件，引發(fā)輿論導(dǎo)向，倒逼社會(huì)或衛(wèi)生行政部門(mén)態(tài)度向醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。但在現(xiàn)實(shí)情況下，醫(yī)療糾紛往往以第三種類型居多，即醫(yī)療糾紛不太嚴(yán)重并未構(gòu)成醫(yī)療事故，患者態(tài)度比較強(qiáng)硬但又不容易協(xié)商的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)顧及聲譽(yù)以及為了騰出更多的精力，往往是自己與患者進(jìn)行協(xié)商，最終達(dá)成一致。

2.3患者

患者或者患者家屬作為當(dāng)事人，往往是醫(yī)療糾紛的發(fā)起方，其態(tài)度和行為跟醫(yī)療糾紛的處理結(jié)果息息相關(guān)?，F(xiàn)實(shí)中，其行為往往選擇不合作（盡管最終結(jié)果總是會(huì)合作），其行為或策略選擇往往是對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)回應(yīng)作出的反應(yīng)。在衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇拖延、推諉或沉默等策略時(shí)，對(duì)患者和家屬來(lái)說(shuō)，就增加了利益訴求的成本，他們會(huì)認(rèn)為溫和的方式不能引起政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視，因此會(huì)將行為上升到更高層次。在衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇比較強(qiáng)硬的態(tài)度，對(duì)患者和家屬訴求沒(méi)有合作的意圖的情況，患者和家屬則會(huì)采取更加激進(jìn)的方式來(lái)予以回應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)“醫(yī)鬧”“傷醫(yī)”事件，患者甚至?xí)で竺襟w幫助。在衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)態(tài)度比較和氣積極主動(dòng)的情況下，患者和家屬一般會(huì)心平氣和地與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商解決，但同時(shí)也不排除他們會(huì)認(rèn)為利益訴求太容易實(shí)現(xiàn)，而將行為上升到更高的層次以尋求更多的利益。

2.4醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療糾紛調(diào)解第三方，與衛(wèi)生行政部門(mén)不同，具有明顯的營(yíng)利性，與其他局中人有著明顯的利益關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，是其成為醫(yī)療糾紛局中人的前提，換言之他是被“卷進(jìn)”醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故當(dāng)中的，與其他三方局中人相比，更像“局外人”。加之現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保率并不高，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基金基數(shù)不高，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)險(xiǎn)種單一，且往往是僅以醫(yī)療事故為標(biāo)的，因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司為了自身的利益，對(duì)醫(yī)療事故不會(huì)積極補(bǔ)償，往往在符合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)協(xié)議補(bǔ)償情況下，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具醫(yī)療事故責(zé)任鑒定結(jié)果并放緩保險(xiǎn)理賠時(shí)間和減少理賠額度，更不會(huì)積極地將其他醫(yī)療糾紛納入自己的業(yè)務(wù)范圍。因此，在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度推行中會(huì)出現(xiàn)理賠質(zhì)量較低等現(xiàn)象，購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未真正從醫(yī)療糾紛中解脫出來(lái)，進(jìn)而醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平夠高或者認(rèn)為購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作用不大，不再續(xù)保，最終減少了參保率。

3　醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展對(duì)策

有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)自2000年全面推出以來(lái)，現(xiàn)實(shí)中的實(shí)施效果并不使人滿意，結(jié)合博弈論分析，筆者認(rèn)為，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度推行的關(guān)鍵在于醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制的規(guī)范化與合理化，這也是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度出現(xiàn)上述問(wèn)題的主要原因。

3.1完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)法規(guī)，推行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

由于“逆選擇”，導(dǎo)致投保人的風(fēng)險(xiǎn)越大，賠付率越高，而當(dāng)保險(xiǎn)費(fèi)率高到一定程度的時(shí)候，該種保險(xiǎn)也就失去了存在的必要。加之“大數(shù)法則”使得醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不適合采取自愿保險(xiǎn)的模式［4］。因此各級(jí)政府應(yīng)積極支持推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)法制建設(shè)，推行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。一方面讓更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，增加保險(xiǎn)公司的賠付率；另一方面推動(dòng)其他醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)，尤其是無(wú)過(guò)失醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療糾紛的調(diào)解力度；對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同醫(yī)療責(zé)任的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，采用不同比例的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償，而不是采用“一刀切”——凡是醫(yī)療糾紛或事故均不能補(bǔ)償，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)客觀對(duì)待醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.2完善醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制

隨著近幾年醫(yī)患矛盾的加劇，各地逐漸組建了醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)，建立了醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制，但其仍然存在較多的缺陷。首先，調(diào)解委員會(huì)一般是成立在醫(yī)學(xué)會(huì)或者衛(wèi)生行政管理部門(mén)下，帶有較強(qiáng)的行政色彩，很難保持中立，鑒定結(jié)果很難得到各方認(rèn)同［5］。其次，調(diào)解委員會(huì)組成人員以醫(yī)療專家為主，相對(duì)比較單一，缺乏保險(xiǎn)、法律等方面的專業(yè)人士，使得鑒定結(jié)果專業(yè)性不強(qiáng)。另外，在進(jìn)行醫(yī)療責(zé)任鑒定時(shí)候，往往需要等候相當(dāng)一段時(shí)間，對(duì)于醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)不在本地的，鑒定成本更高；同時(shí)鑒定結(jié)果有時(shí)“模棱兩可”，讓醫(yī)療糾紛更難以調(diào)解。為此，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)主動(dòng)組建醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)，并保證其獨(dú)立性、公正性；減少鑒定手續(xù)，開(kāi)發(fā)異地遠(yuǎn)程鑒定模式；調(diào)整委員會(huì)組成人員專業(yè)結(jié)構(gòu)，積極充分收集鑒定證據(jù)，保證鑒定的專業(yè)性與科學(xué)性和準(zhǔn)確性。同時(shí)將鑒定結(jié)果用于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司理賠依據(jù)，實(shí)現(xiàn)“調(diào)保聯(lián)動(dòng)”。

3.3保險(xiǎn)公司應(yīng)改進(jìn)保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)

一是重視醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)分析，改進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品，擴(kuò)大保障范圍，將無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)納入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保障范圍，并協(xié)同醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)建立醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛報(bào)告制度，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)共享［6］，積極主動(dòng)介入醫(yī)院的醫(yī)療糾紛調(diào)解與預(yù)防。二是改善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量，減少理賠手續(xù)，縮短理賠時(shí)間，醫(yī)療糾紛鑒定結(jié)果互認(rèn)。三是將投保人逐步由醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，保費(fèi)可以由兩者共同承擔(dān)，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)創(chuàng)建平臺(tái)。

3.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理水平

由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，也并非所有醫(yī)療糾紛都能由第三方解決，而更多的是無(wú)人員傷亡，非醫(yī)療事故的小額賠付的醫(yī)療糾紛。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金對(duì)于處理此類糾紛具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，不僅縮短了糾紛處理時(shí)間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也具有更多的自主性。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)積極協(xié)同醫(yī)務(wù)人員購(gòu)買(mǎi)開(kāi)發(fā)不同種類的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，提升醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)自身醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事前防范，加強(qiáng)糾紛調(diào)解技巧訓(xùn)練，多與媒體、法律、行政、醫(yī)保等專業(yè)人士溝通交流，提高醫(yī)療糾紛的應(yīng)對(duì)能力。

［1］鄭淵.我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題及對(duì)策研究［D］.重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2006：21-23.

［2］張輝.博弈論視角下的新聞采訪沖突研究［D］.西安：陜西師范大學(xué)，2013：12-19.

［3］黃杜.博弈論視角下的群體性事件研究［D］.長(zhǎng)沙：湖南師范大學(xué)，2010：18-37.

［4］黃明安，周永蓮.我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題及發(fā)展路徑［J］.當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2015，（7）：88-89.

［5］蘇占偉.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)金模式比較研究：以河南省為例［J］.金融理論與實(shí)踐，2015，（5）：80-85.

［6］談曉銘.論醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度強(qiáng)制推行的正當(dāng)性基礎(chǔ)［J］.法制博覽，2015，（12）：188-189.

（編輯馬蘭）

Countermeasure Research on Medical Liability Insurance in the Perspective of Game Theory

ZHANG Rui-hua，SUN Bo-xing，HE Si-zhang，ZHAO Da-ren，LIU Zhi-hui （School of Management，Chengdu University of TCM，Chengdu 610072，China）

Nowadays the contradiction between doctors and patients is increasingly conspicuous，and the occurrences of“beating doctors and nurses”and“medical disturbances”are quite common.Medical liability insurance as an important means of transferring medical risks has not been implemented for many years in our country.Basing on the game theory，the authors analyze medical institutions，patients，medical insurance companies，governments and the insiders，and discuss the causes impacting the implementation of medical liability system so as to promote the development of medical liability insurance and improve doctor-patient relationship.

game theory；medical liability insurance；medical dispute

R197

A

1672-4232（2015）06-0021-03

四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心基金“新醫(yī)改背景下醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐與創(chuàng)新——以成都市為例”（YF13-YF18）

張瑞華（1972-），女，研究生，教授；研究方向：醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)院管理、衛(wèi)生事業(yè)管理、預(yù)防醫(yī)學(xué)。

2015-08-04