文/侯寧寧　陳晶

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標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)中的作用

文/侯寧寧1陳晶2

摘要:醫(yī)學(xué)的進(jìn)步要求醫(yī)學(xué)生不僅具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還必須具備基本的職業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)患溝通是醫(yī)學(xué)生臨床技能、溝通技巧和人文素養(yǎng)的集中體現(xiàn)。在醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中，利用經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通培訓(xùn)，通過(guò)模擬真實(shí)場(chǎng)景，讓醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)在不同臨床場(chǎng)景中進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，具有較高的效度和信度。

關(guān)鍵詞:標(biāo)準(zhǔn)化病人;醫(yī)學(xué)教育;職業(yè)素養(yǎng);醫(yī)患溝通

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，要求醫(yī)生不僅要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論，還要具備基本的職業(yè)素養(yǎng)，治療過(guò)程中兼顧患者社會(huì)角色和心理體驗(yàn)。目前認(rèn)為，醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)可定義為臨床能力、溝通技能和倫理學(xué)修養(yǎng)。醫(yī)患溝通是醫(yī)師診療過(guò)程中必要的工作環(huán)節(jié)，醫(yī)患溝通的過(guò)程是醫(yī)師臨床技能、溝通技巧和人文素養(yǎng)的綜合體現(xiàn)。良好的醫(yī)患溝通能力已經(jīng)成為醫(yī)師在日常工作中必須具備基本素質(zhì)，因此在醫(yī)學(xué)院校教育中如何利用有效措施提高醫(yī)學(xué)生溝通技能成為醫(yī)學(xué)院校高等教育面臨的重要任務(wù)［1］。

一、醫(yī)患溝通技能是醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的集中體現(xiàn)

醫(yī)患溝通是所有醫(yī)學(xué)工作的基礎(chǔ)，采集病史、病情發(fā)布、診療方案的告知、授權(quán)委托等工作都離不開(kāi)溝通［2］;特定情況下的特殊溝通更是人文修養(yǎng)體現(xiàn)，比如通知壞消息、保護(hù)患者隱私、獲取知情同意、詢問(wèn)敏感病史和解決沖突等，這些情況都要求醫(yī)生以一種相對(duì)正式、令人舒適但堅(jiān)定的態(tài)度來(lái)完成;向患者透露有潛在痛苦或生命危險(xiǎn)等的壞消息時(shí)，醫(yī)生還要具備安撫患者的能力。

《卡拉瑪祖意見(jiàn)聲明書(shū)》(Kalamazoo ConsenssStatement，2001 年)注明了七個(gè)臨床溝通要素: (1)建立醫(yī)患關(guān)系; (2)開(kāi)始討論; (3)收集信息; (4)了解患者資料; (5)分享信息; (6)就問(wèn)題和計(jì)劃達(dá)成一致; (7)結(jié)束會(huì)面。醫(yī)師的交談能力是影響醫(yī)患溝通的首要因素，醫(yī)師溝通過(guò)程中說(shuō)話的語(yǔ)調(diào)(憤怒、希望、恐懼)、音量、語(yǔ)速和肢體語(yǔ)言(手勢(shì)、面部表情、身體姿態(tài)等)均會(huì)影響到醫(yī)患溝通的效果。醫(yī)患溝通其他的技能包括如何與患者建立信任、如何傳達(dá)自己的理念;當(dāng)患者含糊其辭或故意隱藏真相的情況下，推敲事實(shí)也需要高超的技能。如何讓一個(gè)缺乏社會(huì)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)院校學(xué)生，在短期內(nèi)掌握上述技能，在患者最痛苦的時(shí)刻有效進(jìn)行溝通，取得患者信任、獲得患者的支持并順利完成診療任務(wù)，成為高等醫(yī)學(xué)院院校醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)的重要任務(wù)。

二、標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)患溝通中的作用

醫(yī)學(xué)的難題之一是如何在不同場(chǎng)景中與患者進(jìn)行交流與溝通，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育注重理論知識(shí)的培訓(xùn)，但缺乏在真實(shí)臨床場(chǎng)景中培訓(xùn)學(xué)生與患者交流與溝通的能力。標(biāo)準(zhǔn)化患者(SP)又稱模擬病人，是接受過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的健康人或患者，在接受15－25學(xué)時(shí)的強(qiáng)化訓(xùn)練后，將自己的身體作為教具，模仿患者的臨床癥狀、體征，盡可能地模仿患者特有的態(tài)度和情感，旨在恒定、逼真地再現(xiàn)某個(gè)醫(yī)療場(chǎng)景，從而讓醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)如何圓滿地完成某項(xiàng)臨床工作［3］。標(biāo)準(zhǔn)化患者可以高信度的重復(fù)扮演同一角色、提供一個(gè)可控環(huán)境，使醫(yī)學(xué)生接觸到臨床場(chǎng)景或交流難題，醫(yī)學(xué)生實(shí)踐課堂學(xué)習(xí)到的理論，標(biāo)準(zhǔn)化患者也可對(duì)于醫(yī)學(xué)生的工作能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)化患者消除了諸如場(chǎng)景變化和患者隱私保護(hù)等問(wèn)題;醫(yī)學(xué)生在測(cè)試中經(jīng)歷相同或不同的案例，可參考預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)答案，也可前后比較自己反應(yīng)，不斷提升自我能力。標(biāo)準(zhǔn)化患者接受的培訓(xùn)通常能讓他們?cè)谡鎸?shí)現(xiàn)場(chǎng)中兼任患者、教師和評(píng)估人員的角色。

三、如何利用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通培訓(xùn)

最常見(jiàn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人場(chǎng)景測(cè)試，是醫(yī)師與患者進(jìn)行溝通。預(yù)先告知學(xué)生需要完成的任務(wù)，如自我介紹、記錄病史、體檢、向患者宣布?jí)南ⅰ@得知情同意等。通常一個(gè)簡(jiǎn)單任務(wù)(如獲取不太復(fù)雜的知情同意)完成時(shí)間為10－15分種，而復(fù)雜任務(wù)(完成全面病史記錄和體格檢查)可能需要1小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間。測(cè)試完成后，標(biāo)準(zhǔn)化病人填表評(píng)估學(xué)生的表現(xiàn)，既包括醫(yī)學(xué)生基本理論和基本技能評(píng)價(jià)，也包括患者隱私保護(hù)、與患者情感交流技巧的評(píng)價(jià)等，標(biāo)準(zhǔn)化患者也作為教師與學(xué)生討論其表現(xiàn)并給予反饋，學(xué)生則需要完成如寫(xiě)實(shí)踐報(bào)告等反饋。

醫(yī)學(xué)教育中人文關(guān)懷和溝通能力的測(cè)評(píng)一直是醫(yī)學(xué)高等教育中的難題，主要原因在于臨床情況復(fù)雜多變，患者的心理、情感在重壓之下往往會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的變化，因此單憑理論授課、傳統(tǒng)意義上的筆試，不能合理評(píng)估醫(yī)學(xué)生的實(shí)戰(zhàn)能力。如果采用真實(shí)臨床場(chǎng)景觀察，由于醫(yī)生交流能力要受到場(chǎng)景和特定案例的影響，因此對(duì)交流能力和人際能力進(jìn)行穩(wěn)定的估計(jì)，需要較多的觀察次數(shù)(高達(dá)30 次)。真實(shí)臨床事件會(huì)隨條件、患者和醫(yī)生等因素發(fā)生變化，在三個(gè)因素都快速變化的環(huán)境下，對(duì)交流技能做出評(píng)估確實(shí)具有相當(dāng)大的難度。因此，標(biāo)準(zhǔn)化病人用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育是醫(yī)學(xué)教育的重大突破［4］。

四、標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教育中的可行性

有學(xué)者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化患者表演的真實(shí)性及案例細(xì)節(jié)表述的準(zhǔn)確度進(jìn)行一系列研究［5］。檢驗(yàn)真實(shí)性的方式是將標(biāo)準(zhǔn)化患者送至有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生處，評(píng)價(jià)醫(yī)師在未告知的前提下，能否將標(biāo)準(zhǔn)化病人從普通患者中識(shí)別出來(lái)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)識(shí)別率僅為10%－20%。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，被識(shí)別的標(biāo)準(zhǔn)化病人三分之一是由于被檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化患者與醫(yī)生專業(yè)不符所致。

作為評(píng)估者，標(biāo)準(zhǔn)化患者與有經(jīng)驗(yàn)的教師在給學(xué)生打分方面有同樣的準(zhǔn)確性。研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)考生表現(xiàn)記錄平均一致率達(dá)到82%，標(biāo)準(zhǔn)化患者的整體評(píng)分準(zhǔn)確度為91%。標(biāo)準(zhǔn)化患者在評(píng)估交流技能方面優(yōu)勢(shì)更加突出。Boulet等采用SP患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)畢業(yè)生臨床技能測(cè)評(píng)，證實(shí)“良好訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化患者可用于測(cè)評(píng)醫(yī)生的人際溝通能力”。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，

(作者單位: 1．濰坊醫(yī)學(xué)院; 2．山東省濰坊市寒亭區(qū)人民醫(yī)院)

參考文獻(xiàn):

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中圖分類號(hào):R197

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):2095－9214 (2015) 10－0225－02