李芳

臨床案例

室性心動過速復(fù)律后T波記憶現(xiàn)象2例報告并文獻復(fù)習(xí)

李芳

室性心動過速；竇性心律；T波記憶

T波記憶(T wave memory)現(xiàn)象,又稱為心臟記憶和T波電張性調(diào)整,1969年由Chatterjee K 最早描述,1982年Rosenbaum最早定義[1]。這種T波改變常發(fā)生在間歇性左束支阻滯、室性早搏、右室起搏、室上性心動過速、室性心動過速、心室預(yù)激之后。其共同特點是異常心室激動終止后,能引起隨后竇性心律時的T波改變,而且T波改變與異常心室激動發(fā)生時的向量方向相同[2]。在臨床上常遇到室性或室上性心動過速發(fā)作終止后出現(xiàn)T波倒置,ST段壓低,QT間期延長,ST-T改變可持續(xù)數(shù)日或更長時間,但是無心臟心肌缺血的臨床表現(xiàn),經(jīng)冠脈造影或冠脈CT檢查無血管病變,但是出現(xiàn)ST-T的改變會對臨床醫(yī)師產(chǎn)生“冠心病,心肌缺血”的誤診,而給予過度用藥,過度醫(yī)療,給患者帶來恐懼感及不必要的經(jīng)濟損失。下面把作者在臨床中見到2例快速心動過速恢復(fù)竇性心律后出現(xiàn)T波記憶現(xiàn)象的病例匯報如下,并進行文獻復(fù)習(xí)。

1 病歷資料

病例1,男,47歲,因“突發(fā)心慌、胸悶、頭暈3 h”急診入院。患者無高血壓及糖尿病病史,無胸痛病史。于3 h前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶、頭暈,自行舌下含服速效救心丸10丸無緩解,不伴黑蒙及暈厥,無胸痛及咳嗽,無摔倒,急診本院,門診測血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),脈搏弱,脈搏150次/min,急診查心電圖(見圖1)提示：寬QRS波形心動過速,心室率155次/min,右束支傳導(dǎo)阻滯圖形,電軸左偏,AVR導(dǎo)聯(lián)呈qR型,可見房室分離,診斷為：“心律失常,室性心動過速”,收治入本科。入院后給予持續(xù)心電監(jiān)護,給予普羅帕酮70 mg靜脈注射2次,間隔30 min,約50 min后恢復(fù)竇性心律,轉(zhuǎn)律過程中心電圖(見圖2),轉(zhuǎn)律后心電圖(見圖3),5 d之后出院前心電圖(見圖4)提示：T波倒置較復(fù)律后有所變淺。入院后反復(fù)查心肌酶譜3次(與轉(zhuǎn)律當(dāng)時,第2天,第3天)均提示正常。入院后查心臟彩超提示：各腔室結(jié)構(gòu)大小均在正常范圍內(nèi)。經(jīng)冠脈CT檢查提示：冠狀動脈無狹窄。

圖1 室性心動過速發(fā)作時心電圖

圖2 室性心動過速轉(zhuǎn)律中心電圖

圖3 室性心動過速轉(zhuǎn)律后心電圖

圖4 室性心動過速轉(zhuǎn)律5 d后心電圖

病例2,女,60歲,以“突發(fā)心慌1 h”主訴入院。入院時測血壓100/60 mm Hg,脈搏細(xì)數(shù),患者既往體健,無高血壓,無糖尿病及冠心病病史,發(fā)作心慌時無胸痛,無氣短,伴有胸悶,無出汗,入院后急查心電圖提示：室上性心動過速,心率188次/min(見圖5),發(fā)作時心電圖除AVR導(dǎo)聯(lián)外其余導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)繼發(fā)性ST段下移,T波倒置,AVR導(dǎo)聯(lián)ST段向上抬高。立即給予去乙酰毛花苷0.2 mg,靜脈緩慢注射,約40 min后轉(zhuǎn)為竇性心律(見圖6),提示：Ⅰ、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05 mV,Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置,胸前V1～6導(dǎo)聯(lián)T波雙向或倒置,ST段有所下移,之后給予地爾硫卓及酒石酸美托洛爾口服,維持竇性心律。查心臟彩超提示：左房大,余各腔室結(jié)構(gòu)大小均在正常范圍內(nèi),射血分?jǐn)?shù)正常。

圖5 室上性心動過速發(fā)作時心電圖

2 討論

T波記憶分長期記憶和短期記憶,取決于此前心室除極異常持續(xù)時間的長短。短期記憶一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時,常發(fā)生在短陣室速事件之后,而長期記憶常見于持續(xù)起搏暫停后或者預(yù)激綜合征旁路消融術(shù)后,T波記憶常維持?jǐn)?shù)小時至數(shù)天。多項研究提示Ito時程改變和調(diào)控Ito通道重構(gòu)的分子機制起著重要的作用。同時,T波短期記憶也與縫隙連接蛋白(Cx43)再分布、鉀離子通道和鈣離子通道有關(guān)[1]。應(yīng)用鈣離子通道阻滯劑可以顯著消弱T波長期記憶和短期記憶。因T波記憶會影響心室的復(fù)極化和不應(yīng)期,從而成為誘發(fā)或抑制心律失常的發(fā)生[1,2]。出現(xiàn)T波記憶的原因為心臟在除極過程中其順序是從心尖部至心底部,從心內(nèi)膜到心外膜,復(fù)極時從心內(nèi)外膜至心內(nèi)膜,從心尖部開始,T波的方向與主波相一致。而出現(xiàn)室性異常激動后復(fù)極的順序就改變了,心臟出現(xiàn)的記憶現(xiàn)象使異常激動時的T波仍持續(xù)一段時間,故與竇性心律的主波方向相反。從前述病例看,心律失常轉(zhuǎn)為竇性心律后出現(xiàn)倒置加深的T波,很容易誤認(rèn)為是心內(nèi)膜下缺血,從而誤診為：“非ST段抬高型心肌梗死”。給臨床診斷及治療帶來錯誤。T波記憶與心肌缺血的心電圖還是有很多不一致的地方,仔細(xì)觀察會鑒別出來：①一般患者無器質(zhì)性心臟病,心電圖無ST段的抬高或者下移,J點無偏移,無ST-T波的演變。②可以不經(jīng)任何處理自行恢復(fù)正常。③T波改變的極性與心臟出現(xiàn)異常激動時的QRS波的主波方向相一致[3]。能夠正確認(rèn)識T波的電張性調(diào)節(jié)對臨床的診斷有很大的幫助。T波記憶存在與疾病的相關(guān)性目前還有待進一步研究,是否要積極的進一步治療還不能作出明確的答復(fù)。但認(rèn)識上述特點給臨床醫(yī)師對疾病的診斷與治療提供有力證據(jù),指導(dǎo)臨床醫(yī)師能更準(zhǔn)確的完成醫(yī)療服務(wù)。

圖6 室上性心動過速轉(zhuǎn)律后心電圖

[1]劉剛. T波記憶.臨床心電學(xué)雜志,2013,22(3):171-173.

[2]劉元生. 心電圖“T波記憶”發(fā)生機制的新認(rèn)識 .臨床心電學(xué)雜志,2009,18(3):236.

[3]吳祥 ,鄭毅雄. 心臟記憶現(xiàn)象與電張性調(diào)整性T波. 心電學(xué)雜志,1999,18(3):181-185.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.118

2014-09-22]

100300 遼寧省新民市人民醫(yī)院心內(nèi)科