作者單位:435001 湖北 黃石，黃石市愛康醫(yī)院普外科

何韻彬

腹腔鏡結(jié)腸系膜切除術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及能量代謝觀察

作者單位:435001 湖北 黃石，黃石市愛康醫(yī)院普外科

何韻彬

[摘要]目的研究腹腔鏡結(jié)腸系膜切除術(shù)對(duì)結(jié)腸癌患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及能量代謝的影響。方法將2012年6月~2014年5月期間我科收治的80例結(jié)腸癌患者納入研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，觀察組接受腹腔鏡下結(jié)腸系膜切除術(shù)，對(duì)照組接受開腹結(jié)腸系膜切除術(shù)，比較兩組的應(yīng)激激素水平、血糖代謝情況和能量代謝情況。結(jié)果(1)應(yīng)激激素：觀察組的皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)含量低于對(duì)照組[(164.4±23.2 vs. 237.9±40.2, 114.1±14.2 vs. 194.0±24.2, 122.9±15.4 vs. 214.3±26.3)ng/ml]；(2)血糖代謝：觀察組的血糖水平低于對(duì)照組[(5.28±0.66 vs. 6.12±0.73)mmol/L]，胰島素水平高于對(duì)照組[(12.42±1.95 vs. 7.88±0.92)IU/ml]；(3)靜息能量消耗情況：手術(shù)后1、2、3、4 d，觀察組的靜息能量消耗(REE)均低于對(duì)照組(5002.2±781.5 vs. 5877.1±818.5, 5105.5±667.6 vs. 6041.9±724.5, 4956.8±614.5 vs. 6145.6±775.6, 4885.1±586.4 vs. 5914.6±705.5)。結(jié)論腹腔鏡結(jié)腸系膜切除術(shù)有助于緩解應(yīng)激反應(yīng)，改善血糖代謝情況，降低機(jī)體能量消耗，是結(jié)腸癌患者理想的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]結(jié)腸癌；腹腔鏡；系膜切除；應(yīng)激反應(yīng)；能量代謝

結(jié)腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，一經(jīng)確診需要力爭(zhēng)手術(shù)切除。結(jié)腸系膜切除術(shù)是治療結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種途徑。開腹手術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)途徑，創(chuàng)傷較大，會(huì)造成較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，并影響能量代謝[1]。腹腔鏡手術(shù)是近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)手術(shù)方式，對(duì)機(jī)體功能的創(chuàng)傷較小。本研究采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討腹腔鏡結(jié)腸系膜切除術(shù)對(duì)結(jié)腸癌患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及能量代謝的影響。

1資料與方法

1.1病例資料將2012年6月~2014年5月我科收治的80例結(jié)腸癌患者納入研究，入選標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀、體征以及輔助檢查確診為結(jié)腸癌；結(jié)合病理結(jié)果判斷，TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；無手術(shù)禁忌證。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和研究事項(xiàng)后，簽署知情同意書。按照患者入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組：男28例，女12例；年齡50~72(56.92±6.82)歲；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期20例，Ⅲ期6例。對(duì)照組：男26例，女14例；年齡50~72(57.18±6.74)歲；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期21例，Ⅲ期4例。兩組性別、年齡、TNM分期等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法對(duì)照組采用開腹全結(jié)腸系膜切除術(shù)：患者平臥位，全麻后做腹正中切口，逐步分離皮膚和皮下組織后進(jìn)入腹腔，找到回結(jié)腸動(dòng)脈的投影位置并切開腸系膜，分離病變腸段對(duì)應(yīng)的系膜組織和血管，同時(shí)清掃血管根部的腸旁組淋巴結(jié)組織；夾閉血管后切斷；進(jìn)一步分離結(jié)腸系膜的前葉和后葉，清掃系膜內(nèi)的中間組淋巴結(jié)組織；沿腸系膜上靜脈向上分離結(jié)腸中動(dòng)脈、結(jié)扎主干血管，清掃中央組淋巴結(jié)組織。分離病變腸段對(duì)應(yīng)的肝結(jié)腸韌帶、膈結(jié)腸韌帶，游離腸段后采用吻合器切除并行腸段吻合術(shù)[2]。

觀察組進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)，采用4孔法建立氣腹、氣腹壓力10~12 mmHg，置入操作器械和腹腔鏡探頭后，在回結(jié)腸動(dòng)脈的投影位置切開腸系膜，分離病變腸段對(duì)應(yīng)的腸系膜，對(duì)相應(yīng)的血管進(jìn)行結(jié)扎、淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；分離結(jié)腸系膜的前后葉，清掃系膜內(nèi)的中間組淋巴結(jié)組織；沿腸系膜上靜脈向上分離結(jié)腸中動(dòng)脈、結(jié)扎主干血管，清掃中央組淋巴結(jié)組織；最后游離肝結(jié)腸韌帶、膈結(jié)腸韌帶，切除腸段后進(jìn)行腸段吻合術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1應(yīng)激激素手術(shù)前和手術(shù)后1 d，采集外周血5 ml，離心后取血清采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)含量，采用放射免疫沉淀法檢測(cè)皮質(zhì)醇(Cor)含量，試劑盒購(gòu)自上海一研科技生物有限公司。

1.3.2血糖代謝情況手術(shù)前和手術(shù)后1 d，采集外周血5 ml，離心后取血清采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血糖水平(BG)和血胰島素(Ins)水平。

1.3.3靜息能量消耗情況手術(shù)前和手術(shù)后1、2、3、4 d，在清晨6：00測(cè)定患者的耗氧量及二氧化碳產(chǎn)量，根據(jù)間接熱量測(cè)定理論計(jì)算靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)。測(cè)量設(shè)備選用濟(jì)南海博實(shí)驗(yàn)儀器有限公司870B型直讀BOD5測(cè)定儀。

2結(jié)果

2.1兩組的應(yīng)激激素比較手術(shù)前，兩組的應(yīng)激激素水平無差異；手術(shù)后1 d時(shí)，兩組應(yīng)激狀態(tài)均明顯增加，但觀察組Cor、NE和E含量低于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

表1　兩組手術(shù)前后應(yīng)激激素水平比較(n=40)

注：與本組手術(shù)前比較，①P<0.05；與手術(shù)后對(duì)照組比較，②P<0.05

表2　兩組手術(shù)前后血糖代謝情況比較(n=40)

注：與手術(shù)前比較，①P<0.05；與手術(shù)后對(duì)照組比較，②P<0.05

表3　兩組手術(shù)前后靜息能量消耗情況比較(n=40)

注;與同時(shí)間對(duì)照組比較，①P<0.05

2.2兩組血糖代謝情況比較手術(shù)前，兩組的BG、Ins水平無差異(P>0.05)；手術(shù)后1 d，觀察組的血糖水平低于對(duì)照組，胰島素水平高于對(duì)照組(均P<0.05，表2)。

2.3兩組靜息能量消耗情況比較手術(shù)前，兩組的REE無差異(P>0.05)；手術(shù)后1~4 d，觀察組的REE均低于對(duì)照組(P<0.05，表3)。

3討論

結(jié)腸癌是我國(guó)極為常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌，且近年來呈現(xiàn)發(fā)病率上升的趨勢(shì)[3]。結(jié)腸全系膜切除術(shù)是臨床上治療結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，不僅能夠切除病變腸段，還能對(duì)腸段對(duì)應(yīng)的壁層筋膜、結(jié)腸系膜進(jìn)行切除，同時(shí)清掃淋巴管和血管走行上的淋巴結(jié)，保證了切除的徹底性，最大限度地預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)[4]。開腹手術(shù)是最常規(guī)的手術(shù)方式，但是，部分腸系膜及對(duì)應(yīng)淋巴結(jié)的解剖位置較深，開腹手術(shù)無法獲得足夠清晰的手術(shù)視野，這會(huì)在一定程度上影響切除的徹底性[5]。此外，開放手術(shù)本身的創(chuàng)傷較大，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的破壞范圍也較廣，會(huì)在術(shù)后造成免疫功能損害，增加腫瘤細(xì)胞免疫逃逸的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡下手術(shù)是近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)治療方法，具有切口小、視野清晰、解剖結(jié)構(gòu)破壞少等優(yōu)勢(shì)，也被越來越多地用于結(jié)腸全系膜切除術(shù)[6]。

手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)于機(jī)體而言是極為強(qiáng)烈的應(yīng)激源，尤其是開腹結(jié)腸系膜切除術(shù)，手術(shù)切口較大、術(shù)中切除范圍較廣，會(huì)誘發(fā)機(jī)體發(fā)生較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)[7]。腹腔鏡下手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于視野清晰、切口和牽拉范圍小。下丘腦-垂體-腎上腺軸直接介導(dǎo)應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)受到來自下丘腦以及腺垂體調(diào)節(jié)肽的作用，可以分泌大量的皮質(zhì)激素，影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定并造成生命體征波動(dòng)[8]。皮質(zhì)醇是體內(nèi)含量最為豐富的皮質(zhì)激素，其含量可以直接反映應(yīng)激反應(yīng)程度[9]。此外，應(yīng)激反應(yīng)的激活與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)有關(guān)，腎上腺素和去甲腎上腺素大量釋放并介導(dǎo)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的提高[10]。本研究通過分析兩組的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)可知，觀察組的Cor、NE和E含量均低于對(duì)照組，說明腹腔鏡結(jié)腸系膜切除術(shù)有助于緩解應(yīng)激反應(yīng)。

機(jī)體在經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷以及應(yīng)激反應(yīng)的過程中，伴有一系列能量代謝的異常。糖類物質(zhì)是參與能量代謝的重要物質(zhì)，應(yīng)激反應(yīng)可以刺激胰高血糖素的釋放并抑制胰島素的分泌，造成機(jī)體處于胰島素抵抗的狀態(tài)，血糖水平持續(xù)處于高水平[11]。本研究通過分析兩組血糖和血胰島素水平來反映能量代謝和應(yīng)激反應(yīng)，由結(jié)果可知：觀察組的血糖水平低于對(duì)照組，胰島素水平高于對(duì)照組，說明腹腔鏡結(jié)腸系膜切除術(shù)后患者的胰島素抵抗情況較弱，表現(xiàn)為胰島素水平較高、血糖水平較低，由此也可以間接反映出腹腔鏡下手術(shù)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)和能量代謝的影響較小。REE是反映處于高代謝狀態(tài)機(jī)體能量代謝情況的另一指標(biāo)[12]，本研究的結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1~4 d時(shí)的REE均低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡下手術(shù)能夠改善能量代謝。

本研究表明，腹腔鏡結(jié)腸系膜切除術(shù)有助于緩解應(yīng)激反應(yīng)，改善血糖代謝情況，降低機(jī)體能量消耗，是結(jié)腸癌患者理想的手術(shù)方式，其作用機(jī)制還有待于更深入的研究。

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Observation on stress reaction and energy metabolism after laparoscopic mesocolon excision

He YunbinDepartment of General Surgery, Aikang Hospital of Huangshi City, Huangshi, Hubei, 435001, China

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of laparoscopic mesocolon excision on stress reaction and energy metabolism of patients. Methods Total 80 patients with colon cancer to receive treatment in our hospital from Jun. 2012 to May 2014 were taken as research subjects, and they were divided into observation group and control group according to the modes of operation. The patients in the observation group received laparoscopic mesocolon excision, and the patients in the control group received laparotomy mesocolon resection. And then, the stress hormones, glucose metabolism and energy metabolism between the two groups were compared. Results(1) Stress hormone: the contents of cortisol (Cor), norepinephrine (NE) and epinephrine (E) in the observation group were lower than those in the control group [(164.4±23.2 vs. 237.9±40.2, 114.1±14.2 vs. 194.0±24.2, and 122.9±15.4 vs. 214.3±26.3) ng/ml]; (2) glucose metabolism: the blood glucose levels in the observation group were lower than those in the control group [(5.28±0.66 vs. 6.12±0.73) mmol/L], while the insulin levels were higher than those in the control group [(12.42±1.95 vs. 7.88±0.92) IU/ml]; (3) resting energy expenditure (REE): one, two, three, and four days after the operation, the REEs in the observation group were all lower than those in the control group (5002.2±781.5 vs. 5877.1±818.5, 5105.5±667.6 vs. 6041.9±724.5, 4956.8±614.5 vs. 6145.6±775.6, and 4885.1±586.4 vs. 5914.6±705.5). Conclusion Laparoscopic mesocolon excision can help relieve stress reaction, improve glucose metabolism, and reduce the energy consumption of the body; it is an ideal mode of operation for the patients with colorectal cancer.

[Key words]colon cancer; laparoscopy; mesocolon excision; stress reaction; energy metabolism

(收稿日期:2014-11-19)

文章編號(hào)1004-0188(2015)04-0396-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.018

中圖分類號(hào)R 735.34

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A