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專病一體化管理模式在慢性腎衰腹膜透析患者中的應用

作者單位:110024 沈陽，沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院腎內(nèi)科

張詠

[關鍵詞]護士主導；專病一體化；管理模式；慢性腎衰；腹膜透析

腹膜透析(PD)作為慢性腎衰竭(CRF)患者的一種有效的腎臟替代治療方式，因其操作簡單、可居家治療、經(jīng)濟方便等優(yōu)點,已逐漸被越來越多的患者所接受[1]。目前PD中心對出院后及門診PD患者多實施傳統(tǒng)管理模式,缺乏動態(tài)隨訪制度及院外延續(xù)性護理[2],很難獲得疾病相關知識的信息支持,不能及時發(fā)現(xiàn)異常情況,從而影響透析效果及預后。本研究采取隨機對照的方法,探討護士主導的專病一體化管理模式在慢性腎衰竭患者中的應用效果。

1資料與方法

1.1病例資料選擇2013年6月~2014年5月在本院進行PD治療的CRF患者128例為研究對象,男76例,女52例；年齡29~62(46.32±15.68)歲；原發(fā)病:慢性腎小球腎炎96例,糖尿病腎病18例,狼瘡性腎病14例。在患者入組時,按日期采用單雙號法隨機分成觀察組與對照組,各64例,兩組性別、年齡、原發(fā)病類型等資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2納入標準及排除標準納入標準:(1)符合慢性腎衰竭診斷標準；(2)入院后給予腹膜透析治療；(3)本研究報請醫(yī)院倫理委員批準,且所有患者均簽署知情同意書。排除標準:(1)急性腎損傷；(2)伴有嚴重心、肝、肺、胃腸道疾?。?3)伴有其他系統(tǒng)慢性感染；(4)認知障礙不能正常溝通交流者；(5)隨訪期間轉為血液透析、死亡或因嚴重并發(fā)癥停止透析者；(6)因各種原因不能定期門診隨訪,或隨訪依從性差,不愿意配合本研究者。

1.3管理模式對照組實施傳統(tǒng)管理模式,僅在初次行PD置管術及門診隨訪時進行PD相關知識宣教,每月電話隨訪1次,無專人進行院外隨訪及延續(xù)護理。

觀察組在傳統(tǒng)管理模式的基礎上,建立專病一體化管理小組,按照專病一體化管理流程進行管理:(1)院內(nèi)宣教:透析前實施透析相關知識健康教育,包括飲食指導、運動指導、藥物治療、病情監(jiān)測等；PD置管術后,對患者進行居家換液操作指導,透析注意事項、并發(fā)癥預防及導管異常問題的處理等知識宣教,指導患者記錄透析日記。(2)電話隨訪:定期對居家PD患者進行電話隨訪,至少2次/w,詢問患者血壓、體重、尿量、水腫程度及有無其他異常癥狀并進行記錄。(3)家庭隨訪:專業(yè)管理成員定期上門隨訪,每月2~3次,了解透析情況,了解患者是否按照飲食方案、運動方案及藥物治療方案進食、運動及用藥,對依從性較差的患者及時予以干預并加強隨訪,對發(fā)現(xiàn)的問題及時尋找原因并采取預見性處理措施。(4)門診隨訪:要求PD患者定期門診隨訪,1次/2月,必要時1次/月,可利用宣傳欄、電子滾動屏幕、教育處方、視頻、集中講課等形式對患者進行透析相關知識再教育,同時檢測血清白蛋白、血紅蛋白、腎小球濾過率等各項透析指標,評估透析效果,調(diào)整透析處方,對存在并發(fā)癥風險的患者進行及時處理。(5)網(wǎng)絡溝通:利用QQ群、微信等網(wǎng)絡平臺,定期發(fā)布健康教育常識,如飲食控制方法、并發(fā)癥管理方法及意義、監(jiān)測體重及血壓的意義等,對隨訪發(fā)現(xiàn)的患者在透析過程中存在的共性問題予以解答,對個性問題則單獨進行溝通。

1.4觀察指標

1.4.1疾病相關知識掌握率包括飲食方案、疾病監(jiān)測、藥物治療、運動方案及并發(fā)癥管理5個知識面,總分100分,總分>80分判斷為疾病相關知識掌握。

1.4.2治療依從性患者能長期遵循或基本做到定時測量血壓、定時測量體重、定時門診隨訪、定時接受PD、遵醫(yī)囑用藥、合理飲食及合理運動者判斷為治療依從性好。

1.5判斷標準(1)全天血壓控制低于18.7/12.0 kPa為高血壓控制達標；(2)體重指數(shù):8.5~23.9 kg/m2為達標；(3)血清白蛋白值>35 g/L為達標；(4)血紅蛋白值110~120 g/L為達標。

2結果

2.1疾病相關知識掌握率管理前,兩組疾病相關知識掌握率無統(tǒng)計學差異；管理后,兩組均明顯提高,觀察組提高程度明顯高于對照組。見表1。

2.2治療依從性管理前,兩組治療依從性比較無統(tǒng)計學差異；管理后,兩組治療依從性均顯著提高,觀察組提高程度顯著優(yōu)于對照組。見表2。

2.3血壓、體重指數(shù)、血清白蛋白及血紅蛋白達標率管理前,兩組各指標達標率比較均無統(tǒng)計學差異；管理后,觀察組各指標達標率均較本組管理前及對照組管理后顯著提高,對照組管理后各指標達標率與管理前比較雖有提高,但差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表1　兩組管理前后疾病相關知識掌握率比較[n(%)]

注:與本組管理前比較,①P<0.05；與對照組管理后比較,②P<0.05

表2　兩組管理前后治療依從性比較[n(%)]

注:與本組管理前比較,①P<0.05；與對照組管理后比較,②P<0.05

表3　兩組管理前后血壓、體重指數(shù)、血清白蛋白及

注:與本組管理前比較,①P<0.05；與對照組管理后比較,②P<0.05

3討論

3.1護士主導專病一體化管理模式有助于提高疾病相關知識掌握程度PD是一項居家治療措施,需要患者或家屬自行操作。目前多采取傳統(tǒng)管理模式,即患者除了在醫(yī)院接受專業(yè)PD相關知識指導外,離院后只能通過再次住院或門診隨訪、電話隨訪的途徑獲得相關疾病信息支持[3]。因而PD患者居家治療時,由于缺乏專業(yè)醫(yī)護人員的持續(xù)監(jiān)督和指導,患者飲食、運動、用藥、病情監(jiān)測及并發(fā)癥管理等相關知識會逐漸淡化,自身管理行為減弱,無法及時發(fā)現(xiàn)并處理各種PD并發(fā)癥,致使患者病情加重,預后不良[4]。而護士主導的專病一體化管理模式,使PD患者在離院后還能夠通過多種途徑獲得來自專業(yè)護理人員的延續(xù)性護理,隨著隨訪次數(shù)的增加,患者將養(yǎng)成自我管理能力,有利于患者預后[5]。本研究中,觀察組飲食方案、疾病監(jiān)測、運動方案等方面疾病相關知識掌握率均明顯高于對照組,提示專病一體化管理模式有助于提高PD患者疾病知識掌握率。

3.2護士主導專病一體化管理模式有助于提高患者治療依從性實施傳統(tǒng)管理模式的PD患者,隨著居家治療時間的延長,院內(nèi)所獲得的疾病相關支持信息中斷,缺乏有效的治療監(jiān)督機制,加之長期治療帶來的經(jīng)濟負擔,導致患者居家治療依從性下降[6]。而實施專病一體化管理模式后,通過電話、家訪、門診隨訪及網(wǎng)絡溝通等多種延續(xù)性護理途徑,不斷提醒患者遵從飲食、運動及用藥治療方案等。同時,隨訪人員在與患者經(jīng)常接觸的過程中適時進行溝通和心理疏導,滿足了患者居家治療的安全需求及情感需求,有助于緩解患者的焦慮情緒,提高患者的治療依從性。本研究中,觀察組治療依從性方面均明顯高于對照組,提示專病一體化管理模式有助于提高PD患者治療依從性。

3.3護士主導專病一體化管理模式有助于改善患者機體狀況PD患者治療依從性常隨著透析時間的延長而逐漸降低,如營養(yǎng)攝入不足或不合理進食、不按時服用降壓藥物,表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、低鉀血癥、高磷血癥、低蛋白血癥、貧血及血壓升高等,誘發(fā)患者發(fā)生心腦血管疾病的危險,進而增加患者死亡率[7]。實施專病一體化管理模式后,隨訪人員通過多種途徑對患者進行宣教,幫助患者改變高鹽飲食等不良飲食習慣,科學合理進食,幫助患者擬定營養(yǎng)全面、結構合理的食譜。有研究表明[8],強化PD患者的飲食指導,有助于提高PD患者的血清白蛋白、血紅蛋白及體重達標率,有效改善患者營養(yǎng)狀況,提高生活質(zhì)量。

綜上所述,護士主導的專病一體化管理模式有助于提高患者疾病相關知識掌握率,增強治療依從性,改善機體狀況,從而改善預后,提高患者生存質(zhì)量。由于護士主導專病一體化管理模式牽涉內(nèi)容較多,本研究僅從院內(nèi)宣教、電話隨訪、家庭隨訪、門診隨訪、網(wǎng)絡溝通途徑入手,對一體化管理模式切入不夠深入,有待于今后進一步研究。

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(收稿日期:2015-01-13)

文章編號1004-0188(2015)03-0324-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.037

中圖分類號R 473.5

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