地雷傷截肢殘段的解剖學觀察

田志強，曲海燕，趙東海，葉常青，吳風富，李全岳，劉偉信　(.解放軍第0醫(yī)院門診，廣西 南寧 500；.解放軍第0醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，廣西 南寧 500；.解放軍第0醫(yī)院病理科，廣西 南寧 500；.解放軍第8醫(yī)院病理科，廣西 桂林 500)

地雷傷截肢殘段的解剖學觀察

田志強1，曲海燕2，趙東海2，葉常青2，吳風富2，李全岳3，劉偉信4(1.解放軍第303醫(yī)院門診，廣西 南寧 530021；2.解放軍第303醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，廣西 南寧 530021；3.解放軍第303醫(yī)院病理科，廣西 南寧 530021；4.解放軍第181醫(yī)院病理科，廣西 桂林 541002)

[摘要]目的對地雷傷傷員的截肢殘段進行解剖學觀察，了解地雷傷的解剖特點，為地雷傷的治療提供可以借鑒的解剖依據(jù)。方法對3段地雷傷截肢殘段進行解剖，分離出神經(jīng)、動靜脈，測量肌肉、神經(jīng)、動靜脈長度及出血范圍，并取肌肉組織做成切片在鏡下觀察。結(jié)果3段地雷傷截肢殘段的大部分肌肉、神經(jīng)、血管斷裂收縮，骨折多呈粉碎性。肌肉組織鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，遠心端組織結(jié)構(gòu)破壞，肌纖維收縮、破裂、壞死；近心端肌肉組織水腫，大部分肌纖維正常，肌纖維染色淺、紋理模糊。結(jié)論地雷傷具有遠達效應(yīng)，地雷爆炸產(chǎn)生的沖擊波會沿著傷肢蔓延，造成觸雷部位附近的組織撕裂、滲血。

[關(guān)鍵詞]地雷傷；截肢；殘段；解剖

地雷作為防御性武器在戰(zhàn)爭中的使用已有數(shù)百年的歷史，是難以消除的戰(zhàn)爭遺跡，戰(zhàn)后遺留地雷嚴重威脅當?shù)孛癖姷纳踩玔1]。地雷爆炸容易造成觸雷肢體嚴重毀損，傷員截肢率較高[2]。地雷傷截肢引起人們的廣泛關(guān)注，為探討地雷傷的傷情特點，為救治提供可靠依據(jù)，筆者對3例患者的截肢殘段進行解剖觀察，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

病例1，男，22歲，在巡邏中踩中地雷，致右踝關(guān)節(jié)以下毀損(圖1a)，傷后8 h行截肢術(shù)，術(shù)后17 h轉(zhuǎn)院。病例2，男，21歲，邊境排雷中被地雷炸傷，右腕部局部毀損，5 h后行截肢術(shù)，殘愈出院。病例3，男，19歲，玩耍地雷被塑料地雷炸傷右腕部，局部毀損，傷后3 h行截肢術(shù)，殘愈出院。3段截肢殘段均擇日在專業(yè)人員指導下進行解剖。

1.2方法

病例1：右小腿上1/2殘段，從小腿中的1/2處離斷，其長度為15 cm，周徑為20 cm。全部小腿殘段皮膚顏色發(fā)黑，殘端創(chuàng)面的軟組織——皮膚、肌腹、肌腱等均呈條索狀，創(chuàng)緣很不整齊。切開分離皮膚，可見淺筋膜呈彌漫性出血，達膝關(guān)節(jié)的脛骨上關(guān)節(jié)面的高度，后面的血腫達到脛腓關(guān)節(jié)的高度。在脛骨上端，離創(chuàng)口上方5 cm處有1塊3.5 cm×3.5 cm×0.5 cm的血凝塊。創(chuàng)緣肌肉殘端長短不一，呈撕裂狀。小腿前群肌損傷較重，脛骨前肌長9 cm，整個殘段均有出血(圖1b)；趾長伸肌僅余7 cm的殘段，全段均有出血，未見拇長伸肌。外側(cè)肌群：腓骨長肌殘余12 cm，有出血的長度為9 cm，即上端3 cm長度的肌肉無明顯出血,未找到腓骨短肌。后群肌：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭長6.5 cm，外側(cè)頭長5 cm，均有出血；比目魚肌肌腹長9 cm，全部有出血。跟腱保留較完整，全長有15 cm，有扭曲現(xiàn)象，末端帶有碎骨片。脛骨后肌長8.5 cm，全部有出血；趾長屈肌長8 cm，全部有出血；拇長屈肌殘留8 cm，全部有出血。骨間膜僅殘留上端1/3的部分，未見出血；腓骨大部分存留，僅外踝缺損；脛骨于中1/2處離斷，斷面不整齊，呈尖刺狀。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊有手術(shù)切口，囊壁組織顏色正常，半月板亦正常。分離出脛神經(jīng)、隱神經(jīng)、腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、脛前動、靜脈、脛后動、靜脈和腓動、靜脈等組織，均以扎黑線示之。測量殘留的脛神經(jīng)長10.5 cm，未見明顯出血，但發(fā)現(xiàn)遠側(cè)端比近側(cè)端粗，遠側(cè)端直徑為0.55 cm，近側(cè)端直徑為0.3 cm。殘留的隱神經(jīng)長9 cm，有節(jié)段性出血。在腓骨外側(cè)可見腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)，腓淺神經(jīng)長10 cm，自殘端起到8 cm的長度呈淺黑色，視為出血。脛前動、靜脈長3 cm，其周圍組織有出血。脛后動、靜脈長9.5 cm，其周圍組織有出血。脛骨后面的腓動、靜脈長6.5 cm，出血長度為4.5 cm。

病例2：右上肢腕部殘段是在右手腕部腕骨間關(guān)節(jié)處離斷，殘留組織至截肢切面的最大長度為19 cm，最短為13 cm，腕部皮膚橫紋處的周徑為19 cm。殘端有條索狀殘留組織五條，右手掌側(cè)面皮膚毀損4/5，手背側(cè)面皮膚保留稍多些，小魚際和大魚際肌殘留一小部分。淺筋膜呈彌漫性出血，手背的淺筋膜出血較掌側(cè)重。手背的頭靜脈有明顯出血，貴要靜脈未找見。殘端肌腱撕裂、扭曲，其周圍組織均不存在，呈條索狀分離，未附著骨片。掌腱膜全部毀損，余留的掌長肌腱長5 cm。橈側(cè)腕屈肌全長8 cm，未見明顯出血，其周圍肌間隔有出血；肱橈肌肌腱長3 cm，未見出血；尺側(cè)腕屈肌長9 cm，肌腱、肌腹均有出血；指淺屈肌長19 cm，肌腹表面呈間斷性發(fā)黑，為出血；小指的指淺屈肌肌腱仍附著于小指中節(jié)指骨底上。深層肌群：指深屈肌長18 cm，肌腱表面有出血，肌腹未見明顯出血；拇長屈肌長16 cm，其肌腱、肌腹顏色變黑，視為明顯出血。旋前方肌無損傷，無出血。后群肌淺層：尺側(cè)腕伸肌長10 cm，全段均有出血。小指伸肌長10 cm，均有出血；指伸肌全長18 cm，無明顯出血；橈側(cè)腕長、短伸肌肌腱長均為7 cm，無明顯出血。深層肌群：拇長展肌10 cm，肌腹呈深黑色，為明顯出血，但肌腱無出血；拇短伸肌長10 cm，有明顯出血；示指伸肌肌腱缺如，殘留肌腱長約4 cm，顏色呈深黑色，出血較嚴重。由此可見，前臂伸肌出血較前群肌明顯。神經(jīng)血管：尺神經(jīng)長11 cm，出血不明顯，遠側(cè)端較粗大，直徑為0.5 cm，腕部部分尺神經(jīng)直徑為0.25 cm。尺動、靜脈長9 cm，其周圍組織明顯出血。橈動、靜脈長5.5 cm，其周圍組織出血明顯。正中神經(jīng)長10 cm，其掌內(nèi)段較粗大，直徑約0.6 cm，而腕部內(nèi)的直徑為0.4 cm。骨間后動、靜脈長為9 cm，其血管鞘內(nèi)明顯出血，掌深、淺弓均嚴重缺損。前臂骨間膜長8 cm，有出血。腕骨中，手舟骨、三角骨、豌豆骨、大多角骨、小多角骨等存留；月骨、頭狀骨完全碎裂，鉤骨有缺損。第一、三、四掌骨缺失，第二掌骨僅余近側(cè)端一小部分，第五掌骨和小指近、中節(jié)骨尚存。

病例3：右上肢前臂殘段是從腕關(guān)節(jié)的橈、尺骨關(guān)節(jié)面離斷，全長17.5 cm，周徑21.5 cm。殘端上5 cm處背面皮膚有擦傷，呈線狀或片塊狀。殘端皮膚創(chuàng)緣殘缺不齊、長短不一，呈條索狀，長者達14 cm，短者10 cm，部分殘端皮膚呈篩網(wǎng)狀，孔徑約0.8 cm×0.7 cm。近側(cè)端皮膚顏色正常。殘端肌腱、肌腹呈碎條狀，顏色呈深灰色。肌腱卷縮或扭曲，肌腱遠側(cè)端帶有碎骨片，有的附帶1～2塊，多者達五塊，大小約1.5 cm×1.5 cm。殘端形似掃把狀。尺骨莖突缺損，橈骨下端內(nèi)側(cè)缺損約3 cm×1.5 cm的骨塊。沿殘段前面正中作切口，分離皮膚，見淺筋膜環(huán)狀出血，最寬處有12 cm，最窄處亦有6 cm。橈側(cè)淺筋膜內(nèi)有血凝塊6 cm×4.5 cm×0.5 cm。分離淺筋膜后，見深筋膜和肌間隙均有出血，以殘段背側(cè)為重，出血范圍大小不一。從肌間隙處分離各塊肌肉。前群淺層?。弘艠锛〖「?、肌腱呈淺黑色，肌腱、腱鞘的滑膜也呈淺黑色；掌長肌肌腱呈棕色。尺側(cè)腕屈肌自殘端起9 cm的范圍內(nèi)均發(fā)黑，指淺屈肌從殘端起10 cm的范圍內(nèi)均發(fā)黑，界線清楚。深層肌群：指深屈肌和拇長屈肌均從殘端起9 cm的范圍內(nèi)發(fā)黑。前臂后群肌：尺側(cè)腕伸肌全長15 cm，殘端上4 cm開始有出血，12 cm處以上肌肉顏色正常。指伸肌全長13 cm，均有出血，小指伸肌全長21 cm，肌腱長12 cm，肌腱內(nèi)無肉眼改變，肌腹從12 cm處開始有出血，長達9 cm；橈側(cè)腕長伸肌和橈側(cè)腕短伸肌均有出血(整殘段)；拇長伸肌殘段出血長度為7 cm；拇長展肌殘段10 cm內(nèi)均出血。旋前方肌(前群深屈肌肉)止突下半被炸裂與橈骨分離，但肌肉顏色基本正常，即無出血，而在其淺層的指深屈肌呈深棕色，有明顯出血。分離出橈神經(jīng)、橈動、靜脈；尺神經(jīng)、尺動、靜脈；正中神經(jīng)、骨間前動、靜脈，以黑線示之，其周圍組織均有出血，其中尺神經(jīng)、尺動、靜脈構(gòu)成的神經(jīng)血管束全長16 cm，均發(fā)黑，視為出血較多。骨間膜發(fā)黑高度達殘端上10.5 cm處。

2結(jié)果

觀察病例1右小腿上1/2殘段標本，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)緣皮膚發(fā)黑，創(chuàng)口殘缺不全，骨折呈尖刺狀；神經(jīng)增粗，其周圍出血；大多數(shù)肌肉被從肌間隔處撕開分離，個別肌肉殘缺，有出血的肌肉8塊；肌腱殘留較少，部分扭曲，末端附著碎骨片。膝關(guān)節(jié)以上未受明顯損傷。

觀察病例2右上肢腕部殘段標本，發(fā)現(xiàn)肌腱撕裂、扭曲，呈條索狀分離，有些出血嚴重；個別肌肉殘缺，有出血的肌肉8塊；腕骨個別碎裂，掌骨缺失；血管周圍有3處出血；神經(jīng)周圍也出血；骨間膜、肌間隔出血各一處；靠近地雷傷創(chuàng)面的組織出血最嚴重，并向前臂近側(cè)端方向逐漸減輕；手術(shù)截面平整，但后群肌的斷面仍有明顯出血。

觀察病例3右上肢前臂殘段標本，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)緣殘缺不齊、長短不一，呈條索狀；殘端形似掃把狀，部分殘端皮膚呈篩網(wǎng)狀；有出血的肌肉13塊；肌腱卷縮或扭曲，肌腱遠側(cè)端帶有碎骨片；淺筋膜出血3處；肌間隔、腱鞘、骨間膜出血各一處；動、靜脈、神經(jīng)組織周圍有出血。殘段淺表部與深部組織出血相對應(yīng)，肌肉附著于骨及骨間膜，其出血較明顯；軟組織厚處出血較多；手術(shù)斷面后群肌也有出血。

3例病例殘段鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，遠心端組織結(jié)構(gòu)破壞，肌纖維收縮、破裂、壞死；近心端肌肉組織水腫，大部分肌纖維正常，肌纖維染色淺、紋理模糊，肌纖維斷裂(圖1c)，部分肌纖維間出血(圖1d)。

a:地雷炸傷的殘肢;b:截肢殘段解剖觀察;c:肌纖維斷裂(HE×200);d:肌纖維間出血(HE×200)

圖1病理解剖標本和組織切片觀察

3討論

從3例地雷傷截肢殘段的解剖觀察到，地雷傷具有廣泛性及遠達效應(yīng)。當?shù)乩妆〞r，除了沖擊波和破片會造成觸雷肢體部位毀損外，爆炸的沖擊波還會沿著傷肢的肌間、骨間及筋膜間向上蔓延，導致肌肉擠壓、斷裂，或肌間血管劇烈牽拉與震蕩造成撕裂、滲血等。殘肢毀損嚴重，大部分肌肉、神經(jīng)、血管斷裂收縮，骨折多呈粉碎性，難以重建，殘肢功能喪失，而且創(chuàng)面很不整齊，容易造成感染[3]，因此，地雷傷截肢率高。戰(zhàn)時傷員多，傷情嚴重復雜，救援時間緊迫，容易造成地雷傷截肢失誤[4]。因此，要嚴格把握截肢適應(yīng)證。本組3段截肢標本中，不僅觀察到殘段血管破裂出血，還發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口近心端的肌肉、骨間膜有明顯出血，軟組織神經(jīng)血管鞘也出血，出血平面較高。因此，采取截肢術(shù)前，應(yīng)全面檢查傷肢的情況，不僅要考慮明顯的傷情，還要考慮潛在的損傷，否則會殘留大量壞死組織從而導致嚴重并發(fā)癥。此外，地雷傷一般采取開放性截肢，傷口盡量不要縫合，正確放置引流條，保證傷口引流通暢，對于肢體腫脹嚴重的部位還應(yīng)做筋膜切開術(shù)。

截肢主要是為了挽救患者生命，但截肢不是治療的結(jié)束，截肢術(shù)后還要進行系統(tǒng)功能鍛煉、裝配假肢及訓練假肢的使用等來補償失去肢體的功能，使患者恢復生活自理，提高生活質(zhì)量[5]。從地雷傷殘段解剖中觀察到，殘段內(nèi)主要是創(chuàng)傷性、無菌性出血，與腫瘤、感染的截肢肢體不一樣，其功能鍛煉應(yīng)盡早開展。地雷傷截肢功能訓練要有序進行：①早期訓練。截肢術(shù)后，患者情況穩(wěn)定，即可在專業(yè)醫(yī)師指導下進行康復訓練，如保持正確的殘肢姿勢，并適當變換，預(yù)防或減輕殘肢關(guān)節(jié)攣縮；對殘肢進行主動功能訓練，增加殘肢肌力，如肌肉等長收縮、伸展、舉臂等，下肢功能鍛煉以持續(xù)被動牽引為主，以推拿按摩、理療等輔助；同時加強軀干肌、背肌、腹肌及健側(cè)肢體的肌力強化訓練。②安裝假肢前期訓練。截肢術(shù)后3周左右，傷口一般愈合比較牢固了，此時可進行殘端的練習，為戴假肢做準備。訓練內(nèi)容主要為穿戴臨時假肢訓練、站立平衡訓練，包括依靠助步器進行前行邁步、側(cè)向行走等基本立位動作訓練以及應(yīng)用動作訓練，如由站位坐下、由坐位站起、彎腰揀東西、上下臺階等。③假肢的使用訓練。依照假肢的功能設(shè)計進行假肢操縱訓練，動作由易到難、由簡到繁，循序漸進，使動作日趨熟練，達到實際應(yīng)用水平。

此外，在進行功能鍛煉時，還需注意訓練的時間和強度。截肢術(shù)后第1天健肢開始主動活動；第3天傷口的疼痛減輕后，殘肢可以開始進行肌肉的收縮練習；3周后可安裝臨時假肢進行訓練，穿戴臨時假肢大約需要3個月時間，當殘肢定型、患者能熟練獨立活動后，即可更換正式假肢。對于訓練的強度大小判定，可根據(jù)主觀感覺，以無明顯疼痛或次日疼痛消失為宜，不要過于強迫，以免影響傷口愈合。

[參考文獻]

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[2] 肖茂明.火器傷截肢學[M].昆明:云南民族出版社,2005:43-47.

[3] 曲海燕,趙東海,李全岳,等.地雷傷病理表現(xiàn)分析[J].人民軍醫(yī),2010,53(4):241-242.

[4] 付小兵,田惠民，李全岳,等.地雷傷處理不當引起重復性截肢[J].解放軍醫(yī)學情報,1990,4(1):37.

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(編輯：楊穎)

Anatomy observation of mine wound amputation stump

TIAN Zhi-qiang1,QU Hai-yan2,ZHAO Dong-hai2,YE Chang-qing2,WU Feng-fu2,LI Quan-yue3, LIU Wei-xin4(1.Outpatient Department,303rd Hospital of PLA,Nanning Guangxi 530021,China;2.Medical Department,303rd Hospital of PLA,Nanning Guangxi 530021,China;3.Department of Pathology,303rd Hospital of PLA,Nanning Guangxi 530021,China;4.Department of Pathology,181rd Hospital of PLA,Guilin Guangxi 541002,China)

Abstract:ObjectiveTo understand the anatomical features of the mine wound and provide anatomical basis for the treatment through anatomical observation of the mine wound amputation stump. MethodsThree mine wound amputation stumps were dissected.The nerves,arteries and veins were separated and the length of the muscle,nerves,blood vessels and bleeding area were measured,respectively.The sections of muscle tissue were observed by microscope. ResultsMost of the muscle tissues,nerves and blood vessels were torn and the fractures were comminuted.Observed by the microscope found that the distal muscle tissue was broken,the muscle fiber was contracted,ruptured and mortified.The muscle tissues of proximal part showed edema,most of the muscle fiber was normal and light stain,their texture was fuzzy. ConclusionThe mine wound has remote effect.The shock wave of mine explosion may spread along the limbs,which leads to the tissues ruptured and hemorrhage.

Keywords:mine wound;amputation;stump;anatomy

[收稿日期]2015-01-09[修回日期] 2015-01-24

doi:10.11659/jjssx.10E014037

[中圖分類號]R826.5

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)04-0391-03