右側(cè)腋動(dòng)脈變異1例

何夢(mèng)鴿1，陳軍鳳1，蔣萌萌1，姬龍1，賀桂瓊2(1.重慶醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)業(yè)，重慶400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室，重慶 400016)

[關(guān)鍵詞]腋動(dòng)脈；肩胛下動(dòng)脈；胸外側(cè)動(dòng)脈；解剖學(xué)；變異

腋動(dòng)脈變異較多，多見(jiàn)于胸外側(cè)動(dòng)脈與肩胛下動(dòng)脈的起點(diǎn)變異，筆者在對(duì)一具中年女性尸體的解剖過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腋動(dòng)脈存在極罕見(jiàn)變異，而左側(cè)未見(jiàn)變異，其右側(cè)腋動(dòng)脈變異位置高，合并雙肱動(dòng)脈變異，并且胸最上動(dòng)脈缺如，存在雙上肩胛下動(dòng)脈等情況出現(xiàn)于同一例標(biāo)本實(shí)屬罕見(jiàn)。為了給解剖學(xué)及血管外科學(xué)累積國(guó)人腋動(dòng)脈分支的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料,幫助編撰出更符合國(guó)人實(shí)際體質(zhì)的教材,便于教學(xué)，同時(shí)也為臨床外科手術(shù)提供形態(tài)學(xué)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

經(jīng)10%福爾馬林固定的女性尸體1具。將第一肋外側(cè)緣及大圓肌下緣分別作為腋動(dòng)脈的上、下界，以胸小肌的上、下緣為界，將腋動(dòng)脈分為l、2、3段，觀察腋動(dòng)脈分支的起源、走行、共干狀況及其分支的分布狀態(tài)，用游標(biāo)卡尺(精度0.02 mm)測(cè)量分支分出點(diǎn)位置、解剖學(xué)長(zhǎng)度和血管直徑，記錄并拍照。

2結(jié)果

在腋動(dòng)脈第1段，胸小肌上緣的位置，距第一肋下緣51.76 mm處，腋動(dòng)脈發(fā)出一變異動(dòng)脈合干，該動(dòng)脈合干起始部的直徑為1.34 mm，在距離其起始點(diǎn)25.40 mm處，分為胸肩峰動(dòng)脈和胸外側(cè)動(dòng)脈。胸肩峰動(dòng)脈的起始端直徑為1.76 mm，該動(dòng)脈在胸大肌上緣穿入鎖胸筋膜。胸外側(cè)動(dòng)脈的起始端直徑為2.06 mm，發(fā)出分支穿入前鋸肌。距胸外側(cè)動(dòng)脈起始點(diǎn)3.20 mm處，胸外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出一肌支穿入肩胛下肌。腋動(dòng)脈在距第一肋下緣53.84 mm處，發(fā)出深、淺兩支粗大的變異主干。深支起始端直徑為4.52 mm，被臂叢內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束夾持，走行于正中神經(jīng)后外側(cè)，后發(fā)出三條分支，分別為一條肌支、粗大的變異動(dòng)脈合干及較細(xì)的旋肱前動(dòng)脈，深支本干繼續(xù)沿臂部向下走行，可稱(chēng)為深肱動(dòng)脈，最終在前臂前區(qū)延續(xù)為尺動(dòng)脈。淺支起始端直徑為3.08 mm，走行于正中神經(jīng)前內(nèi)側(cè)，沿臂部向下走行，可稱(chēng)為淺肱動(dòng)脈，最終在前臂前區(qū)延續(xù)為橈動(dòng)脈，屬于高位橈動(dòng)脈變異(圖1)。

在腋動(dòng)脈第2段,距腋動(dòng)脈發(fā)出深淺兩支處36.50 mm，深支發(fā)出一肌支，起始端直徑1.18 mm,穿入喙肱肌。距腋動(dòng)脈發(fā)出深淺兩支處47.50 mm，深支發(fā)出變異動(dòng)脈合干，起始端直徑為4.30 mm。在距該動(dòng)脈合干起始點(diǎn)8.18 mm處發(fā)出旋肱后動(dòng)脈，旋肱后動(dòng)脈的起始端直徑為2.20 mm，穿四邊孔，繞肱骨上段分布于肩關(guān)節(jié)和三角肌。距該動(dòng)脈合干起始端15.24 mm處，發(fā)出內(nèi)、外側(cè)兩支上肩胛下動(dòng)脈，起始端直徑分別為1.32 mm和0.86 mm,營(yíng)養(yǎng)肩胛下肌上部。距該動(dòng)脈合干起始端15.40 mm處，發(fā)出旋肩胛動(dòng)脈和胸背動(dòng)脈，這兩條動(dòng)脈的起始端直徑分別為2.90 mm和1.44 mm。前者穿三邊孔，到達(dá)肩胛骨背側(cè)肌，后者穿入背闊肌。在距腋動(dòng)脈發(fā)出深淺兩支處60.20 mm，深支發(fā)出旋肱前動(dòng)脈，起始端直徑為1.52 mm,繞肱骨外科頸至三角肌深面。操作中始終未見(jiàn)胸最上動(dòng)脈(圖2)。

3討論

國(guó)內(nèi)經(jīng)典教科書(shū)通常將腋動(dòng)脈發(fā)出六支作為標(biāo)準(zhǔn)型描述，即：以胸小肌上下緣為界將腋動(dòng)脈分為3段，由第1段發(fā)出胸上動(dòng)脈，由第2段分別發(fā)出胸肩峰動(dòng)脈和胸外側(cè)動(dòng)脈，由第3段分別發(fā)出肩胛下動(dòng)脈干和旋肱前、后動(dòng)脈,再由肩胛下動(dòng)脈干發(fā)出旋肩胛動(dòng)脈和胸背動(dòng)脈，不記載上肩胛下動(dòng)脈。西方經(jīng)典解剖學(xué)也如此描述。但大量國(guó)人體質(zhì)調(diào)查資料顯示，六支型并不是國(guó)人腋動(dòng)脈最常見(jiàn)類(lèi)型，且在解剖操作過(guò)程中,經(jīng)常難以觀察到典型的6支型分支出現(xiàn),其起點(diǎn)位置變異較多見(jiàn),難以理解,因此給教學(xué)帶來(lái)困難。

1:腋動(dòng)脈;2:胸肩峰動(dòng)脈;3:胸外側(cè)動(dòng)脈;4:肌支一;5:腋動(dòng)脈淺支;6:正中神經(jīng);7:肌支二;8:肩胛下動(dòng)脈合干;9:旋肱前動(dòng)脈;10:肱動(dòng)脈深支

圖1腋動(dòng)脈第1段

1:旋肱后動(dòng)脈;2、3：上肩胛下動(dòng)脈；4：胸背動(dòng)脈；5：旋肩胛動(dòng)脈；6：腋動(dòng)脈深支

圖2腋動(dòng)脈第2段

腋動(dòng)脈的分支類(lèi)型,是人們廣泛關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題,國(guó)內(nèi)外的解剖工作者對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行了大量研究。近年來(lái)的作者漸趨于同一種分類(lèi)法,根據(jù)此法,分型有7型、7型51個(gè)亞型、6型25個(gè)亞型、5型25個(gè)亞型等[1-7]。在本例中，共出現(xiàn)六處變異。概率分別如下：①橈動(dòng)脈起自腋動(dòng)脈概率為6.15%[1]；②胸肩峰動(dòng)脈與胸外側(cè)動(dòng)脈共干，概率為(8±3.84)%[2]；③肩胛下動(dòng)脈與上肩胛下動(dòng)脈、旋肱前動(dòng)脈共干的概率為(4±2.77)%[2]；④上肩胛下動(dòng)脈是腋動(dòng)脈七分支型的主要分支之一，國(guó)內(nèi)資料報(bào)告出現(xiàn)率為(54.80±3.15)%[8]，其中發(fā)自肩胛下動(dòng)脈的概率(36±6.79)%[2]，雙上肩胛下動(dòng)脈概率為(8±3.84)%[2]；⑤胸最上動(dòng)脈缺如的概率為(10±4.25)%[2]。⑥肱動(dòng)脈有兩支變異率為(0.28±0.14)%[7]。

通常情況下，人的肱動(dòng)脈只1條,行于正中神經(jīng)的深面，為腋動(dòng)脈向下直接延續(xù)而成,二者以背闊肌下緣為界。肱動(dòng)脈在相當(dāng)于橈骨頸高度處呈叉形分作橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈[9]。胚胎時(shí)期，肱動(dòng)脈有兩支，正中神經(jīng)被夾持在二支之間，在此后的發(fā)育過(guò)程中，通常前干消失，本例可能是前后干都未消失。臨床上，在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝尋找肱動(dòng)脈時(shí)，一般情況下，先見(jiàn)到正中神經(jīng)，在神經(jīng)深面可發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈，如果先發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈，則應(yīng)考慮肱動(dòng)脈變異的可能，于正中神經(jīng)深面很可能還有深肱動(dòng)脈存在，僅結(jié)扎其中一條肱動(dòng)脈難以達(dá)到手術(shù)目的。

臨床上，在行乳腺癌根治術(shù)中需注意雙肱動(dòng)脈變異的可能，勿將深肱動(dòng)脈誤以為黏連條索而將其切斷；對(duì)于胸外側(cè)動(dòng)脈的變異，考慮到胸長(zhǎng)神經(jīng)與胸外側(cè)動(dòng)脈的伴行關(guān)系，在行腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)避免損傷胸長(zhǎng)神經(jīng),以避免對(duì)前鋸肌的損傷；此外，胸肩峰動(dòng)脈與胸外側(cè)動(dòng)脈共干，在腋窩腫物清除，肩關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位，上臂主干動(dòng)脈損傷的修復(fù)等手術(shù)中，可能被誤以為某一支被結(jié)扎而影響另一支支配區(qū)域的血供；行肌間溝臂叢阻滯麻醉時(shí)，由于本例中腋動(dòng)脈的高位分支變異，導(dǎo)致腋動(dòng)脈搏動(dòng)位置過(guò)高，可能會(huì)影響臂叢麻醉效果；在肱骨外科頸骨折手術(shù)中，由于旋肱前、后動(dòng)脈供給肱骨頭血運(yùn)且在肱骨近端骨折中易傷及，對(duì)于本例中旋肱后動(dòng)脈與其他動(dòng)脈共干應(yīng)加以注意，以防術(shù)后肱骨頭缺血壞死；此外對(duì)于腋動(dòng)脈的介入放射治療、上肢動(dòng)脈逆行插管、臂內(nèi)側(cè)皮瓣移植、腋動(dòng)脈重建等手術(shù)均應(yīng)注意此類(lèi)變異的存在，避免誤扎、誤傷，術(shù)前應(yīng)做詳細(xì)的造影檢查，以確定手術(shù)方案[4-6]。

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(編輯：左艷芳)

[收稿日期]2015-03-11[修回日期] 2015-03-26

doi:10.11659/jjssx.03E015044

[中圖分類(lèi)號(hào)]R322

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)04-0470-02