童 欣，賈 凱，梁 芳

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院營養(yǎng)科，北京 100020;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院高壓氧科，北京 100020)

隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快，人們的飲食結(jié)構(gòu)也不斷地變化。目前腦血管病發(fā)病率顯著增加，其高病死率及高致殘率嚴(yán)重威脅著人們的生命安全。腦出血的手術(shù)治療是治療腦出血后清除血腫、降低顱壓的重要手段，同時(shí)腦出血術(shù)后的營養(yǎng)支持也尤為關(guān)鍵，良好的營養(yǎng)狀態(tài)不僅可增強(qiáng)身體免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對改善預(yù)后也起著重要的作用。本文觀察和比較了腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)等不同營養(yǎng)支持對于腦出血術(shù)后患者的營養(yǎng)支持效果。

1 對象與方法

1.1 研究對策

研究對象為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院高壓氧科2011年10月—2012年2月明確診斷為腦出血的患者54 例。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

符合1995年全國腦血管病會(huì)議制訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 證實(shí)，病程在7～21d 之內(nèi)。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第4 次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》，神經(jīng)功能缺損評分均在28 分左右、格拉斯哥評分均大于8 分。入選者均無上消化道出血及心肝腎等臟器損害，所有入選者均獲知情同意。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理委員會(huì)批準(zhǔn)文號(hào):2012—科—84 。

1.3 分組與營養(yǎng)支持

所有患者急性期均予去骨瓣減壓術(shù)及血腫清除術(shù)，術(shù)后給予相應(yīng)的降顱壓、降血壓、改善微循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，給予高壓氧治療修復(fù)受損神經(jīng)，患者于術(shù)后均輔助以營養(yǎng)支持。在入組病例中男27 例、女27例，年齡45～70 歲，平均年齡62 歲。根據(jù)營養(yǎng)支持方式隨機(jī)分為3 組:腸外營養(yǎng)—卡文支持組18 例(PN)、能全力組18 例(EN1)、勻漿膳組18 例(EN2)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析3 組患者在性別、體重、年齡、NDS 評分、Glascow 評分等方面無明顯差異(P ＞0.05)(表1)。各組病例全天平均能量和主要營養(yǎng)素?cái)z入見表2。

表1 入組患者的基本情況

表2 各組患者平均每天能量和主要營養(yǎng)素?cái)z入量

1.4 觀察指標(biāo)

血清白蛋白(ALB)、TG、CD3 +、CD4 +、非癱瘓側(cè)上臂三頭肌肌圍(moveable arm muscular circulation，AMC);三頭肌皮褶厚度 (triceps skin fold，TSF)。營養(yǎng)支持治療3w 后檢測血清ALB、TG、CD3+、CD4+等生化免疫指標(biāo)，并測量AMC、TSF。合并癥狀觀察主要包括惡心、嘔吐及腹瀉等?；颊叩慕诮Y(jié)局包括平均住院日及住院治療費(fèi)用的比較，遠(yuǎn)期結(jié)局為治療后24 個(gè)月再發(fā)腦出血的人次數(shù)的比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。生化指標(biāo)ALB、TG、CD3+、CD4+結(jié)果及AMC、TSF 測量結(jié)果以±s表示。3 組間比較采用單因素方差分析、癥狀的組間比較采用χ2分析，以P＜0.05 為顯著性差異水平。

2 結(jié)果與分析

2.1 ALB、TG、CD3+、CD4+等生化免疫指標(biāo)比較

3 組治療前生化指標(biāo)無明顯差異(P=0.125)。治療后比較，PN 組血清ALB 水平最低、EN2 組血清ALB水平最高，差異具有顯著性意義(P=0.023);PN 組血清TG 水平較EN1、EN2 組明顯增高(P=0.006)，3 組間比較，EN2 組CD3 +、CD4 +較PN 及EN1 組明顯升高，差異具有顯著性意義(P=0.012)(表3)。

表3 3 組血液生化及免疫指標(biāo)比較

2.2 AMC、TSF 指標(biāo)的比較

3 組治療前AMC、TSF 測量無明顯差異 (P=0.072);治療后PN 組的AMC、TSF 測量結(jié)果明顯低于EN1、EN2 組，差異具有顯著性意義 (P=0.029)，EN1、EN2 組之間無顯著性差異(P=0.235)(表4)。

表4 3 組AMC、TSF 測量結(jié)果比較

2.3 消化道癥狀的比較

EN1 組合并消化道癥狀例數(shù)較PN、EN2 組明顯增高，差異具有顯著性意義(P=0.032)，PN、EN2 組之間無顯著性差異(P=0.286)(表5)。

表5 3 組合并消化道癥狀例數(shù)比較

2.4 平均住院時(shí)間的比較

PN 組平均住院天數(shù)為21 ±1.54d，EN 組平均住院天數(shù)為14±1.12d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 營養(yǎng)治療費(fèi)用的比較

PN 組營養(yǎng)支持400 元/d、EN1 組160 元/d、EN2組31 元/d，3 組平均住院治療總費(fèi)用為分別為PN 組2.5 萬元、EN1 組2.1 萬元、EN2 組1.8 萬元。EN 組的治療總費(fèi)用明顯低于PN 組，EN2 組治療總費(fèi)用低于EN1 組，3 組相比差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 治療后再發(fā)腦出血的次數(shù)比較

治療后再發(fā)腦出血的次數(shù)數(shù)據(jù)類型為非正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。追訪各組患者從出院后起30 個(gè)月(30個(gè)月內(nèi)治療用藥相同，均未發(fā)作其他疾病，血壓/血糖/血脂指標(biāo)無明顯變化)，PN 組再發(fā)腦出血的人次數(shù)為3人、EN1 組為2 人次、EN2 組為1 人次，3 組比較再發(fā)出血的人數(shù)無明顯差異(P=0.215)。

3 討論

腦出血是近年來發(fā)病率、致死率均較高的疾病，死亡率的增加多歸因于術(shù)后并發(fā)癥［1］。腦出血急性期分解代謝增加，此時(shí)如不能給予營養(yǎng)素配比合理的營養(yǎng)支持治療，易造成負(fù)氮平衡，使患者機(jī)體免疫力下降，合并肺部感染等［2-3］，因此腦出血術(shù)后正確、合理的營養(yǎng)支持治療在降低病死率，改善預(yù)后方面起著重要作用［4，5］。

本項(xiàng)臨床研究旨在闡明不同營養(yǎng)支持方式對于腦出血術(shù)后療效的不同影響。腦出血急性期出現(xiàn)應(yīng)激性上消化道出血的患者應(yīng)采用靜脈營養(yǎng)支持(PN)［6］，24h 靜脈輸入卡文，1 920mL/d，總熱卡為1 400 kcal/d，患者按平均60kg 體重計(jì)算，需1 500kcal/d，PN 所提供的熱卡略有不足。此外，從營養(yǎng)素比例上看，每袋卡文提供45g 蛋白質(zhì)，腦出血患者在臥床情況下蛋白質(zhì)需要量至少為1g/ (kg·d)，故卡文蛋白質(zhì)含量偏低。脂肪提供612kcal 熱量，占總熱卡的44%。10%葡萄糖1 180mL，提供472kcal 左右熱量，營養(yǎng)配比不太合理。卡文脂肪供熱大于30%，所以3 組比較，甘油三酯水平明顯增高，容易造成高脂血癥，影響肝臟功能，誘發(fā)急性胰腺炎。

其次靜脈營養(yǎng)制品對血管均有刺激作用，同時(shí)增加患者的液體負(fù)擔(dān)，增加高齡患者及心功能不全患者的治療風(fēng)險(xiǎn)。PN 組患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀也較其他2 組多，考慮為輸液反應(yīng)所致。

另外，由于多數(shù)腸外營養(yǎng)制劑對肝功能亦有不同程度的影響，且腸外營養(yǎng)患者腸道缺乏食物刺激，胃腸道激素及膽囊收縮素分泌下降，肝臟處于淤血狀態(tài)，易對肝功能造成損傷。據(jù)相關(guān)報(bào)道，腸外營養(yǎng)高血糖發(fā)生率為50%，與其相比，腸內(nèi)營養(yǎng)在改善患者預(yù)后、較好地防止高血糖的發(fā)生起著重要的意義。

此次臨床研究將腸內(nèi)營養(yǎng)分為醫(yī)用制劑(EN1)組與醫(yī)用食品(EN2)組，前者予能全力950mL/d、后者予勻漿膳325g/d。所給能全力可提供熱量1 425 kcal/d、蛋白質(zhì)57g，按kg 體重計(jì)算熱量及蛋白質(zhì)較為充足，脂肪供能占35%，碳水化合物供能占49%，營養(yǎng)配比較為合理，但滲透壓較高(750 mOsm/L)，高滲透壓的腸內(nèi)營養(yǎng)液可使機(jī)體攝入過多的蛋白質(zhì)和鈉、水分?jǐn)z入不足，同時(shí)高滲的營養(yǎng)液進(jìn)入腸內(nèi)后將體內(nèi)的水分帶入腸腔，引起腹瀉、脫水、高鈉、高氯、氮質(zhì)血癥等，還可導(dǎo)致胃潴留、惡心、嘔吐及腹瀉等癥狀。研究結(jié)果表明，3 組所合并消化道癥狀相比較，EN1 組出現(xiàn)的例數(shù)明顯高于PN、EN2 組。醫(yī)用食品組每日給予勻漿膳325g/d，即能提供熱能1 436kcal，蛋白質(zhì)62.2g，充足的蛋白質(zhì)可滿足腦出血患者急性期高分解階段負(fù)氮平衡狀態(tài)的需要，提高機(jī)體免疫力。脂肪供能占28.5%、碳水化合物供能占54.3%，產(chǎn)熱比合理。滲透壓為350 mOsm/L，為等滲營養(yǎng)液，易于人體消化吸收。此外，勻漿膳還富含多種膳食纖維，能有效維護(hù)腸道菌群平衡，可調(diào)節(jié)胃腸功能，避免腸道菌群失調(diào)，同時(shí)還具有雙向調(diào)節(jié)便秘和腹瀉的功能，因此醫(yī)用食品組在臨床治療效果上較醫(yī)用制劑組胃腸道反應(yīng)明顯減少。

本次研究不同于以往文獻(xiàn)的是通過檢測T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+的百分比變化得出，恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供給可減輕腦出血術(shù)后的炎性反應(yīng)［7］。T 淋巴細(xì)胞主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫，而其中的CD3 +為成熟總T 細(xì)胞、CD4 +為輔助性T 細(xì)胞，是具有抗炎作用的細(xì)胞亞群。腦出血急性期時(shí)因應(yīng)激反應(yīng)造成血淋巴細(xì)胞總數(shù)明顯下降，特別是CD3+、CD4+，考慮與急性期免疫抑制有關(guān)。腦出血后組織損傷，釋放炎癥因子如IL-1、TNF 等，使血管通透性增加，組織損傷進(jìn)一步加重，這些促炎因子的大量分泌啟動(dòng)了抗炎機(jī)制，在調(diào)控促炎及代償性抗炎過程中可造成淋巴細(xì)胞凋亡，淋巴總數(shù)下降，CD4/CD8比例下降。本次研究結(jié)果表明，EN2 組的CD3 +、CD4+的含量較其他2 組明顯升高，進(jìn)一步研究其機(jī)理，不難看出，EN2 組不但富含n-3 脂肪酸和膳食纖維，可穩(wěn)定細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)，減少CD3 +、CD4 +的凋亡［8］。EN2中n-3 的比例高達(dá)90%，既往研究表明，n-3 的代謝產(chǎn)物Resolvins 和protectin D1 可抑制炎性因子TNF-α、IL-2 等的釋放［9］。DONA 等利用免疫熒光發(fā)現(xiàn)，Resolvins促使結(jié)合在單核細(xì)胞和PMN 上的選擇素L 脫落和整合素CD18 表達(dá)下降，選擇素L 和整合素CD18 表達(dá)減少可使PMN 黏附于活化的內(nèi)皮細(xì)胞能力下降，抑制PMN的炎性滲出，減輕組織損傷，也可減少淋巴細(xì)胞在免疫調(diào)控過程中的凋亡，增加機(jī)體免疫力。EN1 組主要含單不飽和脂肪酸，而EN2 組富含多不飽和脂肪酸，有較強(qiáng)的抗炎作用，能夠協(xié)助藥物減輕腦出血急性期的炎性反應(yīng)，減輕腦損傷，具有輔助治療作用。

本次研究還做了臨床結(jié)局的研究，比較了3 組的再發(fā)出血人次數(shù)和住院天數(shù)，結(jié)果表明，使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑雖無改善腦出血術(shù)后患者遠(yuǎn)期療效的明確依據(jù)，但可在急性期治療中減少并發(fā)癥及住院時(shí)間、降低治療總費(fèi)用，助于神經(jīng)功能的修復(fù)，而EN1 組與EN2 組比較，醫(yī)用食品無論從營養(yǎng)素配比到胃腸功能的調(diào)節(jié)都明顯優(yōu)于醫(yī)用制劑，且價(jià)格低廉。

綜上研究充分顯示，在條件允許的情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更具改善臨床結(jié)局的意義，合理使用腸內(nèi)營養(yǎng)食品在減少并發(fā)癥、降低住院時(shí)間、節(jié)省醫(yī)療開支等方面更具重要價(jià)值與意義。

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