王亞非，林 兵

(中日友好醫(yī)院營養(yǎng)科，北京 100029)

骨質疏松高發(fā)于絕經后婦女和老年男性，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性骨質疏松又分為絕經后骨質疏松癥、老年骨質疏松癥和特發(fā)型骨質疏松［1］，骨質疏松及其骨折等并發(fā)癥是導致中老年人生活質量下降的重要因素。大量的觀察結果表明，絕經后婦女骨質疏松發(fā)病率逐漸高，且隨著年齡的增長呈升高趨勢［2］。國內外許多研究表明，鈣攝入減少是骨質疏松發(fā)生的重要原因之一［3］。

防治骨質疏松的基本策略首先為基礎措施干預，其次為藥物干預，而基礎措施重中之重則為保證絕經后婦女元素鈣的適宜攝入(1 000mg/d)［4］。過量補鈣可能導致血管鈣化、腎結石等疾病風險升高［5］，在實際臨床治療中膳食補鈣或含鈣制劑需依據當前膳食鈣攝入進行適當的搭配以達到適宜的鈣攝入水平。本研究擬調查絕經后女性骨質疏松患者的鈣攝入情況及食物來源，為骨質疏松的綜合防治提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象

選取中日友好醫(yī)院2013年10月—2014年10月骨質疏松專病門診患者，納入標準:(1)有雙能X 線骨密度檢查結果，臨床診斷為絕經后骨質疏松;(2)進行骨質疏松的臨床綜合治療，包括生活方式干預和藥物干預，未行激素替代治療，規(guī)律飲食者;(3)能配合完成食物頻率調查者。排除標準:(1)排除透析、性腺、腎上腺、甲狀腺疾病等繼發(fā)性骨質疏松;(2)伴有嚴重肝、腎、胃、腸等功能疾病影響膳食攝入者;(3)服用華法林、激素類藥物等影響骨質代謝者。

1.2 方法

(1)臨床資料:收集患者的基本資料，包括年齡、身高、體重、吸煙飲酒史、各種疾病史 (骨折史、腫瘤、腦卒中、高血壓、糖尿病)等。(2)食物頻率調查:參考同行發(fā)表資料，采用自制食物頻率問卷(food frequency questionnaire，FFQ)進行調查，按照鈣的來源分為主食類、蔬菜類、豆類、奶類、蛋類、肉類(含魚蝦)和其他(果仁、調料等)共7 類，參考《中國食物成分表》中食物鈣含量，應用NCCW2009營養(yǎng)軟件輔助計算，分別統計鈣含量，結果按年齡45～59 歲、60～69 歲、大于70 歲分3 組闡述。

1.3 統計學處理

統計分析采用SPSS19.0 統計軟件進行描述性統計分析，定量資料用均數±標準差表示，多組間均數比較采用單因素方差分析，并以LSD 法行兩兩比較，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 一般情況

總共完成膳食頻率調查110 例，合格108 例，合格率98.1%。其中45～59 歲組28 例、60～69 歲組50例、＞70 歲組30 例，最小46 歲，最大81 歲，平均年齡62.3 歲。所有入組患者均接受雙能X 線L2-L4 檢查結果，且低于正常值2.5 標準差，診斷為絕經后骨質疏松或嚴重骨質疏松，平均病史7.6年，總日均膳食鈣攝入量476.6 ±177.5mg，總達標率4.6%，均需接受鈣、維生素D 制劑補充治療且在門診隨訪。

2.2 膳食鈣攝入情況

絕經后骨質疏松患者的膳食鈣攝入量明顯低于機體的適宜攝入量(AI)的1 000mg/d，僅為推薦量的50%，且絕經早期攝入量更低僅為409 ±157.1mg/d，可能存在樣本量偏低的關系，結果在年齡組間并沒有觀察到顯著性的差異(P=0.25)。在總共108 例調查者中，達到適宜攝入量的比例僅為4.6% (5/108)，在3 個年齡組間沒有明顯的差異(表1)。

表1 絕經后骨質疏松患者膳食鈣攝入情況

2.3 鈣的食物來源

絕經后骨質疏松患者鈣的食物來源主要有奶制品和蔬菜類，兩者合計元素鈣量接近300mg，超過日均攝入的一半，鈣的次要膳食來源為主食和豆類，主食和豆制品各提供了約50mg 的鈣攝入。在年齡分布上，隨著年齡的增加，奶類和蔬菜的攝入有所增加，鈣來源高于低齡組，但是由于組內患者的膳食習慣差異較大，使得與組內差異相比，年齡組間的差異均沒有顯著性(P 值分別為0.12 和0.15)，兩兩比較后表明差異主要體現在＞70 歲組蔬菜類(P=0.04)和60～69歲組奶類(P=0.08)的鈣攝入，在其他的鈣食物來源上的差異均沒有統計學意義(表2)。在食物來源占比上，奶制品位居第一位，約占40%，其次為蔬菜類略超20%，主食類和豆制品各貢獻了約10%，其它的少量來源為肉類、魚蝦類、果仁、調料等(附圖)。

表2 絕經后骨質疏松患者鈣攝入的食物來源 單位:mg/d

附圖 絕經后骨質疏松婦女膳食鈣食物來源構成

3 討論

近年來的研究表明，補充足夠的鈣是治療骨質疏松的基礎，其可以減緩骨丟失，改善骨礦化。當前治療指南建議成人鈣的每日適宜攝入量為800mg，而絕經后婦女和老年人鈣的每日攝入量建議達到1 000mg，歐美國家一般將成人和老年人的鈣的每日適宜攝入量定為700～1 000mg 和1 000～1 300mg，盡管標準略有差異，但總體來說絕經后婦女達到1 000mg 的鈣攝入是適宜的［6］。由于過量補充鈣元素對人體沒有明顯的益處，且可能升高多種疾病的發(fā)病風險［5］，因此，中國營養(yǎng)學會將成年人鈣的可耐受最高攝入量定為2 000mg/d，認為超過此劑量的鈣攝入對機體可能弊大于利。在臨床治療中，對骨質疏松患者的膳食鈣攝入進行評估是臨床治療的必需步驟。本研究采用食物頻率法調查絕經后骨質疏松患者的膳食鈣攝入及來源，食物頻率法作為一種半定量膳食調查，反映營養(yǎng)素長期和平均的攝入情況，可以減少抽樣天數的誤差。由于沒有統計鈣強化食品、飲料和飲用水等元素鈣的攝入，調查結果存在一定程度的低估。

在理想的情況下，膳食中多選擇鈣含量高的奶類、豆類和深綠色葉菜可以達到治療指南推薦的鈣適宜攝入量1 000mg/d，但是在實際調查中發(fā)現，絕經后女性鈣攝入的總量為476.6 ±177.5mg/d，達標率為4.6%，隨著年齡的增加，鈣攝入有所增加，但是此次調查中沒有觀察到顯著性的差異，可能由于樣本量偏少、年齡組內膳食習慣差異較大尤其是鈣含量豐富的奶類變異度較大，造成年齡組間差異不顯著。人群鈣攝入的調查報告以2002年全國范圍抽樣的中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查較為權威，其結果顯示，45～59歲、60～69 歲和＞70 歲城市婦女的鈣攝入量分別為399.9、404.2、365.3mg/d［7］。近年來鈣攝入方面的研究多以一些特異性人群的膳食調查為主，鈣攝入量偏低，與本研究人群的可比性差［8］。此次調查結果表明，60 歲后絕經后骨質疏松患者的鈣攝入量高于人群平均水平，但是仍遠遠低于每日推薦量，達標率極低，這就需要在臨床治療中，加強營養(yǎng)宣教調整膳食結構，并且輔助鈣補充劑以達到適宜攝入水平。由于個體間的膳食習慣偏大，鈣攝入的差異較大，此次調查結果顯示，鈣攝入量的95%區(qū)間為299.1～654.1mg/d，臨床治療應規(guī)律性地對患者進行膳食評估，及時調整補鈣方案。

鈣的食物來源主要有奶類和蔬菜類，占比大致分別為40%和20%，且高齡組的攝入高于低齡組，鈣的次要來源為主食類和豆類，各自占比約10%。作為接受過營養(yǎng)宣教的患病人群，奶類中鈣的營養(yǎng)價值得到了認可，提供了近200mg 鈣的攝入，這可能是臨床工作中醫(yī)師和營養(yǎng)師重視患者營養(yǎng)宣教的結果，鼓勵并誘導患者接受奶制品作為基礎治療的一部分。飲食中包含足夠的奶制品是保證鈣達標的前提，雖然取得了不小的進步，但仍有進一步提高的空間。豆及豆制品是我國的傳統食物，除了富含優(yōu)質蛋白質，與魚肉相比有更豐富的鈣含量，絕經后婦女豆制品的日均攝人量不足10g (折算成干黃豆)，只提供10%的鈣，因此應大力提倡豆類食物的攝人，以增加鈣的攝人量。

我國骨質疏松的患病率居高不下，適當的鈣補充策略是應當提倡的，尤其是提高吸收率高的膳食鈣的攝入，具有重要的社會意義和經濟學意義［9］。加強營養(yǎng)宣傳教育，改善居民飲食習慣和生活方式，例如多食豆制品及奶制品、增加戶外活動時間、控制飲酒及咖啡等都有利于改善機體鈣缺乏。鈣強化食品是鈣的良好來源，但是目前鈣強化食品不規(guī)范，很多食品的鈣含量標注不明確，難以統計，因此，暫未納入膳食鈣的統計之中。由于單純鈣劑的吸收率普遍不高，補鈣一般聯合補充維生素D，如果膳食結構中含有足夠的維生素D 或者戶外活動接觸紫外線合成量多者有助于鈣的吸收，此次調查中僅從膳食來源進行討論，鈣吸收和代謝的意義需進一步研究觀察。

4 結論

絕經后骨質疏松患者的膳食鈣攝入普遍偏低，絕經早期攝入尤其不足，飲食習慣的差異導致個體差異較大。食物來源中奶類攝入高于一般人群，但仍存在不足，調整膳食結構和補充適當的含鈣制劑以達到適宜的攝入水平，對絕經后骨質疏松的防治具有重要意義。

［1］中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2011年) ［J］.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4(1):2-17.

［2］Tella SH，Gallagher JC.Prevention and treatment of postm-enopausal osteoporosis ［J］.J Steroid Biochem Mol Biol，2014，142:155-170.

［3］Bischoff-Ferrari HA，Staehelin HB.Importance of vitamin D and calcium at older age ［J］.Int J Vitam Nutr Res，2008，78(6):286-292.

［4］中國營養(yǎng)學會.中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量［M］.中國標準出版社，2013.

［5］Daly RM，Ebeling PR.Is excess calcium harmful to health［J］.Nutrients，2010，2(5):505-522.

［6］Van der Velde RY，et al.Calcium and vitamin D supplementation:state of the art for daily practice ［J］.Food Nutr Res，2014，58:21796.

［7］何宇納，翟鳳英，王志宏，等.中國居民膳食鈣的攝入狀況［J］.衛(wèi)生研究，2007，36(5):600-602.

［8］陳希民.農村婦女營養(yǎng)健康狀況及村醫(yī)營養(yǎng)健康知識知曉狀況調查分析［D］.青島:青島大學，2014.

［9］L?tters FJ，et al.Dairy foods and osteoporosis:an example of assessing the health-economic impact of food products［J］.Osteoporos Int，2013，24(1):139-50.