任曉東 華 南 石立剛 鹿洪輝 焦宏彬

(武警北京總隊(duì)第三醫(yī)院骨科，北京 100141)

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·臨床研究·

關(guān)節(jié)鏡治療臀肌攣縮癥的療效觀察

任曉東 華 南 石立剛 鹿洪輝*焦宏彬**

(武警北京總隊(duì)第三醫(yī)院骨科，北京 100141)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡治療臀肌攣縮癥的臨床療效。 方法 2010年1月～2013年8月，94例(130髖)臀肌攣縮癥(其中武警北京總隊(duì)第三醫(yī)院52例，武警總醫(yī)院42例)，年齡18～25歲，平均21.5歲。參照賀西京等分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)(輕度)11例(11髖)，Ⅱ級(jí)(中度)81例(116髖)，Ⅲ級(jí)(重度)2例(3髖)。均行關(guān)節(jié)鏡下等離子鉤刀松解。 結(jié)果 本組94例(130髖)，手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均40.5 min，術(shù)中出血50～150 ml，平均70 ml。1例切口血腫，1例局部皮下積液，均治愈，無(wú)坐骨神經(jīng)損傷、切口感染和裂開(kāi)等。術(shù)后隨訪(fǎng)6～36個(gè)月，平均21個(gè)月。以步態(tài)、并膝下蹲、交腿試驗(yàn)、對(duì)運(yùn)動(dòng)的影響為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)78例，良16例。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療臀肌攣縮癥，具有操作安全、療效可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、有利于早期功能鍛煉和康復(fù),療效顯著。

臀肌攣縮癥； 關(guān)節(jié)鏡； 微創(chuàng)手術(shù)

臀肌攣縮癥(gluteal muscle contracture，GMC)是指由各種原因引起的臀肌及筋膜攣縮，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能受限，表現(xiàn)出特殊的癥狀、體征的臨床綜合征。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，許多傳統(tǒng)的手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為關(guān)節(jié)鏡下完成，可以減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，提高手術(shù)療效。我院2010年1月～2013年8月在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療臀肌攣縮癥94例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組94例(130髖)，年齡18～25歲，平均21.5歲。男79例，女15例。左側(cè)26例，右側(cè)32例，雙側(cè)36例。均有步態(tài)異常，其中屈髖受限或屈髖90°雙膝分開(kāi)69例，雙膝劃圈征或髖部彈響87例，跑步時(shí)出現(xiàn)“跳步征”73例，交腿試驗(yàn)陽(yáng)性42例，臀外上方肌肉明顯萎縮，軟組織凹陷，尖臀51例。幼時(shí)有臀部多次肌肉注射史89例(其中苯甲醇青霉素溶液80例，鏈霉素9例)，臀部外傷史3例，無(wú)明顯誘因2例。參照賀西京等[1]的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)(輕度)11例(11髖)，Ⅱ級(jí)(中度)81例(116髖)，Ⅲ級(jí)(重度)2例(3髖)。X線(xiàn)檢查脊椎諸骨結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常，其中骨盆傾斜2例(2髖)，中心邊緣角(center-edge angle，CE角)增大(>36°)，頸干角增大(>153°)，股骨頭指數(shù)下降(<0.44)。均符合臀肌攣縮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①步態(tài)異常，表現(xiàn)為“跳躍征”；②尖臀征(站立時(shí)雙下肢不能靠攏，輕度外旋，由于臀大肌上部肌肉攣縮，出現(xiàn)臀部肌肉尖削)；③歐伯(Ober)征陽(yáng)性；④下蹲過(guò)程中表現(xiàn)為“劃圈征”和“蛙腿征”；⑤屈伸髖關(guān)節(jié)時(shí)出現(xiàn)髖部彈響；⑥臀部可觸及一條與臀大肌纖維走行一致的攣縮帶；⑦骨盆X線(xiàn)表現(xiàn)多為正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)癥狀較重者，Ⅰ級(jí)患者經(jīng)正規(guī)功能鍛煉后效果不滿(mǎn)意。

1.2 方法

1.2.1 主要器械設(shè)備 美國(guó)史賽克(Stryker)關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，鏡頭30°角、直徑4 mm，單齒快速刨刀，一次性使用的低溫等離子射頻刀頭。

1.2.2 手術(shù)方法 持續(xù)硬膜外麻醉，健側(cè)臥位(如為雙側(cè)術(shù)中變換體位)，麻醉后取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)2～3 cm為進(jìn)針點(diǎn)，切口長(zhǎng)約1.0 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，達(dá)到攣縮筋膜和攣縮帶(圖1)前方，插入穿刺錐，分離闊筋膜和皮下脂肪，沿臀肌攣縮帶與淺筋膜組織之間鈍性分離，做1個(gè)約6.0 cm×6.0 cm工作腔隙。分離時(shí)應(yīng)緊貼攣縮帶，避免因皮下脂肪損傷過(guò)多而導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡視野不清，確保穿刺錐貫穿兩側(cè)切口，放置關(guān)節(jié)鏡持續(xù)灌注生理鹽水充盈工作腔隙，出血處以等離子刀止血，使視野清晰。關(guān)節(jié)鏡下觀察攣縮帶的確切寬度，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下以等離子刀在攣縮最嚴(yán)重處由淺入深逐層斜行切斷攣縮帶，邊切邊止血(圖2)，對(duì)有彈響髖患者應(yīng)注意股骨大轉(zhuǎn)子后方臀大肌附著處的松解。術(shù)中將髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可觸及手術(shù)床面，中立位髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)120°，Ober征陰性，則表明松解徹底(圖3)。鏡下觀察無(wú)活動(dòng)性出血，縫合切口，留置引流管。

圖1 臀肌攣縮帶呈黃白色 圖2 使用射頻刀頭在攣縮最嚴(yán)重處由淺入深逐層斜行切斷攣縮帶，邊切邊止血 圖3 手術(shù)結(jié)束時(shí)見(jiàn)臀肌攣縮帶已被切斷，松解范圍足夠

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患側(cè)臥位(雙側(cè)患者側(cè)臥位對(duì)側(cè)沙袋壓迫止血)4～6 h；術(shù)中預(yù)防性使用抗生素1次；引流管一般在術(shù)后48 h內(nèi)引流液<50 ml拔除；常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]根據(jù)步態(tài)、并膝下蹲、交腿試驗(yàn)、對(duì)運(yùn)動(dòng)的影響評(píng)價(jià)。優(yōu)：以上4項(xiàng)均正常；良：步態(tài)正常，并膝不能完全下蹲(中立位屈髖120°～130°)和(或)交腿試驗(yàn)完成稍差(髖內(nèi)收10°～20°)，對(duì)運(yùn)動(dòng)基本無(wú)影響；可：輕度外“八”字步態(tài)，并膝下蹲受限(中立位屈髖90°～120°)和(或)交腿試驗(yàn)完成較差(髖內(nèi)收0°～10°)，對(duì)運(yùn)動(dòng)有一定影響；差：治療無(wú)效或癥狀加重。

2 結(jié)果

本組94例手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均40.5 min，術(shù)中出血50～150 ml，平均70 ml。引流管術(shù)后48 h內(nèi)拔除78例，48～72 h拔除16例。術(shù)后住院時(shí)間3～10 d，平均5.6 d。1例切口血腫，1例局部皮下積液，均治愈，無(wú)坐骨神經(jīng)損傷、切口感染和裂開(kāi)等。傷口均一級(jí)愈合。術(shù)后隨訪(fǎng)6～36個(gè)月，平均21個(gè)月。按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)78例，良16例。

3 討論

有關(guān)GMC的致病原因目前尚不完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與反復(fù)臀部肌肉注射及瘢痕體質(zhì)體內(nèi)某種免疫因子的缺乏等多種因素有關(guān)。我們認(rèn)為GMC是多種原因引起的一組以髖關(guān)節(jié)功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。臨床報(bào)道主要集中在兒童和青少年，此病特殊的表現(xiàn)在關(guān)節(jié)功能受限，重者可出現(xiàn)脊柱、骨盆及髖關(guān)節(jié)畸形[4～6]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病一旦確診，如無(wú)手術(shù)禁忌證，宜盡快手術(shù)治療，以免繼發(fā)骨關(guān)節(jié)病變。傳統(tǒng)手術(shù)切口長(zhǎng)，出血多，恢復(fù)較慢，并發(fā)癥多，并且容易形成疙瘩樣隆起，使患者有心理負(fù)擔(dān)。

微小切口是近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)研究的熱點(diǎn)。我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡治療臀肌攣縮具有創(chuàng)傷小、出血少、診斷直觀清晰、治療效果確切、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；對(duì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者比較適合，對(duì)于Ⅲ級(jí)或X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)已有骨盆傾斜等骨性改變的患者應(yīng)慎重[7]。而肖穎等[8]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡對(duì)重度臀肌攣縮癥的深度或大范圍攣縮組織難以完成徹底松解，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。我們對(duì)于重度患者未作更多的關(guān)節(jié)鏡嘗試，而孫軍[9]的解剖研究表明臀大肌攣縮以中部肌纖維硬化為主，攣縮組織硬韌無(wú)彈性，局部血管少，中部纖維兩端則無(wú)明顯攣縮，血運(yùn)豐富易出血，故其認(rèn)為在攣縮明顯處而非血運(yùn)處手術(shù)，可以避免或減少出血。本組選取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)附近小切口在攣縮最嚴(yán)重處松解，術(shù)中出血較少，也證明在攣縮最嚴(yán)重處進(jìn)行松解是安全的。

在關(guān)節(jié)鏡的治療中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題：①熟練的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)是手術(shù)的關(guān)鍵，避免關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入臀大肌過(guò)深或位置過(guò)低，損傷坐骨神經(jīng)；②特別注意股骨大轉(zhuǎn)子后方臀大肌附著處的松解；③術(shù)中應(yīng)反復(fù)檢查髖關(guān)節(jié)彈響、Obers征等體征，判斷松解是否徹底；④盡量使用射頻切割組織和止血，減少出血；⑤術(shù)后注意患側(cè)臥位，壓迫止血，尤其注意雙側(cè)患者，側(cè)臥位，對(duì)側(cè)沙袋壓迫止血以防止血腫形成；⑥術(shù)后康復(fù)鍛煉是手術(shù)治療臀肌攣縮癥的一個(gè)重要組成，術(shù)后盡早行功能鍛煉可以防止切割的攣縮帶再次發(fā)生粘連形成新的束帶影響療效[10]。另外，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)雖屬微創(chuàng)性技術(shù)，好的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以給患者帶來(lái)益處，但是粗糙的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)會(huì)帶來(lái)各種不利影響。在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)開(kāi)展過(guò)程中，應(yīng)注重基本技能的訓(xùn)練，注重年輕醫(yī)師的培養(yǎng)，在熟練的基礎(chǔ)上擴(kuò)展應(yīng)用[11]。

術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是治療臀肌攣縮癥(外八字、蛙形腿)及防止新的粘連和攣縮不可缺少的重要組成部分，也是增強(qiáng)患者康復(fù)信心必不可少的環(huán)節(jié)，當(dāng)所有動(dòng)作像正常人一樣自如即可停止針對(duì)性鍛煉。術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)于臀肌攣縮松解手術(shù)效果至關(guān)重要。術(shù)后即可開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮、做雙下肢的內(nèi)旋動(dòng)作，幅度及次數(shù)根據(jù)患者疼痛的耐受力確定。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者在床上作屈髖、髖內(nèi)收內(nèi)旋等功能訓(xùn)練，每天練習(xí)2組，每組10次。不同患者可以下床作下蹲訓(xùn)練，開(kāi)始時(shí)動(dòng)作需緩慢，可雙手扶床欄，屈髖程度仍從能耐受程度開(kāi)始，每天逐漸增加活動(dòng)次數(shù)及幅度，時(shí)間由短到長(zhǎng)，每天增加并膝下蹲的程度和次數(shù)，并堅(jiān)持多作一字步行走練習(xí)。開(kāi)始行走時(shí)患者往往感到行走不穩(wěn)，要向其解釋是正?，F(xiàn)象，一般半年以?xún)?nèi)恢復(fù)正常步態(tài)。出院時(shí)向患者及家屬重申功能鍛煉的重要性，并囑定期隨診。本組94例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及髖關(guān)節(jié)功能鍛煉均達(dá)到優(yōu)良?？梢?jiàn)，徹底的手術(shù)松解是獲得良好療效的基礎(chǔ)，嚴(yán)格的功能鍛煉在保證手術(shù)效果和促進(jìn)功能康復(fù)的過(guò)程中也起著關(guān)鍵作用。從臨床上來(lái)看，臀肌攣縮癥患者早期治療效果比較顯著，對(duì)于重癥患者關(guān)節(jié)鏡治療嘗試不多，還有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療臀肌攣縮癥具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、安全可靠、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、療效顯著、有利于早期功能鍛煉和康復(fù)的特點(diǎn)，充分展示了關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科的優(yōu)越性，值得推廣和應(yīng)用。

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(修回日期：2014-11-11)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Radiofrequency under Arthroscopy for Release of Gluteal Muscle Contracture

RenXiaodong,HuaNan,ShiLigang,etal.

DepartmentofOrthopaedics,ArmedPoliceBeijingCorpsThirdHospital,Beijing100141,China

LuHonghui,E-mail: 617512096@qq.com

Objective To evaluate the clinical therapeutic effect of arthroscopic radiofrequency release of gluteal muscle contracture. Methods From January 2010 to August 2013, 94 patients (130 hips) with gluteal muscle contracture, aged 18-25 years old with an average of 21.5, were treated by radiofrequency release under arthroscopy. Clinical classifications were done before operation in order to help to judge the range of the contractural tissues. There were 11 cases (11 hips) of grade Ⅰ, 81 cases (116 hips) of grade Ⅱ, and 2 cases (3 hips) of grade Ⅲ. The scars were released with a plasma cutter under arthroscopy. Results The operation time was 30-60 minutes (mean, 40.5 minutes) and the hemorrhage during operation was 50-150 ml (mean, 70 ml). Incision hematoma occurred in one patient and local subcutaneous hydrops in another, which were cured promptly. There were no complications such as injury of sciatic nerve, postoperative infection, or dehiscence after operations. All the 94 patients (130 hips) were followed up from 6 to 36 months with an average of 21 months. The surgical effect was evaluated according to patients’ gait, squatting down while keeping their knees contacting, across leg test, and movement. Of the 94 patients, 78 had excellent results, and 16 were good. Conclusion Clinical therapeutic effect of the release of gluteal muscle contracture by arthroscopic radiofrequency is satisfactory and has less complications, helpful to early exercise and recovery.

Gluteal muscle contracture; Arthroscopy; Minimally invasive surgery

R685

A

1009-6604(2015)03-0245-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.014

2014-06-06)

*通訊作者，E-mail：617512096@qq.com

**(武警總醫(yī)院肺功能室，北京 100039)