葛 梅 周鳳珍 翟曉軍

(浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院手術(shù)室，杭州 311200)

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·護(hù)理園地·

經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)聯(lián)合射頻的手術(shù)配合體會(huì)

葛 梅*周鳳珍 翟曉軍

(浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院手術(shù)室，杭州 311200)

本文總結(jié)60例經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)聯(lián)合射頻的手術(shù)配合要點(diǎn)，包括術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中護(hù)士的配合，術(shù)后儀器和器械的清潔、保養(yǎng)與滅菌。60例均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生硬脊膜破裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，術(shù)后腰腿痛癥狀即刻緩解，患側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)即刻轉(zhuǎn)陰。我們認(rèn)為做好術(shù)前準(zhǔn)備，熟練掌握?？剖中g(shù)配合技巧，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。

椎間孔鏡； 椎間盤切除術(shù)； 射頻

經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)是在局麻下行腰椎側(cè)后路經(jīng)皮穿刺，在內(nèi)鏡監(jiān)視下經(jīng)椎間孔取出突出或脫出的椎間盤髓核組織，具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、下床活動(dòng)早、術(shù)后并發(fā)癥少及切口感染率低等優(yōu)點(diǎn)[1]，是外科領(lǐng)域公認(rèn)肯定的微創(chuàng)手術(shù)方式。2009年10月～2012年10月我院完成60例經(jīng)椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)，現(xiàn)將經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)配合要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

1.2 手術(shù)方法

病人俯臥于可透視的脊柱手術(shù)床上，使腰椎后凸，腹部懸空，雙上肢遠(yuǎn)離軀干兩側(cè)。C形臂確定腰椎正側(cè)位透視影像，用克氏針標(biāo)出平行于椎間隙的橫線，側(cè)位X線透視下標(biāo)定關(guān)節(jié)突背側(cè)緣，并沿腹側(cè)畫一條縱線，確定為安全穿刺警戒線。常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，0.5%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。正位透視針尖至上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、椎間隙上緣，側(cè)位透視針尖在上關(guān)節(jié)突尖部前緣、椎間孔后緣為理想穿刺進(jìn)針位置。當(dāng)針刺針尖抵達(dá)突出椎間盤部位后，在纖維環(huán)周圍注入少量0.5%利多卡因。穿刺針繼續(xù)進(jìn)入椎間盤中央，取出針芯，注入4 ml碘海醇和1 ml亞甲藍(lán)混合溶液5 ml，進(jìn)行椎間盤造影及疼痛誘發(fā)實(shí)驗(yàn)，再次診斷。然后由穿刺針置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲由細(xì)到粗直接插入擴(kuò)張器，擴(kuò)張器中有與中心管平行的偏心管道，通過(guò)該管道可以用0.5%利多卡因溶液沿導(dǎo)絲進(jìn)行周圍麻醉，遇到骨型組織用環(huán)鉆擴(kuò)孔，直至工作管道插入纖維環(huán)2～3 mm處，將椎間孔鏡插入，觀察椎間盤髓核和纖維環(huán)，退變髓核組織被先前注入的亞甲藍(lán)優(yōu)先染成藍(lán)色，腔鏡抓鉗摘除髓核組織。手術(shù)結(jié)束前，射頻電極對(duì)出血部位止血，消融長(zhǎng)入纖維環(huán)裂隙內(nèi)的肉芽組織和神經(jīng)末梢，熱凝收縮撕裂的纖維環(huán)。術(shù)畢拔出工作管道，無(wú)菌包扎小切口。了解患者下肢疼痛緩解程度及直腿抬高實(shí)驗(yàn)的改善情況[2]。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前1 d訪視患者，向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境設(shè)備，手術(shù)過(guò)程及麻醉情況，告知患者術(shù)中配合注意事項(xiàng)，消除患者的焦慮和恐懼情緒，以取得他們的主動(dòng)配合，以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療。

1.3.1.2 物品準(zhǔn)備 所需藥物有2%利多卡因注射液1支、美藍(lán)1支、碘海醇1瓶。一般物品有骨科包、擴(kuò)創(chuàng)器械、11#刀片、無(wú)菌袋式貼膜、無(wú)菌機(jī)頭保護(hù)套2個(gè)、注射器、吸引器管等。內(nèi)鏡，顯示器，可透視X線的脊柱手術(shù)床，射頻機(jī),冷光源及G形臂X線機(jī)。18G穿刺針，22G椎間盤造影針，工作導(dǎo)管(紅黃綠色三級(jí)套管)，各類抓鉗等。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理

1.3.2.1 巡回護(hù)士配合 ①與病房護(hù)士交接，核對(duì)患者基本信息，對(duì)患者予以心理護(hù)理，消除其恐懼緊張心理。②患者體位安置：安置患者俯臥于可透視脊柱手術(shù)床上，使腰椎后凸，腹部懸空，胸腹部下墊體位墊，降低胸腹部壓力，減少出血及呼吸道的影響，雙膝雙足下放軟枕，避免受壓，兩上肢平放身體兩側(cè)，保證體位舒適，適當(dāng)縛帶固定避免患者跌落。③建立上肢靜脈通道，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，協(xié)助麻醉。協(xié)助主刀醫(yī)生在C形臂機(jī)下進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位。④術(shù)前對(duì)專用器械進(jìn)行逐一辨認(rèn)，了解器械的性能及用途，必要時(shí)請(qǐng)手術(shù)主刀醫(yī)生對(duì)器械護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，講解手術(shù)步驟及鏡下解剖層次，做到心中有數(shù)，有利于術(shù)中配合[3]；內(nèi)鏡、顯示器、射頻機(jī),冷光源放置醫(yī)生對(duì)側(cè)，消毒鋪巾后與器械護(hù)士一起正確連接冷光源光釬鏡頭，C形臂機(jī)，吸引器等，妥善固定各連線，檢查各儀器設(shè)備工作是否正常。⑤嚴(yán)密觀察患者生命體征及下肢疼痛、運(yùn)動(dòng)情況，避免因術(shù)者誤操作導(dǎo)致神經(jīng)根損傷，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生。密切關(guān)注手術(shù)的進(jìn)展，根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)節(jié)無(wú)影燈，冷光源亮度和照射角度，以利于手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3.2.2 器械護(hù)士配合 ①提前15 min刷手，整理無(wú)菌手術(shù)臺(tái)，檢查手術(shù)所用的精細(xì)器械。提前配好麻藥及造影劑。協(xié)助術(shù)者常規(guī)鋪巾，使用無(wú)菌機(jī)頭保護(hù)套來(lái)保護(hù)C形臂機(jī)臂頭，避免術(shù)野污染。②用配好的利多卡因注射液先在皮下及肌肉組織注射麻藥，然后用5 ml注射器抽取3 ml利多卡因，依次遞18、22G穿刺針注射麻藥，每次只抽取3 ml，便于計(jì)量，防止注射麻藥過(guò)多，引起患者不適。將備好的10 ml碘海醇和5 ml美藍(lán)碘海醇液用18G穿刺針穿刺到安全穿刺點(diǎn)，到達(dá)突出髓核的后外側(cè)，再用22G穿刺針到達(dá)突出的髓核，先注射麻醉藥再注射碘海醇及5 ml美藍(lán)碘海醇，對(duì)椎間盤和髓核分別進(jìn)行顯影和染色。18、22G穿刺針穿刺并放置導(dǎo)絲，用11#刀片沿導(dǎo)絲做一8 mm切口，在導(dǎo)桿外沿導(dǎo)絲逐級(jí)放套管向外擴(kuò)張軟組織，套管也根據(jù)綠黃紅的次序逐級(jí)加大直徑，各級(jí)套管放在導(dǎo)桿的外邊，沿套管放置環(huán)鋸，去掉小關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端增生的骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，取出環(huán)鋸，沿紅色導(dǎo)桿放置工作套管。連接椎間孔鏡并切除突出的髓核，連接攝像系統(tǒng)，Allis鉗妥善固定光源線，術(shù)中防止光源線打折，調(diào)節(jié)白平衡，達(dá)到最佳色彩效果，同時(shí)輸血器和吸引器管各連接1個(gè)三通延長(zhǎng)管連接在椎間孔鏡上，備術(shù)中沖洗。對(duì)管腔器械進(jìn)行初步?jīng)_洗。③將椎間孔鏡放入工作套筒，觀察區(qū)別突出的髓核、神經(jīng)根和硬脊膜，分別遞小直、大直、小彎3把腔鏡抓鉗清除突出的髓核，將切除的髓核組織收集保存，送病理學(xué)檢查。④協(xié)助將等離子射頻電極針沿穿刺針管導(dǎo)入髓核內(nèi)，輸出功率為100 W，調(diào)節(jié)白平衡及焦距，以達(dá)到最佳色彩效果。隨時(shí)觀察監(jiān)視屏，了解手術(shù)進(jìn)程，保持各裝置的管道及電源通暢，確保手術(shù)順利和使用安全。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后評(píng)估患者一般情況，確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)后，輕柔妥善放平和搬運(yùn)肢體。手術(shù)結(jié)束后器械護(hù)士進(jìn)行器械清洗。

2 結(jié)果

所有患者均穿刺順利和成功完成手術(shù)，術(shù)中出血量50～100 ml，平均70 ml；手術(shù)時(shí)間40～100 min/椎間盤，平均60 min/椎間盤。術(shù)中未發(fā)生硬脊膜破裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。術(shù)后腰腿痛癥狀即刻緩解，患側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)即刻轉(zhuǎn)陰。

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡下行腰椎間盤切除術(shù)是目前微創(chuàng)、安全的新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后臥床時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)本組手術(shù)配合，我們體會(huì)如下。①注意術(shù)前訪視，由于該手術(shù)是在局部浸潤(rùn)麻醉加基礎(chǔ)麻醉下完成，病人處于半清醒狀態(tài)，會(huì)存在一定的緊張、焦慮、恐懼心理。因此，術(shù)前要進(jìn)行一定的溝通及心理干預(yù)，淺顯易懂介紹此類手術(shù)的特點(diǎn)及優(yōu)越性，緩解患者術(shù)前過(guò)度焦慮情緒，保持良好積極的心態(tài)配合手術(shù)。②協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施正確體位，有利于進(jìn)行準(zhǔn)確的定位及穿刺，并降低患者術(shù)中疼痛反應(yīng)及焦慮情緒。③巡回護(hù)士術(shù)中合理的調(diào)控，嚴(yán)密觀察患者生命體征及下肢疼痛、運(yùn)動(dòng)情況，可避免因術(shù)者誤操作導(dǎo)致神經(jīng)根損傷。④器械護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，緊密配合手術(shù)醫(yī)生，無(wú)菌操作嚴(yán)格遵守，特殊器械的認(rèn)真管理都有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，使患者安全度過(guò)圍手術(shù)期，降低并發(fā)癥，提高療效的重要保障。整個(gè)手術(shù)過(guò)程器械護(hù)士配合默契，操作熟練清洗是消毒和滅菌的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。⑤椎間孔鏡器械都是精密儀器，需要專人清洗、專人消毒，專人管理，保證器械的正常使用和延長(zhǎng)器械的壽命。椎間孔鏡鏡頭需要單獨(dú)流水沖洗，其他精密器械超聲清洗和手工清洗相結(jié)合，為使器械的管腔清洗干凈，避免有機(jī)物殘留，在手術(shù)當(dāng)中，器械護(hù)士應(yīng)該對(duì)管腔器械進(jìn)行初步的沖洗，在清洗時(shí)應(yīng)該將所有能拆卸的零件都拆下，充分沖洗干凈，加壓吹干，若清洗工作不到位，將會(huì)影響到下一步消毒效果，進(jìn)而影響醫(yī)療質(zhì)量和病人醫(yī)療安全[4]。消毒方式選擇低溫等離子或環(huán)氧乙烷消毒，保護(hù)光纜線不能打折。

1 李振宙，吳聞文，侯樹勛，等.側(cè)后路經(jīng)皮椎問孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(4)：332-335.

2 袁元杏，李 青，張愛明，等.應(yīng)用TESSYS技術(shù)治療椎間盤突出癥56例報(bào)告.中國(guó)醫(yī)師雜志，2011，13(1)：95-96.

3 劉煜彬，黃象望.經(jīng)皮椎間孔鏡射頻消融治療腰椎間盤突出的術(shù)中護(hù)理.醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28(4)：789-790.

4 劉小鈴，聶智容.腔鏡管理新模式在手術(shù)中的應(yīng)用.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(2)：152-153.

(修回日期：2015-01-19)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Surgical Cooperation During Percutaneous Transforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy Combined with Radiofrequency

GeMei,ZhouFengzhen,ZhaiXiaojun.

DepartmentofOperationCenter,XiaoshanTCMHospital,Hangzhou311200,China

GeMei,E-mail: 316597850@qq.com

Transforaminal endoscopy; Discectomy; Radiofrequency

R681.5+3

B

1009-6604(2015)03-0286-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.029

2014-11-25)

*通訊作者，E-mail:316597850@qq.com

【Summary】 The study summarized surgical cooperation key points during percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy combined with radiofrequency in 60 cases, including preoperative preparation, intraoperative care, and maintenance and sterilization of instruments after the surgery. All the 60 operations were successfully completed, without complications such as intraoperative dural rupture and nerve root injury. Postoperatively, an instant relief of low back pain was obtained and the lower limb straight leg raising test showed negative immediately. The preoperative preparation and proficiency with special surgical skills are conducive to successful operation and improvement of surgical outcomes.