況開(kāi)顏

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊和闌尾聯(lián)合切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析我院自2010年3月～2014年8月18例行腹腔鏡膽囊和闌尾聯(lián)合切除術(shù)患者的臨床資料，其中，慢性結(jié)石性膽囊炎合并慢性闌尾炎12例，膽囊息肉合并慢性闌尾炎4例，膽囊結(jié)石合并急性闌尾炎2例。結(jié)果 18例均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間60min（40～90min），住院天數(shù)4～7d，平均4.5d。隨訪(fǎng)3～16個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 LC聯(lián)合LA充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性，具有安全、可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適合在臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；聯(lián)合；切除術(shù)；體會(huì)

隨著腔鏡手術(shù)水平的不斷提高和設(shè)備的日趨完善，手術(shù)范圍已經(jīng)涉及肝膽、胰、脾、胃腸道以及泌尿外科、婦科、胸外科、骨科等領(lǐng)域。腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用，更是體現(xiàn)該技術(shù)的優(yōu)越性。膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊疾病與闌尾炎均屬腹部外科常見(jiàn)疾病，發(fā)病率均較高，共存的病例并不少見(jiàn)。選取我院2010年3月～2014年8月18例患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)，取得滿(mǎn)意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，男10例，女8例；年齡15～78歲，平均45歲，發(fā)病3～40h。慢性結(jié)石性膽囊炎合并慢性闌尾炎12例，膽囊息肉合并慢性闌尾炎4例，膽囊結(jié)石合并急性闌尾炎2例。既往有腹部手術(shù)史2例，高血壓、糖尿病史6例。

1.2 方法 本組均采用氣管插管全麻。采用4孔法。在臍下做長(zhǎng)約1 cm弧形（或直形）切口，建立氣腹，氣腹壓為10mmHg～12mmHg（1mmHg=0.133kPa）。插入10mm Trocar（A孔）置入腹腔鏡；在劍突下做約1cm橫切口，插入10mm Trocar（B孔）；在腋中線(xiàn)肋緣下做0.5cm切口插入5mm Trocar（C孔）；在麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近做0.5cm切口插入5mm Trocar（D孔）。腹腔感染嚴(yán)重時(shí)先吸凈腹腔內(nèi)炎性滲出后采用先切除急性病變，再切除慢性病變。如先切除膽囊，采用頭高腳低位右側(cè)斜位15°～20°，分離膽囊三角，于其中分離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分別用鈦夾鉗閉切斷，順行或逆行或順逆結(jié)合切除膽囊，膽囊裝入標(biāo)本袋中由B孔取出。切除闌尾采用頭低腳高右側(cè)斜位15°～20°，沿結(jié)腸帶找到闌尾，提起闌尾頭端，電凝法處理闌尾系膜[1]。根部體外打滑節(jié)套扎兩道，距套扎線(xiàn)遠(yuǎn)端0.3 cm切除闌尾，殘端電凝滅活不包埋，闌尾裝入標(biāo)本袋中由A孔取出。切膽囊時(shí)A孔為觀(guān)察孔，B孔為主操作孔，如先切闌尾則反之。

2 結(jié)果

全組18例腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。平均手術(shù)時(shí)間82min，術(shù)后3～5d出院。隨訪(fǎng)5個(gè)月～4年，無(wú)戳孔感染、粘連性腸梗阻、戳口疝、腹腔膿腫等并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡治療急性膽囊炎并結(jié)石曾被列為治療膽囊良性疾病的禁忌證。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及操作技巧的不斷積累及不斷改進(jìn)，急性膽囊炎并結(jié)石已逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R常規(guī)手術(shù)。腹腔鏡治療急、慢性闌尾炎已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，已成為治療此疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。能順利完成腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除的關(guān)鍵是清晰顯露膽囊三角；清晰曝露闌尾根部。

我們體會(huì)在治療急性膽囊炎并結(jié)石過(guò)程中，由于急性炎性反應(yīng)致網(wǎng)膜、胃、十二指腸、結(jié)腸與膽囊粘連形成膽囊包裹。需用分離鉗沿肝臟面向粘連組織分離，直至顯露膽囊。抓鉗向肝上方提起膽囊，當(dāng)膽囊張力高，鉗夾困難，可先膽囊穿刺減壓，膽囊張力減低有利于抓持。分離時(shí)先由膽囊頸部開(kāi)始，用分離鉗向膽囊方向剝離漿膜層，用吸引器邊吸邊剝顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈，仔細(xì)解剖膽囊管，確認(rèn)其與膽總管的關(guān)系后，4號(hào)絲線(xiàn)雙重結(jié)扎膽囊管，切斷膽囊管遠(yuǎn)端。4號(hào)絲線(xiàn)雙重結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，遠(yuǎn)端電鉤電凝離斷。常規(guī)切除膽囊。若膽囊管結(jié)石嵌頓，不能推回膽囊內(nèi)可剪開(kāi)部分膽囊管壁取出結(jié)石，膽囊管4號(hào)絲線(xiàn)縫扎再結(jié)扎。

在治療急性闌尾炎過(guò)程中，由于闌尾水腫與大網(wǎng)膜、結(jié)腸粘連，或后位闌尾。需找到結(jié)腸帶，沿其找到闌尾根部提起，充分暴露闌尾系膜。對(duì)于闌尾系膜的處理，在確保有效止血的前提下，可以根據(jù)患者闌尾炎癥情況以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣、能力、設(shè)備條件，采用絲線(xiàn)結(jié)扎、結(jié)扎夾夾閉、電凝闌尾系膜等方式合理處理闌尾系膜，以防止闌尾動(dòng)脈出血并發(fā)癥的發(fā)生[2]。闌尾根部的處理多采用雙重絲線(xiàn)套扎。急性膽囊炎、闌尾炎術(shù)后應(yīng)置引流管觀(guān)察引流液有無(wú)膽漏、再出血，注意預(yù)防腹腔、盆腔膿腫的發(fā)生。

在施行腹腔鏡闌尾和膽囊手術(shù)過(guò)程中，探查發(fā)現(xiàn)闌尾或膽囊因炎癥而包裹嚴(yán)重，無(wú)法分離充分暴露膽囊或闌尾；或在分離操作過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如動(dòng)脈出血、周?chē)K器損傷，在腔鏡下無(wú)法有效解決，必要時(shí)應(yīng)果斷轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

腹腔鏡膽囊和闌尾聯(lián)合切除手術(shù)的適應(yīng)癥：我們認(rèn)為膽囊息肉樣病變或膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎患者決定行 LC 時(shí)， 合并下列情況之一者可行聯(lián)合手術(shù)：診斷明確的慢性闌尾炎；有些女性患者長(zhǎng)時(shí)期不明原因右下腹痛，術(shù)中腹腔鏡探查排除婦科疾病，發(fā)現(xiàn)闌尾呈慢性炎癥改變時(shí)；患者主觀(guān)上強(qiáng)烈要求做預(yù)防性闌尾切除者[3]。或在急性闌尾炎患者行LA手術(shù)時(shí)，有明確的膽囊息肉樣病變或膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎，并且既往有急性發(fā)作病史。

綜上所述，腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除采用一次麻醉，兩種術(shù)式，大大降低患者的費(fèi)用，并具有創(chuàng)傷小，痛苦小，恢復(fù)快，出血少，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種既安全又經(jīng)濟(jì)可行的手術(shù)方法值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉明.腹腔鏡闌尾切除術(shù)電凝處理闌尾系膜的體會(huì)[J].中腹腔鏡外科雜志，2010，6：15-16.

[2]潘凱.腹腔鏡胃腸外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[3]許軍.腹腔鏡膽囊和闌尾聯(lián)合切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J]..哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，35：6.

編輯/成森