馬敬倉(cāng)　楊傳欣

[摘要] 目的 調(diào)查某急性弛緩性麻痹病例是否因?yàn)榭诜顾杌屹|(zhì)炎減毒活疫苗所引發(fā)。 方法 對(duì)患者開(kāi)展個(gè)案調(diào)查，收集患者的病歷資料，匯總分析后提出診斷意見(jiàn)。 結(jié)果 該患者有口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗的記錄。在接種口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗后約16d開(kāi)始發(fā)病，主要癥狀有發(fā)熱、四肢無(wú)力等，先后在市級(jí)醫(yī)院和省級(jí)醫(yī)院住院治療，主要診斷為急性弛緩性麻痹、脊髓灰質(zhì)炎等；所采集的該患者大便標(biāo)本判定為不合格標(biāo)本，未檢出脊髓灰質(zhì)炎病毒、其他腸道病毒；市級(jí)預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組意見(jiàn)為不符合確診脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)患者的診斷條件，但臨床表現(xiàn)符合脊髓灰質(zhì)炎。 結(jié)論 該病例接種口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗與發(fā)生急性弛緩性麻痹有關(guān)。

[關(guān)健詞] 脊髓灰質(zhì)炎；疫苗；急性弛緩性麻痹；病毒

[中圖分類號(hào)] R186 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）24-125-03

A case report of acute flaccid paralysis following the pre-inoculation with oral poliomyelitis attenuated live vaccine

MA Jingcang YANG Chuanxin

Heze Center for Disease Control and Prevention，Heze 274010，China

[Abstract] Objective To investigate whether the occurrence of acute flaccid paralysis was caused by the vaccination of oral poliomyelitis Attenuated Live Vaccine. Methods The investigation of the case，collecting case，s medical records，presenting the diagnostic opinion after summary and analysis. Results The case，with vaccination history of oral poliomyelitis vaccine 16 days later， had main symptoms of fever，limb weakness，etc.The case had inpatient treatment successively in a municipal hospital and a provincial hospital，and was diagnosed of acute flaccid paralysis and poliomyelitis.Polio virus and other enteroviruses were not detected in the case's specimens.The opinions of the municipal diagnosis experts group on adverse events following immunization for the diagnosis was that the patient did not meet the diagnostic conditions of vaccine associated paralytic poliomyelitis，but clinical polio compatible. Conclusion There was relationship between acute flaccid paralysis and the vaccinations of oral poliomyelitis attenuated live vaccine.

[Key words] Poliomyelitis；Vaccine；Acute flaccid paralysis；Virus

2012年4月～2014年6月發(fā)現(xiàn)1例接種口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（oral poliomyelitis attenuated live vaccine，OPV）16d后發(fā)生急性弛緩性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP）的患者，現(xiàn)將有關(guān)情況及處理結(jié)果進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

AFP病例個(gè)案調(diào)查表，山東省疾病預(yù)防控制中心（CDC）脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，患者的住院病歷，當(dāng)?shù)乜h、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)免疫規(guī)劃相關(guān)接種資料等。

1.2 調(diào)查方法

市、縣級(jí)CDC專業(yè)人員負(fù)責(zé)病例的個(gè)案調(diào)查、資料收集；市、縣級(jí)成立預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組匯總分析，并完成相關(guān)報(bào)道。

1.2.1 病例調(diào)查 利用AFP病例個(gè)案調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2 標(biāo)本采集 采集病例間隔24h的雙份糞便標(biāo)本，在冷藏條件下及時(shí)送到省級(jí)CDC脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室。

1.3 病毒分離

由山東省CDC脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室完成，按照要求對(duì)病例糞便標(biāo)本進(jìn)行處理，采用RD、L20B兩種細(xì)胞進(jìn)行病毒分離、定型。

2 結(jié)果

2.1 受種者及其預(yù)防接種情況

張某某，男，2012年2月23日出生，系第一胎順產(chǎn)，生后無(wú)窒息、高熱、核黃疸史；母親妊娠期間無(wú)藥物、放射、毒物接觸史；懷孕初期有感冒病史；否認(rèn)有既往病史，無(wú)家族史、過(guò)敏史；無(wú)其他疫苗接種史；發(fā)育正常。2012年4月10日到某衛(wèi)生院預(yù)防接種門(mén)診接種1劑次OPV，OPV（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所，2011120124，有效期2013年12月）。全縣共下發(fā)該批次OPV 5000劑次，其中，馬集鎮(zhèn)預(yù)防接種門(mén)診該批次OPV共使用2200劑次，其他無(wú)預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)道。endprint

2.2 受種者發(fā)病及診療情況

張某某于2012年4月26日左右無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38℃左右，在當(dāng)?shù)卮寮?jí)衛(wèi)生室醫(yī)學(xué)處置，給予藥物口服，具體藥物不詳，體溫降至正常范圍。2012年4月28日家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患者四肢活動(dòng)性減退，2012年4月29日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.5℃左右，伴間斷性抽風(fēng)，表現(xiàn)為快速搖頭，雙目凝視，持續(xù)時(shí)間及間隔時(shí)間不等。在當(dāng)?shù)刂委熜Ч患?，仍有發(fā)熱、間斷抽風(fēng)發(fā)作。于2012年4月30日到菏澤某市級(jí)醫(yī)院就診，查體：體溫37℃，脈搏130次/min，呼吸42次/min，神志清，精神欠佳，前鹵平軟，咽紅，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心臟（-）；腹部平坦，肛周皮膚紅，肛門(mén)左側(cè)可見(jiàn)一個(gè)0.4cm×0.4cm膿腫。神經(jīng)系統(tǒng)異常：上肢肌力減低，右側(cè)約1級(jí)，左側(cè)0級(jí)，雙下肢肌力減低：右側(cè)約1級(jí)，左側(cè)0級(jí)，腹壁反射未引出，左側(cè)提睪反射弱陽(yáng)性，右側(cè)未引出。膝反射、跟腱反射右側(cè)弱陽(yáng)性，左側(cè)未引出，病理征未引出；全脊髓MR掃描，未見(jiàn)明顯異常；血常規(guī)：WBC 9.3×109/L；L 65%；N 21%；血小板 3.49×1011/L。入院診斷：1、急性上呼吸道感染；2、抽風(fēng)原因待查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？低鈣抽風(fēng)？脊髓灰質(zhì)炎？在菏澤某市級(jí)醫(yī)院治療12d后，肌力有所好轉(zhuǎn)，出院診斷：脊髓灰質(zhì)炎。2012年5月13日轉(zhuǎn)入濟(jì)南市某傳染病醫(yī)院，入院時(shí)基本情況穩(wěn)定，體溫36.8℃，無(wú)驚厥、嗆咳、溢奶，進(jìn)食正常；查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，四肢肌力明顯減退，跟腱反射不活躍，腦膜刺激征（-），診斷為：AFP。予以對(duì)癥治療3d后出院。出院時(shí)雙上肢肌力2～3級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，右下肢膝腱反射正常，跟腱反射（+），不伴感覺(jué)障礙。出院后，主要采用針灸康復(fù)治療。2012年8～9月，張某某左足逐漸出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，并逐漸加重。雙上肢及右下肢肌力逐步恢復(fù)正常，左下肢肌力恢復(fù)差。2014年4月29日到北京某專科醫(yī)院進(jìn)行矯正手術(shù)治療。術(shù)前體檢：T 36.2℃，P 111次/min，R 20次/min，BP 88/52mm Hg；發(fā)育正常，體型適中，營(yíng)養(yǎng)中等。跛行步態(tài)，左下肢較右側(cè)變細(xì)，左足馬蹄內(nèi)翻畸形，踝關(guān)節(jié)跖屈60°畸形，被動(dòng)背伸受限，跟骨內(nèi)翻50°，被動(dòng)可矯正正常，左下肢感覺(jué)正常，雙上肢肌力5級(jí)，右下肢肌力正常，左股四頭肌肌力2級(jí)，屈膝肌力3級(jí)，腓骨長(zhǎng)短肌0級(jí)，脛前肌肌力3級(jí)，小腿三頭肌肌力4級(jí)。X線片：左足馬蹄內(nèi)翻足畸形。行“跟腱延長(zhǎng)、后關(guān)節(jié)囊松解術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)好，共住院15d，最后診斷：馬蹄內(nèi)翻畸形（左側(cè)，繼發(fā)性、神經(jīng)性），脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。

2.3 標(biāo)本檢測(cè)

該患者在菏澤某市級(jí)醫(yī)院就診時(shí)，2012年5月9日按AFP病例進(jìn)行了報(bào)告，并安排采集標(biāo)本，但在此住院期間最終未采集到。該患者在濟(jì)南市某傳染病醫(yī)院就診時(shí)，首診醫(yī)生按AFP病例進(jìn)行了報(bào)告。當(dāng)?shù)谻DC專業(yè)人員于2012年5月13日和14日采集了兩份大便標(biāo)本，2012年5月18日冷藏下送山東省CDC脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，2012年5月22日開(kāi)始檢測(cè)，2012年6月5日發(fā)出檢測(cè)報(bào)告：兩份標(biāo)本均未檢出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎病毒和其他腸道病毒。

2.4 市級(jí)預(yù)防接種異常反應(yīng)（adverse events following immunization，AEFI）調(diào)查診斷專家組意見(jiàn)

2014年6月23日，市級(jí)AEFI調(diào)查診斷專家組應(yīng)邀開(kāi)展調(diào)查診斷工作，查驗(yàn)了預(yù)防接種記錄，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷、治療、檢查結(jié)果，并對(duì)照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS294～2008《脊髓灰質(zhì)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》，提出了調(diào)查意見(jiàn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及治療經(jīng)過(guò)等，張某某在濟(jì)南市某傳染病醫(yī)院“AFP”診斷成立；《脊髓灰質(zhì)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例的潛伏期在4～35d，而該患者在服用第一粒OPV后的16d發(fā)病，從免疫接種的時(shí)間上有關(guān)聯(lián)；大便標(biāo)本采集時(shí)間是2007年5月13～15日，距肢體麻痹的時(shí)間超過(guò)14d，此類標(biāo)本屬于不合格標(biāo)本，雖然在大便標(biāo)本中未分離出脊灰病毒、其他腸道病毒，但不能排除合格標(biāo)本分離出病毒的可能性。根據(jù)現(xiàn)有資料，不符合疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床診斷符合脊髓灰質(zhì)炎，目前為后遺癥期。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，接種OPV后的常見(jiàn)不良反應(yīng)有皮膚過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、精神性反應(yīng)，還可誘發(fā)和偶合多種疾病及嬰兒猝死等[1-2]，國(guó)內(nèi)OPV使用連續(xù)5年的監(jiān)測(cè)資料表明，較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)主要是OPV疫苗相關(guān)病例[3-5]。目前，我國(guó)使用OPV通過(guò)常規(guī)免疫、補(bǔ)充免疫，并且加強(qiáng)AFP監(jiān)測(cè)，消滅脊髓灰質(zhì)炎工作已取得了重要進(jìn)展，1994年以來(lái)，無(wú)本土脊髓灰質(zhì)炎野病毒病例，維持無(wú)脊髓灰質(zhì)炎所面臨的挑戰(zhàn)主要有兩個(gè)方面，一是脊髓灰質(zhì)炎野病毒輸入風(fēng)險(xiǎn)，二是疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎病例和衍生病例[6]。菏澤市做為內(nèi)陸地區(qū)，要重點(diǎn)防范疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎病例和衍生病例。

該患者沒(méi)有達(dá)到疫苗相關(guān)病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，張某某有明確的首次劑次的OPV接種記錄，并在接種OPV后的16d出現(xiàn)發(fā)熱，四肢麻痹癥狀，符合脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例的的潛伏期，在時(shí)間上存在關(guān)聯(lián)性。從臨床表現(xiàn)方面，張某某發(fā)現(xiàn)初期出現(xiàn)AFP癥狀，無(wú)感覺(jué)障礙，具有脊髓灰質(zhì)炎的癥狀，當(dāng)?shù)谻DC專業(yè)人員在2012年5月9日接到AFP病例的報(bào)道后，立即安排采集標(biāo)本事項(xiàng)，但因多種原因及時(shí)采集大便標(biāo)本，實(shí)際標(biāo)本采集時(shí)間在5月13～15日，距離發(fā)生AFP的時(shí)間超過(guò)14d，錯(cuò)過(guò)了病毒分離的最佳時(shí)機(jī)，該標(biāo)本判斷為不合格標(biāo)本，因而對(duì)該病例疫苗相關(guān)病例的診斷造成影響，與WS294～2008《脊髓灰質(zhì)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)疫苗相關(guān)病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)有一定差距，但不能排除合格標(biāo)本分離出病毒的可能性。

目前，我國(guó)對(duì)OPV的接種程序是2月齡開(kāi)始接種第一劑，3、4月齡再接種第二、第三劑次。該鄉(xiāng)鎮(zhèn)預(yù)防接種門(mén)診沒(méi)有嚴(yán)格按照免疫程序，提前對(duì)該病例接種了OPV，依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，也應(yīng)擔(dān)負(fù)部分責(zé)任。另外，該患者在菏澤某市級(jí)醫(yī)院住院治療時(shí)，曾觀察到肛門(mén)左側(cè)可見(jiàn)一個(gè)0.4cm×0.4cm膿腫，有關(guān)此膿腫形成與愈合的時(shí)間，患者沒(méi)有后續(xù)的時(shí)間記錄，但也在一定程度上提示，該患者可能存在免疫功能低下，不宜接種OPV。根據(jù)閆威等[7]報(bào)告，在肛周膿腫局部癥狀消失后，16例患者免疫球蛋白系列恢復(fù)正常水平約需要106d，細(xì)胞CD系列恢復(fù)正常水平約需要238d，在實(shí)施了預(yù)防接種后未觀察到有AEFI發(fā)生；劉丹青等[8-9]認(rèn)為，肛周膿腫是OPV后發(fā)生麻痹的高危因素。該病例對(duì)預(yù)防接種工作的啟示，對(duì)此類肛周膿腫病例在開(kāi)展預(yù)防接種時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。endprint

全國(guó)AFP監(jiān)測(cè)方案對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員發(fā)現(xiàn)AFP病例后的報(bào)告時(shí)間做出規(guī)定，要求城市在12h、農(nóng)村在24h內(nèi)以最快的方式報(bào)告到當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾控機(jī)構(gòu)，并作出“急性弛緩性麻痹（原因待查）”的診斷，不應(yīng)做出“類脊灰”和“脊灰（原因待查）”等其他診斷?；鶎俞t(yī)院在該患者為AFP病例報(bào)告與診斷方面存在的問(wèn)題主要有：在張某某首次在菏澤某市級(jí)醫(yī)院住院治療時(shí)首診醫(yī)生和以后的醫(yī)生均沒(méi)有將此AFP病例及時(shí)報(bào)告，屬于遲報(bào)；而患者在出院時(shí)尚無(wú)病毒學(xué)證據(jù)而將“脊髓灰質(zhì)炎”做為一個(gè)診斷屬于不慎重診斷。上述有關(guān)問(wèn)題提示應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)AFP監(jiān)測(cè)工作的培訓(xùn)和督導(dǎo)，保持AFP監(jiān)測(cè)的靈敏性。

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（收稿日期：2014-09-16）endprint