甄 莉，葉連風，溫海飛，朱木蘭

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 普外科，廣東 廣州 510515）

98例臨時性腸造口還納術(shù)患者的護理

甄 莉，葉連風，溫海飛，朱木蘭

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 普外科，廣東 廣州 510515）

2013年10月-2014年12月，我科完成98例臨時性腸造口還納術(shù)，造口還納前患者無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，腸道準備符合手術(shù)要求，護理措施包括：術(shù)前完善?？茩z查；通過擴肛避免吻合口狹窄；注重腸道準備和造口周圍皮膚護理，以降低造口還納術(shù)后發(fā)生切口感染的風險；指導患者盡早開始進行提肛訓練，注重肛周皮膚護理，避免失禁性皮炎的發(fā)生。還納后患者控便能力理想，無失禁性皮炎發(fā)生，護理效果滿意。

腸造口；造口還納；圍術(shù)期護理

臨時性腸造口還納術(shù)是指為達到緩解腸道壓力,避免腸內(nèi)容物繼續(xù)污染吻合口或瘺口，將腸管提至腹壁，暫時性作為排泄物的出口，待吻合口愈合或瘺口關(guān)閉，腸功能恢復,最終將提至腹壁的腸管還納入腹腔的手術(shù)。臨時性腸造口是一種不得已而為之的常見外科治療手段，常用于直腸癌前切除術(shù)、直腸肛管損傷、腸壞死、梗阻、吻合口瘺等疾病。造口還納前如何避免因吻合口狹窄造成造口還納困難；如何進行腸道準備和造口周圍皮膚護理，以降低造口還納術(shù)后發(fā)生切口感染的風險；造口還納后如何預防肛周皮膚失禁性皮炎的發(fā)生是臨床護理工作中經(jīng)常面臨的難題。2013年10月—2014年12月，我科完成98例臨時性腸造口還納術(shù)，造口還納前患者無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，還納后患者控便能力理想，無失禁性皮炎發(fā)生，現(xiàn)將護理措施總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者98例。其中，男68例，女30例；年齡14～84歲，平均56.5歲。按造口原因分組：直腸癌73例，吻合口瘺7例，直腸損傷5例，直腸陰道瘺7例，克羅恩病3例，先天性巨結(jié)腸3例；按造口腸段分組：回腸造口69例,橫結(jié)腸造口19例,乙狀結(jié)腸造口6例，降結(jié)腸造口4例；按造口方式分組：單腔造口6例，袢式造口67例，在傳統(tǒng)袢式造口基礎(chǔ)上，將造口遠端封閉以達到完全轉(zhuǎn)流的改進式袢式造口25例。本組患者均于腸造口術(shù)后3～6個月行造口還納，術(shù)后恢復順利。

2 護理

2.1 術(shù)前檢查 腸造口還納的前提是造口的原因得到解除，因此腸道檢查是確定手術(shù)能否如期進行的前提條件。術(shù)前通過CT、鋇灌腸或者纖維結(jié)腸鏡檢查了解盆腔情況，明確吻合口愈合情況，排除吻合口瘺或吻合口狹窄，以及是否有腫瘤復發(fā)[1]。本組造口還納前均進行肛門直腸指診，以發(fā)現(xiàn)患者是否存在吻合口狹窄，避免因吻合口狹窄而造成腸道不通暢。同時，術(shù)前肛門直腸指診也可對患者術(shù)后控便功能進行初次評估。本組患者造口還納術(shù)前患者無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，腸道檢查與準備符合手術(shù)要求。

2.2 吻合口狹窄的預防 本組直腸癌前切除術(shù)、直腸損傷、直腸陰道瘺及先天性巨結(jié)腸共88例行臨時性腸造口患者，由于術(shù)后局部炎癥反應(yīng)及瘢痕形成，并且肛門長久缺乏成形糞便對吻合口機械性擴張，導致吻合口處于一種狹窄狀態(tài)[2]。因此，術(shù)后半個月即開始指導患者擴肛。用石蠟油潤滑食指和中指后伸入肛門并注意通過吻合口,保持5～10min，2次/d，直至造口還納前。行擴肛時，需囑患者動作輕柔，充分潤滑手指，并注意剪去指甲，避免損傷吻合口。本組患者未發(fā)生1例吻合口狹窄，均如期實施造口還納手術(shù)。

2.3 腸道準備 造口還納術(shù)是污染手術(shù)，術(shù)前應(yīng)進行充分的腸道準備，以避免術(shù)中污染和術(shù)后感染。

2.3.1 袢式造口的腸道準備 袢式造口近端腸段具有排泄功能，遠端腸段則沒有，但由于遠端腸段和近端腸段的開口非常近,加上回腸造口和橫結(jié)腸造口排出的糞便常為較稀的糊狀,糞便極易從近端腸段流入遠端腸段。因此，袢式造口通常采用順逆結(jié)合的方式進行腸道清潔。復方聚乙二醇電解質(zhì)散（137.15 g）溶解于2000mL溫水，分次口服，以達到清潔近端腸道的目的；遠端腸道由肛門緩慢、輕柔插入肛管10～12cm，此長度跨過了直腸的骶區(qū)和會陰區(qū)[3]，灌腸器距肛門距離不超過40cm，用生理鹽水低壓清潔灌腸，因遠端腸道無肛門括約肌，無收縮能力，灌腸時輕輕旋轉(zhuǎn)肛管，使灌腸液與腸壁上的糞便充分融合，利于排便。本組患者中，有4例袢式造口患者經(jīng)過上述方法清潔灌腸后，行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)仍有糞便殘留在遠端腸段，考慮糞便在遠端腸段積聚時間較長而導致糞便較硬，灌腸液未能與較硬的糞便充分融合就從遠端造口排出所造成。對此情況，需用奶嘴結(jié)合灌腸器的方法，從造口遠端順行灌腸。具體操作如下：（1）將圓形奶嘴前端用剪刀剪口，剪口大小剛好通過肛管為宜，然后將肛管套入奶嘴并伸出1～2cm（過肛管的側(cè)孔即可）,再連接好灌腸裝置；（2）在造口袋的上方剪約3～4cm橫切口，護士用食指涂石蠟油從剪口處進入探查造口遠端的方向；（3）肛管和奶嘴前端涂石蠟油潤滑，將其插入遠端造口，將奶嘴輕輕壓于造口上，打開開關(guān)，使灌腸液緩慢地流入造口內(nèi)；（4）液體灌入 500～800mL時，肛門處有排便感覺，拔出肛管和奶嘴并迅速用夾子夾緊剪口；（5）囑患者到廁所排便，直至排泄物為清水，無明顯糞便和黏液。

2.3.2 單腔造口或改進式袢式造口的腸道準備 本組6例單腔造口和25例改進式袢式造口患者，通過口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散來清潔近端腸腔。雖然，單腔造口及改進式袢式造口因遠端腸腔封閉，不會出現(xiàn)糞便積聚的情況，但仍需由肛門進行清潔灌腸，來清除鋇灌腸檢查中遠端腸腔殘留的鋇劑。

2.4 造口周圍皮膚的護理 患者入院當天需評估造口周圍皮膚，及時發(fā)現(xiàn)有無糞水性皮炎、過敏性皮炎等情況，及時糾正皮炎問題，注意保持造口周圍皮膚清潔、完整，以降低造口還納術(shù)后發(fā)生切口感染的風險。本組患者中，7例患者入院時存在不同程度的糞水性皮炎：1例患者因回腸造口略低于造口周圍皮膚，而患者使用的一件式造口袋不能有效收集排泄物；2例患者因造口底盤裁剪過大，造口周圍皮膚暴露于糞水中；4例患者因造口底盤粘膠被糞水浸漬、溶解而發(fā)生滲漏后，未及時更換造口袋而出現(xiàn)糞水性皮炎。首先在皮炎處均勻噴灑造口護膚粉后，用3 M無痛保護膜噴涂2～3遍，以促進皮炎處皮膚愈合。裁剪合適的造口袋口徑，造口袋底盤的裁剪大小比造口大2～3 mm，避免因裁剪過大，糞水繼續(xù)刺激造口周圍皮膚。在底盤內(nèi)圈涂防漏膏，對于存在造口低平或內(nèi)陷的情況的患者，選用凸面底盤結(jié)合腰帶，依靠壓力的作用，使造口形成適當?shù)娜轭^突出，以便造口袋更好地收集排泄物，防止?jié)B漏。經(jīng)積極處理后，5例患者糞水性皮炎完全愈合，2例糞水性皮炎好轉(zhuǎn)后即行造口回納術(shù)。

2012年中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準－醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中指出，手術(shù)切口部位皮膚應(yīng)先清潔，用20 000 mg/L葡萄糖氯己定皮膚消毒液擦拭洗凈皮膚，以降低切口感染的發(fā)生率[4]。因此，準備行造口還納術(shù)的患者，術(shù)日晨有條件者選擇摘除造口袋淋浴，而回腸造口患者因不斷有腸液流出而無法長時間沐浴，護士應(yīng)協(xié)助其用溫水清洗造口周圍皮膚。造口周圍皮膚清洗后，再用葡萄糖氯己定徹底清潔造口周圍皮膚，最后更換新造口袋。

2.5 失禁性皮炎的預防及護理

2.5.1 提肛訓練 直腸前切除術(shù)由于術(shù)中損傷神經(jīng)、肛門括約肌，或保護性造口還納后，新建直腸的容量和順應(yīng)性下降等原因，90%患者會出現(xiàn)不同程度的肛門功能障礙，控便能力低，排便次數(shù)增多，甚至出現(xiàn)暫時性大便失禁[5]。為避免肛周皮膚長期暴露在糞水中引起失禁性皮炎，指導患者早期進行提肛訓練，提高控便能力，并減少排便次數(shù)[6]。如患者入院行直腸指診時發(fā)現(xiàn)肛門括約肌松弛，或造口還納后每日排便＞5次，開始進行提肛訓練。方法為：吸氣時肛門用力上提內(nèi)收，維持肛門緊縮20 s后呼氣放松，收緊和放松為1次，20次/組，4～5組/d，直至每日排便次數(shù)＜3次。本組10例患者初期不能掌握提肛的動作要領(lǐng)，通過讓患者側(cè)臥位，護士戴手套，食指涂石蠟油后伸入肛門，囑患者上提肛門，如手指有縮緊感，則表示患者動作正確。通過訓練，本組10例患者均正確掌握提肛動作。追蹤隨訪本組98例患者，術(shù)后2～4個月后控便能力恢復良好，每日排便≤3次。

2.5.2 肛周皮膚護理 造口還納早期，肛門反射和排便功能尚未完全恢復，排便次數(shù)多，肛周皮膚經(jīng)常處于潮濕狀態(tài)，易出現(xiàn)失禁性皮炎。本組7例患者出現(xiàn)輕度失禁性皮炎，肛周皮膚完整，但顏色出現(xiàn)改變，主訴有燒灼感?；颊呙看伪愫螅褂煤鍧?、保濕防護作用的一次性濕巾輕拍干凈肛周皮膚，避免用力擦洗皮膚，清潔干凈肛周皮膚后，依次使用造口護膚粉和3 M無痛保護膜噴涂于肛周皮膚，以達到隔離糞便、減少刺激的目的。另有3例患者因24 h內(nèi)排稀水樣便10次，肛周皮膚破損并伴有滲出，診斷重度失禁性皮炎。大便培養(yǎng)排除細菌性腸炎，予思密達、易蒙停等口服以減少大便次數(shù)并保持大便軟而成形；肛周皮膚沿用輕度失禁性皮炎時的護理方法，最后用一件式造口袋粘貼于肛周收集大便，避免大便繼續(xù)刺激皮膚，隔天換藥，更換造口袋。10例患者肛周皮膚均恢復正常。

2.6 康復指導 臨時性造口的患者在經(jīng)過幾個月造口生活后，感受到造口給其生活帶來的不便，存在焦慮、抵抗等情緒。如造口還納術(shù)后患者控便能力差，排便次數(shù)增多，甚至出現(xiàn)暫時性大便失禁，將加重焦慮、恐懼的負面情緒。為避免造口還納術(shù)后患者控便能力不佳的情況，造口初期護士應(yīng)指導患者盡早開始提肛訓練；造口還納術(shù)后指導患者注意保持肛周皮膚清潔，使患者擺脫思想顧慮,減輕精神負擔,積極配合治療?；颊呶改c功能恢復后，可進食高蛋白、高維生素，易消化含適量纖維素的飲食。注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉的發(fā)生。定期進行復查，有不適情況要及時就醫(yī)。

[1]丁俊濤,張連陽,汪學倫,等.腸道暫時性造口與還納方式及適應(yīng)證選擇 90例分析[J].中華普外科手術(shù)學雜志：電子版,2012,6（3）：291-295.

[2]王夫景,楊茂鵬.低位直腸癌Dixon術(shù)后吻合口狹窄的原因[J].中國普通外科雜志,2007,16（4）：370-372.

[3]常文錦,趙 峰.腸梗阻急診手術(shù)中腸道清潔的配合[J].中華護理雜志,2000,35(1):23-25.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會.醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范[EB/OL].[2012-04-17].http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9495/201204/54510.shtml.

[5]Karanjia N D,Schache D J,Heald R J.Function of the Distal Rectum after Low Anterior Resection for Carcinoma[J].Br J Surg,1992,79(2):114-116.

[6]潘 燕,俞一峰,龔 海,等.提肛運動對于直腸癌保肛術(shù)后肛門功能恢復的療效觀察[J].醫(yī)學綜述,2012,18（17）：2927-2928.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.044

2015-02-27

國家臨床重點專科建設(shè)項目(衛(wèi)辦醫(yī)政函2012-649號）

甄 莉（1972-），女，山東無棣人，本科學歷，副主任護師。

江 霞]