.邵武市公安局刑偵大隊 .武夷山市公安局刑偵大隊 黃建炳 劉 超

1 案例資料

1.1 案例1

某男，35歲，2015年2月27日15時許被一伙不明身份的人拳打腳踢致傷，傷后被送到當?shù)啬翅t(yī)院治療，查體：神志清楚，左側(cè)顴部處皮膚可見一2.0cm×1.5cm皮膚擦傷，略腫；背部皮膚未見明顯損傷，腰部壓痛；右手背腫脹，壓痛明顯，肢體活動可。余未見明顯異常。行腰椎X線正側(cè)位檢查：第5腰椎下關(guān)節(jié)突可見斜形透亮線，考慮骨折。鑒定時要求再行CT復(fù)查，CT檢查示： L5椎體峽部骨質(zhì)斷裂，邊緣不齊，斷端可見骨贅形成。

1.2 案例2

某男，57歲，2015年5月14日7時許，其在自家門口與鄰居因糾紛發(fā)生口角并被打傷。2015年5月14日某市立醫(yī)院門診查體：生命體征平穩(wěn)，右額見一長3 cm創(chuàng)口，創(chuàng)邊不齊；腰部輕壓痛。該院行CT檢查：（1）顱腦CT未見異常；（2）L5椎體雙側(cè)椎弓峽部裂伴向前滑脫（Ⅰ度）。鑒定時要求再行腰部MRI檢查： L5椎體雙側(cè)椎弓峽部裂伴向前滑脫（Ⅰ度），周邊軟組織未見明顯新鮮損傷。

2 討論

生長完全的脊椎，可分為椎體、椎弓、椎扳、上下關(guān)節(jié)突、橫突與棘突。上下關(guān)節(jié)突之間較為狹小的部分稱為椎弓根峽部。椎弓根峽部前有椎體及前縱韌帶，后有棘突、后縱韌帶，兩側(cè)有橫突，外層有腰大肌，其解剖位置較為隱蔽。人體脊椎于胚胎第七周開始出現(xiàn)四個軟骨核（椎體兩個，每側(cè)椎弓各一個）。四個軟骨核繼續(xù)生長，聯(lián)合形成一個軟骨樣脊椎。約在胚胎第10周后，又開始出現(xiàn)三個原發(fā)性骨化核，包含在原發(fā)性軟骨核內(nèi)，慢性生長，至出生時仍然是分離的。出生后1～2歲，椎弓開始聯(lián)合，并出現(xiàn)脊椎的橫突和棘突，3歲后椎體與椎弓骨核融合。如果一側(cè)或二側(cè)峽部骨質(zhì)生長過程中出現(xiàn)病理性不融合，則稱為脊椎峽部不連，又稱椎弓崩裂。

外傷性腰椎骨折需受到較大的外力才能形成，來自腰椎水平方向的力易傷及棘突、椎板、橫突，造成骨折；而垂直方向的力易使椎體受到損傷，造成椎體壓縮性骨折。腰椎關(guān)節(jié)突間部骨折（或稱峽部骨折）常發(fā)生于第5腰椎，多為劇烈的縱向壓力造成，見于腰部遭受猛烈打擊，可伴發(fā)脊椎滑脫，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定，多伴有其他附近結(jié)構(gòu)的損傷出血，單獨的腰椎峽部骨折少見。脊柱滑脫常見 L4-L5,其次 L5、S1,以腰痛和椎管狹窄為主要臨床表現(xiàn)，當人體站立、行走或參加負重勞動，如扛、抬等動作時，上半身體重及負重總壓力均集中通過腰部而達雙下肢，故腰部負重大，由于L4-L5向前下方傾斜，因此自上而下的將重力在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)分為兩個分力：一為垂直的擠壓力，二為滑向前方的滑脫分力。長時間的反復(fù)作用會導(dǎo)致相關(guān)韌帶勞損、松弛，進而發(fā)生椎體滑脫。此外，若脊椎嚴重過伸也會以關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)為支點造成峽部骨折。一旦發(fā)生骨折，上述力學(xué)因素使骨折不愈合，形成峽部不連接。因此，傷后影像學(xué)發(fā)現(xiàn)峽部不連或脊柱滑脫，影像學(xué)能證明新鮮骨折所致，否則難以鑒別[1]。

從CT表現(xiàn)來看，外傷性腰椎峽部骨折CT表現(xiàn)為：骨折線清晰銳利，邊緣整齊，斷端無骨痂或骨贅形成，周圍無纖維組織增生，常常伴有嚴重的局部軟組織挫傷，椎體滑脫、椎管狹窄、神經(jīng)受壓癥狀。病理性腰椎峽部骨裂CT表現(xiàn)為：峽部骨質(zhì)斷端處裂隙狀低密度影，邊緣不齊，斷端可有骨痂或骨贅形成，周圍纖維組織增生，呈梭形膨大；因峽部骨裂處椎體失去附著點，纖維組織增生，骨贅形成，亦常常伴有椎體滑脫、椎管狹窄、神經(jīng)受壓癥狀。

綜合以上分析，上述兩例腰椎椎弓峽部骨裂雖有腰部壓痛，但體表均未有明顯的外力所致的腫脹出血。案例1影像學(xué)檢查 L5椎體峽部骨質(zhì)斷裂，邊緣不齊，斷端可見骨贅形成；案例2影像學(xué)檢查骨裂周邊軟組織無明顯損傷，故分析認為上述兩例椎椎弓峽部骨裂與外傷關(guān)系不大，或者說外傷參與度較小，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》相關(guān)條款，不宜進行損傷程度鑒定。

[1]劉技輝.法醫(yī)臨床學(xué)（第四版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.