周建華等

摘要：目的 觀察右美托咪定對(duì)急性左心衰交感活性亢進(jìn)的抑制作用。方法 137例急性左心衰患者分對(duì)照組（C）、倍他樂(lè)克組（M）、右美托咪定組（D），測(cè)定血漿去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）評(píng)估交感活性，血漿腦型利鈉肽（BNP）、脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PiCCO）心輸出量（CO）、血管外肺水（EVLWI）評(píng)估心功能，動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定氧分壓（PaO2）和肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（P（A-a）O2），評(píng)估右美托咪定對(duì)呼吸影響。結(jié)果 D組血漿NE、E明顯下降（P<0.05 ），交感活性明顯受抑，血漿BNP、EVLWI下降（P<0.05），CO上升（P<0.05），心功能改善，PaO2明顯升高，P（A-a）O2下降，不影響呼吸。結(jié)論 右美托咪定有效抑制心衰交感活性亢進(jìn)，改善心功能而不影響呼吸。

關(guān)鍵詞：右美托咪定；心力衰竭；交感活性

Abstract：Objective To evaluate the effects of anti-sympathetic activity dexmedetomidine in acute left ventricular failure.Methods 137 cases acute heart failure were divided into controlgroup（C），metoprololgroup （M），dexmedetomidie group（D），Determinated plasm noradrenaline（NE），epinephrine（E）to assess sympathetic activity， brain-type natriuretic peptide （BNP） and pulse indicator cardiac output monitoring（PiCCO）monitored cardiac output（CO），extravascular lung water（EVLWI）to evaluat cardiac function status，monitored oxygen. Results D group plasma NE，E declined（P<0.05）and sympathetic activity inhibited，BNP and EVLWI declined（P<0.05），hemodynamic CO increased（P<0.05），improved cardiac function，PaO2 increased and P（A-a）O2 decreased，does not affected respiratory.Conclusion Dexmedetomidine can effectively inhibited sympathetic activity and improved heart function， not affected respiratory.

Key words：Dexmedetomidine；Heart failure；Sympathetic activity

交感活性亢進(jìn)是急性左心衰的重要病理機(jī)制，倍他樂(lè)克抑制交感活性已得到公認(rèn)，但其負(fù)性肌力、負(fù)性心率等特點(diǎn)限制其在急性左心衰中應(yīng)用。右美托咪定系α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑美托咪定的右旋異構(gòu)體，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗交感活性藥理作用，減少兒茶酚胺對(duì)心肌毒性而具有心肌保護(hù)作用，但此方面臨床缺研究較少[1-2]，本研究旨在觀察右美托咪定對(duì)急性左心衰交感活性亢進(jìn)抑制作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究2010年2月～2012年8月137例急性左心衰患者，男性79例，女性58例，平均年齡（61.24±2.47）歲，所有患者心功能分級(jí)IV級(jí)，臨床表現(xiàn)：端坐呼吸、咳粉紅色血性痰、少尿、肢體水腫等，病因：冠心病47例、風(fēng)濕性心臟病34例、高血壓性心臟病32例、先天性心臟病24例。

1.2研究分組 分對(duì)照組（C）、倍他樂(lè)克組（M）、右美托咪定（D）三組，每組分別44例、47例、46例，C組不用倍他樂(lè)克、右美托咪定，M、D組在C組基礎(chǔ)上分別加倍他樂(lè)克、右美托咪定（負(fù)荷量：1ug/kg×10min 維持量：0.5ug/kg/h，M組倍他樂(lè)克劑量50mg/d，急性左心衰發(fā)作時(shí)劑量減至25mg/d，所有患者給予糾正心衰處理。

1.3方法

1.3.1 PiCCO實(shí)施 穿刺鎖骨下靜脈、股動(dòng)脈，置鎖骨下靜脈及動(dòng)脈壓力管，連接PiCCO模塊?？焖偻谱⒈鶅錾睇}水15ml，記錄治療PiCCO波形、CO、CI 、EVLWI血流動(dòng)力學(xué)數(shù)值。

1.3.2 血漿NE、E、BNP濃度檢測(cè) 抽靜脈血4ml，肝素抗凝，2000r/min離心5min，加0.26mo l/L Na2S3O520ul混勻，置- 25℃冰箱中保存，分別用高效液相色譜法和熒光免疫法測(cè)定血漿NE、E和BNP。

1.3.3血?dú)夥治?動(dòng)脈抽血測(cè)定氧分壓（PaO2）及肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（P（A-a）O2），評(píng)估肺組織通氣和換氣功能。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性， 由SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。

2 結(jié)果

2.1交感活性變化 實(shí)驗(yàn)前三組血漿NE、E濃度明顯升高，接受M、D治療后，各組自身對(duì)比，血漿NE及E濃度分別在5、3d開(kāi)始明顯下降，5、3d恢復(fù)正常，M、D兩組間無(wú)明顯差異。說(shuō)明M、D組均能有效抑制交感活性，且拮抗交感活性強(qiáng)度無(wú)差異，見(jiàn)表1。

2.2心功能、血流動(dòng)力學(xué)變化 治療前三組患者血漿BNP升高，但組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后三組血漿BNP水平均明顯下降（4783.59±79.33vs3584.26±64.71vs 3426.88±58.72，P<0.05），M、D組下降程度更大，但兩者無(wú)差異。治療前PiCCO監(jiān)測(cè)顯示三組CO下降，EVLWI明顯升高，平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后，三組CO（3.09±0.14vs3.89±0.13vs4.03±0.25，P<0.05）改善，EVLWI（9.96±0.78vs7.25±0.63vs7.16±0.11，P<0.05 ）明顯下降，D組MAP、HR較M組稍低，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明M、D兩組均可改善心功能而不影響血流動(dòng)力學(xué)，見(jiàn)表2。

2.3氧和變化 三組患者治療后PaO2明顯升高（92.3±10.5vs 101.3±5.7vs117.9±4.9，P<0.05）、P（A-a）O2下降（12.8±3.1vs15.3±3.5vs13.1±4.7，P<0.05），M、D組變化最顯著，說(shuō)明兩組均可有效改善氧和，且D組不影響呼吸，見(jiàn)表3。

3 討論

倍他樂(lè)克抗交感活性是治療心衰的重要措施，但在循環(huán)衰竭、心率慢、傳導(dǎo)阻滯等情況下應(yīng)用受限，右美托咪定具有拮抗交感活性和鎮(zhèn)靜作用，對(duì)急性左心衰交感活性亢進(jìn)具有抑制作用[3]。本文觀察右美托咪定對(duì)急性左心衰拮抗交感活性作用效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，三組患者PiCCO監(jiān)測(cè)顯示CO、EVWLI、BNP、血漿NE、E等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及心功能狀態(tài)無(wú)差異，經(jīng)倍他樂(lè)克、右美托咪定等綜合處理后，M、D兩組CO、EVWLI、BNP明顯改善，血漿NE、E明顯下降，但兩組無(wú)差異，說(shuō)明與倍他樂(lè)克組一樣，右美托咪定可抑制急性左心衰交感活性亢進(jìn)。分析原因：①?gòu)?qiáng)效抗交感活性作用。右美托咪定系強(qiáng)效高選擇性中樞性α-2腎上腺素受體激動(dòng)劑，α-2腎上腺素受體被激活時(shí)對(duì)腺苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生抑制作用，其次，還通過(guò)鈣激活的鉀通道產(chǎn)生鉀外流，抑制鈣進(jìn)入神經(jīng)末梢的鈣通道，最終抑制血漿兒茶酚胺釋放，抑制交感活性，而倍他樂(lè)克則經(jīng)外周交感神經(jīng)末梢抑制血漿兒茶酚胺的釋放，降低交感神經(jīng)活性。兩者雖作用途徑不同，但最終作用效果均可抑制交感活性[4-5]；②鎮(zhèn)靜作用。右美托咪定除直接抗交感活性外，尚通過(guò)抑制中樞神經(jīng)藍(lán)斑核神經(jīng)元放電，并激活上行去甲腎上腺素通路，起鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，避免疼痛、煩躁等誘發(fā)交感神經(jīng)活性亢進(jìn)而誘發(fā)心衰，具有間接拮抗交感活性作用[6]。

右美托咪定可有效抑制急性左心衰交感活性亢進(jìn)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能是否有不利影響？PiCCO顯示M、D兩組間CO、EVWLI、MAP、HR等心功能情況無(wú)差異，說(shuō)明右美托咪定不影響血流動(dòng)力學(xué)[7]。其次，氧和監(jiān)測(cè)顯示右美托咪定組患者PaO2明顯升高、P（A-a）O2下降，說(shuō)明右美托咪定不抑制呼吸，對(duì)心衰患者呼吸無(wú)不利影響。

本研究證實(shí)右美托咪定可有效抑制急性左心衰交感活性亢進(jìn)，改善心功能而不影響血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能，提示右美托咪定可安全用于急性左心衰的治療，尤其是有β受體拮抗劑應(yīng)用禁忌癥時(shí)，可替代倍他樂(lè)克用于心衰治療[8]。

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編輯/哈濤