尹小群

摘要：目的 探討血管介入治療產(chǎn)后大出血的臨床價(jià)值及護(hù)理方法。方法 總結(jié)19例產(chǎn)后大出血患者介入治療的情況及護(hù)理措施。結(jié)果 經(jīng)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，19例產(chǎn)后大出血患者成功止血，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生，全部治愈出院。結(jié)論 術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)后絕對(duì)臥床24～48h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24h，嚴(yán)密觀察出血情況及加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理是手術(shù)成功的重要保障。

關(guān)鍵詞：晚期產(chǎn)后大出血；介入治療；護(hù)理

分娩24h以后，在整個(gè)產(chǎn)褥期內(nèi)所發(fā)生的大量陰道流血稱為晚期產(chǎn)后出血[1]（latepuerperalhemorrhage）。晚期產(chǎn)后出血來(lái)勢(shì)兇猛，常危及生命。以往在保守治療欠佳時(shí)，主要采取子宮次全切除術(shù)，給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的生理和心理創(chuàng)傷。近年來(lái)，隨著介入放射醫(yī)學(xué)的發(fā)展，選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)已廣泛用于各種出血性疾病的治療[2～4]。我科自2009年1月～2013年5月應(yīng)用血管介入術(shù)搶救治療19例晚期產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦，臨床療效好，止血速度快，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 19例產(chǎn)后大出血患者中，初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦6例，年齡20～36歲，孕（38±9）w，11例剖宮產(chǎn)后大出血，8例自然分娩后大出血，出血量2500～6000ml，平均3000ml。19例患者均在外醫(yī)院保守治療無(wú)效后轉(zhuǎn)入我院。

1.2方法 常規(guī)消毒后，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，分別插管至兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈行動(dòng)脈血管造影，了解出血部位及出血的動(dòng)脈分支后，調(diào)整導(dǎo)管至出血血管，經(jīng)導(dǎo)管注入適量膠海綿顆粒栓塞，至血流速度明顯減慢到完全停止。術(shù)畢，拔除導(dǎo)管，穿刺部位加壓包扎并壓迫止血15min以上。

2 護(hù)理

2.1嚴(yán)密觀察生命體征 產(chǎn)后大出血患者，出血量大，尤其是腹腔內(nèi)出血伴有小動(dòng)脈或中動(dòng)脈出血，來(lái)勢(shì)兇猛，應(yīng)迅速建立有效的靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，保證充足氧供是搶救孕婦生命的關(guān)鍵[5]。而且護(hù)理人員要積極配合醫(yī)生做好搶救物品和藥品的準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察陰道出血量、顏色及子宮收縮情況、尿量、神志的變化，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，每2～4h監(jiān)測(cè)中心靜脈壓1次。

2.2保持管道的通暢 為迅速糾正休克，保證手術(shù)順利進(jìn)行，開(kāi)通2～3條靜脈通道，插尿管并留置。本組有2例患者從院外轉(zhuǎn)入我科時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭，給予氣管插管機(jī)械通氣治療。因此，要牢固固定各類管道，嚴(yán)防管道脫出或發(fā)生患者意外拔管，加強(qiáng)人工氣道的濕化，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道的通暢。

2.3心理護(hù)理 由于反復(fù)突發(fā)大量陰道出血，雖經(jīng)多次治療但效果不佳，患者出現(xiàn)失血性休克癥狀，常感到恐懼、焦慮和絕望，及對(duì)介入治療缺乏足夠的認(rèn)知，擔(dān)心介入治療的安全性及預(yù)后，害怕切除子宮，患者容易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒。護(hù)士應(yīng)于術(shù)前簡(jiǎn)明地向患者及家屬解釋病情，講明介入治療術(shù)的必要性和注意事項(xiàng)，講明介入治療屬微創(chuàng)手術(shù)，不影響患者生育能力。同時(shí)也要講明手術(shù)中可能發(fā)生的危險(xiǎn)、并發(fā)癥和后遺癥，取得患者和家屬的理解、配合。護(hù)理患者時(shí)護(hù)士嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度，鎮(zhèn)靜自如、有條不紊的操作，增加患者安全感。在與患者的交流中，通過(guò)護(hù)士的語(yǔ)言、行為、表情給患者以精神支持，以協(xié)助患者及家屬接受并配合介入治療。

2.4術(shù)前準(zhǔn)備 護(hù)士應(yīng)該熟練掌握介入治療的適應(yīng)證和禁忌證，一方面在有適應(yīng)證的情況下可以提前做好手術(shù)準(zhǔn)備，為手術(shù)爭(zhēng)取寶貴時(shí)間；另一方面在做準(zhǔn)備的同時(shí)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些因病情發(fā)展而出現(xiàn)的手術(shù)禁忌證，從而及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)患者的情況為其他治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。護(hù)理人員在配合急救的同時(shí)，做好手術(shù)前的準(zhǔn)備。給予患者保暖、吸氧、迅速建立靜脈通路，留置導(dǎo)尿管，遵醫(yī)囑抽血、配血及完成各項(xiàng)檢查，穿刺部位皮膚準(zhǔn)備：雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部備皮、清潔，減少局部感染的機(jī)會(huì)。囑患者禁食水，準(zhǔn)備造影劑、栓塞劑、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水、無(wú)菌手套、繃帶、砂袋，做過(guò)敏試驗(yàn)等。休克患者常規(guī)采取雙靜脈通路輸液、輸血。

2.5術(shù)后護(hù)理

2.5.1生命體征的觀察 協(xié)助患者上床，注意保暖，詢問(wèn)有無(wú)不適，測(cè)量生命體征，術(shù)后測(cè)量脈搏、血壓、呼吸1次/h，4～6h后改為2h/次，監(jiān)測(cè)24h，注意體溫的變化，測(cè)體溫4次/d。

2.5.2腹痛護(hù)理 多為下腹部和臀部，少數(shù)放射至外陰及大腿上1/3，是栓塞術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。因子宮動(dòng)脈栓塞后，局部組織缺血、壞死，加之栓塞劑注入和子宮收縮引起，疼痛一般3d～1w可自行緩解。疼痛分為兩個(gè)階段：第1階段為術(shù)中栓塞后即刻疼痛，程度較劇烈；第2階段在術(shù)后24～48h發(fā)生，程度中等，可耐受。護(hù)士首先應(yīng)向患者講明疼痛的原因及疼痛持續(xù)的時(shí)間，消除其恐懼心理。介入治療產(chǎn)后出血是行髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞，術(shù)后子宮可能因?yàn)楣┭蛔愣霈F(xiàn)腹痛，護(hù)士要觀察腹痛性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，注意與產(chǎn)后子宮收縮進(jìn)行區(qū)別。

2.5.3加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理 術(shù)后患者仍有少量陰道出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察惡露量、顏色、性質(zhì)、氣味，勤換會(huì)陰墊，用0.5%碘伏擦洗會(huì)陰3次/d，紅外線照射會(huì)陰3次，保持外陰清潔干燥。

3 結(jié)果

本組19例患者栓塞成功后，陰道出血立即被控制，血壓逐漸回升，生命體征平穩(wěn)。2例實(shí)施機(jī)械通氣治療患者，術(shù)后1～2d成功脫離呼吸機(jī)，拔除氣管導(dǎo)管。經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，子宮復(fù)舊好，治愈出院。

4 討論

傳統(tǒng)治療產(chǎn)后大出血的方法有保守治療和外科治療，保守治療主要應(yīng)用宮縮劑、止血?jiǎng)?、凝血因子、輸血輸液等?duì)癥支持治療，大部分產(chǎn)后出血患者早期給予以上治療后可有效止血。對(duì)于經(jīng)保守治療仍有大量出血的病例，以往多采用子宮次切除術(shù)以快速止血。但子宮切除術(shù)使年輕婦女喪失生育能力，對(duì)其心理和內(nèi)分泌功能影響是巨大的，經(jīng)皮髂內(nèi)動(dòng)脈造影栓塞目前已成為一種治療產(chǎn)后大出血的較新方法，與其他方法相比該方法簡(jiǎn)單，安全有效止血迅速，并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短。尤其對(duì)年輕患者，避免子宮切除，保留生育能力，同時(shí)使患者避免剖腹手術(shù)及麻醉的危險(xiǎn)性。當(dāng)然本手術(shù)不能亂用，亦不能解決所有產(chǎn)后出血問(wèn)題，如子宮破裂、胎盤植入仍需進(jìn)行子宮切除術(shù)。我科成功應(yīng)用此方法搶救了19例患者，護(hù)理的重點(diǎn)在于準(zhǔn)確提出護(hù)理問(wèn)題，進(jìn)行對(duì)癥護(hù)理，特別是要加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)后防止穿刺部位出血、滲血、導(dǎo)管脫落，合理用藥，保證治療順利進(jìn)行。

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