劉永軍 張健

作者簡介：劉永軍，男，博士在讀，中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，公立醫(yī)院管理，本文通訊作者；張健，男，滿族，碩士在讀，中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院企業(yè)管理專業(yè)研究生，研究方向：公立醫(yī)院管理。

摘 要：近幾年公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理結(jié)構(gòu)引發(fā)了諸多探討，其中更多的關(guān)注集中在大型公立醫(yī)院，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治理結(jié)構(gòu)卻少被提及。首先介紹我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理體制的現(xiàn)狀，之后借鑒我國香港地區(qū)和美國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理結(jié)構(gòu)方面的經(jīng)驗(yàn)，建立我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治理結(jié)構(gòu)模式。

關(guān)鍵詞：公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；法人治理結(jié)構(gòu)；模式探討

中圖分類號：D9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：16723198（2014）03016803

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理體制現(xiàn)狀

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是指在一定社區(qū)中，由相關(guān)部門向居民提供的預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)和健康促進(jìn)為內(nèi)容的衛(wèi)生保健活動的總稱。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的主要載體，是具有公益性的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。參照企業(yè)治理結(jié)構(gòu)定義，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治理結(jié)構(gòu)定義為：為實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最佳效果，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)基于信托責(zé)任而形成相互制衡關(guān)系的結(jié)構(gòu)性制度安排。

1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》首次提出城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念，改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。十幾年來，我國城市“社區(qū)衛(wèi)生”理念從無到有，城市衛(wèi)生服務(wù)迅速發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成了公立醫(yī)院舉辦、政府和集體舉辦以及社會力量舉辦等多種格局。

1.1 公立醫(yī)院舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

這類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由三級、二級綜合或?qū)？漆t(yī)院承辦，受公立醫(yī)院管理思維和習(xí)慣的影響很嚴(yán)重，無法獨(dú)立開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。機(jī)構(gòu)內(nèi)雖有獨(dú)立的賬戶，但不能夠獨(dú)立核算、獨(dú)立支配政府購買衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助資金。機(jī)構(gòu)從業(yè)人員享受醫(yī)院平均的獎金福利，激勵約束機(jī)制難以發(fā)揮作用。此類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更多的關(guān)注不是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而是如何為出資醫(yī)院增加病源。機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)較為單一，行政管理色彩濃厚，決策、執(zhí)行和監(jiān)督機(jī)制不夠健全。

1.2 公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型和企事業(yè)單位舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要由一、二級基層醫(yī)院轉(zhuǎn)制而來；企事業(yè)單位舉辦的主要由廠礦企業(yè)等單位衛(wèi)生室改造后建立。這類機(jī)構(gòu)大多數(shù)處于醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)并存的狀態(tài)。由于公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)是無利或者微利的，而機(jī)構(gòu)又有創(chuàng)收逐利的動機(jī)，再加上“辦醫(yī)院”的思想仍占主流地位，所以其更多的是突出醫(yī)院職能而弱化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。這類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雖已實(shí)行機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制，但與獨(dú)立法人結(jié)構(gòu)還有很大的距離。

1.3 社會力量舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

此類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由民營醫(yī)院和門診改建而來，一般由個體承包，主要借助國家給予的各種優(yōu)惠政策，稅費(fèi)減免來維持經(jīng)營，具有明顯的營利性。這類機(jī)構(gòu)具有一定的獨(dú)立性，但在承擔(dān)民事責(zé)任、抵御職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、保障社區(qū)衛(wèi)生的公益性、內(nèi)部約束激勵機(jī)制等方面還存在不足。其營利的性質(zhì)決定了這類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)重視獲得政府的補(bǔ)助資金而輕視公益性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

目前，無論是哪種主體興辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在治理結(jié)構(gòu)方面都存在著法人代表不明確、公益性彰顯不足、管理混亂不科學(xué)和從業(yè)人員激勵機(jī)制不健全等問題。為了完善我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治理結(jié)構(gòu)改革是不可或缺的。社會力量舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)屬于民營企業(yè)，在建立法人治理結(jié)構(gòu)時可以參照公司法人治理結(jié)構(gòu)。而公立醫(yī)院舉辦的和公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型以及企事業(yè)單位舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)屬于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立法人治理結(jié)構(gòu)則需要打破“管辦合一”模式，將衛(wèi)生行政管理部門與公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在監(jiān)管與舉辦的行政管理關(guān)系上分開。

2 香港地區(qū)醫(yī)院管理局與美國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理體制

2.1 香港地區(qū)醫(yī)院管理局

香港地區(qū)政府設(shè)立醫(yī)院管理局來舉辦并管理公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院管理局將以前香港政府醫(yī)院食物署轄下的公立醫(yī)院及接受政府補(bǔ)助的一批非營利醫(yī)院共同接納管理，其中包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。香港醫(yī)院管理局的定位是按照現(xiàn)代管理原則運(yùn)行的獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，故此醫(yī)院的運(yùn)作及管理模式是根據(jù)現(xiàn)代化管理原則，而非按照政府的行政系統(tǒng)去制訂。

醫(yī)院管理局的管理架構(gòu)明確而清晰。行政管理依靠“行政總裁-醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)總監(jiān)-醫(yī)院行政總監(jiān)（即行政主管）-部門主管”的行政線來完成，監(jiān)督管理則由“醫(yī)院管理局大會-區(qū)域咨詢委員會-醫(yī)院咨詢委員會-醫(yī)院管治委員會”的監(jiān)督線負(fù)責(zé)。行政總裁最終向醫(yī)院管理局大會負(fù)全責(zé)。醫(yī)院管理局大會和各委員會的成員都是來自社會各界的人士，有政府代表、企業(yè)家、專業(yè)人士以及社區(qū)代表，而他們都沒有工資報(bào)酬，因此沒有任何利益的牽扯，可以公正客觀地代表公眾行使監(jiān)督之責(zé)。除了醫(yī)院管理局大會外，所有委員會均屬于咨詢性質(zhì)，不承擔(dān)任何責(zé)任。

醫(yī)院管理局的資金主要依靠政府撥款。政府撥款一般分為三類：一類是維持日常服務(wù)的經(jīng)常性開支；第二類撥款是根據(jù)地區(qū)的醫(yī)療需要和變化，以及特定的醫(yī)療項(xiàng)目發(fā)展而另外做出的撥款；第三類則屬單獨(dú)的一次性項(xiàng)目，入醫(yī)院建筑或擴(kuò)建工程、大型醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)及信息科技信息系統(tǒng)的改進(jìn)與維修等。相應(yīng)的，醫(yī)院管理局也要承擔(dān)提供所有公立醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。

2.2 美國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治理結(jié)構(gòu)

美國《公共衛(wèi)生服務(wù)法案》第三百三十條的規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)計(jì)劃成為聯(lián)邦資助的項(xiàng)目，在美國醫(yī)療水平欠發(fā)達(dá)的地區(qū)提供初級的、預(yù)防性的醫(yī)療服務(wù)。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是為醫(yī)療衛(wèi)生資源貧乏地區(qū)居民或低收入者；為移民、季節(jié)性農(nóng)業(yè)工人及其家人；為無家可歸的成人、家庭和兒童；為公營住房居民提供服務(wù)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

美國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理工作由兩個基本部分，一個是確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公益性的董事會，另一個是負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具體運(yùn)作的執(zhí)行機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的董事會成員都是沒有薪酬的。董事會成員中多數(shù)成員是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正在或者是將要為之服務(wù)的個人，能夠代表不同種族、不同民族和性別的特定人群。在遴選其他成時要側(cè)重那些在社區(qū)事務(wù)部門、當(dāng)?shù)卣?、銀行和金融部門、法務(wù)部門任職的專業(yè)人士。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行政主管是不經(jīng)選舉的董事會成員。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)董事會在選舉行政主管、確定人事政策以及任免程序、評估社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率等具體事項(xiàng)上承擔(dān)責(zé)任。在實(shí)踐中，董事會還有其他的責(zé)任：確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的宗旨、支持并監(jiān)督行政主管的工作、確保組織計(jì)劃的有效性、確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有充足的資源以及績效評估等內(nèi)容。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具體運(yùn)作是依靠執(zhí)行委員會、財(cái)務(wù)委員會、人事委員會等一系列委員會完成的。其中，執(zhí)行委員會是董事會的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，它在董事會的間歇期召開會議，將董事會的決議付諸實(shí)施，在董事會因故不能召開會議時，執(zhí)行委員會可以代董事會作出決定，但事后須向董事會報(bào)告。

3 建立我國社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治理結(jié)構(gòu)模式

3.1 治理結(jié)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)構(gòu)成

圖1 治理結(jié)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)構(gòu)成在建立的治理結(jié)構(gòu)框架下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主管部門由衛(wèi)生行政管理部門轉(zhuǎn)變成醫(yī)院管理中心。衛(wèi)生行政管理部門是衛(wèi)生領(lǐng)域的主管部門，負(fù)責(zé)衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展規(guī)劃、資格準(zhǔn)入、服務(wù)監(jiān)督等職能，對衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行全面管理。

醫(yī)院管理中心作為屬地內(nèi)醫(yī)院的法定所有者，履行政府出資人職責(zé)，負(fù)責(zé)制定公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，政府投入等；同時也履行政府辦醫(yī)職責(zé)，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)監(jiān)管、績效考核等工作，承擔(dān)提供所有公立醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。醫(yī)院管理中心受衛(wèi)生行政管理部門的行業(yè)監(jiān)管，依法貫徹執(zhí)行主管部門制定的政策法規(guī)；落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃；在突發(fā)事件或公共衛(wèi)生事件時，醫(yī)院管理中心及所屬醫(yī)院需服從主管部門調(diào)度安排；就公眾對公立醫(yī)院服務(wù)的需求及所需資源，向政府提供意見；衛(wèi)生行政主管部門建議恰當(dāng)?shù)墓⑨t(yī)院服務(wù)收費(fèi)政策；根據(jù)衛(wèi)生行業(yè)規(guī)劃統(tǒng)籌公立醫(yī)院的設(shè)置和發(fā)展；管理和規(guī)劃公立醫(yī)院以及促進(jìn)、協(xié)助及參與培育工作，培養(yǎng)醫(yī)院或有關(guān)服務(wù)的人才；負(fù)責(zé)對公立醫(yī)院考核監(jiān)督，保證其正常地運(yùn)行。

醫(yī)院管理中心代國家行使對公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所有者權(quán)利，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理權(quán)下則放給機(jī)構(gòu)的董事會和行政主管。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立董事會，董事會主席由醫(yī)院管理中心指派，其他董事會成員由醫(yī)院管理中心直接任命。董事人選可以是社會名流和社區(qū)活動的積極分子，例如工商界人士、大學(xué)教授、政府官員等，任期3年，可以連任。董事人數(shù)參照美國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)董事會規(guī)定，至少9名，最多25名，其中社區(qū)居民代表的人數(shù)不得少于總?cè)藬?shù)的三分之一。董事會代表政府和社會公共利益，行使城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重大決策權(quán)。董事會的職責(zé)主要包括：參與制定醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃；審批醫(yī)院重大人事與薪酬政策和財(cái)務(wù)政策；聘請社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行政主管并對其績效進(jìn)行考核；對機(jī)構(gòu)資源的使用情況負(fù)有監(jiān)督的職責(zé)，并審批醫(yī)院的年度財(cái)務(wù)預(yù)算；醫(yī)院董事會是醫(yī)院內(nèi)部沖突的最終仲裁者，特別是當(dāng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生、護(hù)士協(xié)會與管理層發(fā)生沖突時，董事會負(fù)有溝通與協(xié)調(diào)的職責(zé)；對外則代表醫(yī)院形象。董事會每年需定期召開全體董事會議。董事會對醫(yī)院負(fù)有最終的法律責(zé)任。董事沒有工資報(bào)酬，但是董事需要完成對醫(yī)院的監(jiān)管任務(wù)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常管理由董事會社會招聘的行政主管負(fù)責(zé)。招聘的行政主管為專職管理人員，不承擔(dān)衛(wèi)生醫(yī)療任務(wù)，只對本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理工作負(fù)責(zé)。董事會對醫(yī)院實(shí)行財(cái)務(wù)預(yù)算制的管理方式。在董事會確定了年度的衛(wèi)生醫(yī)療規(guī)劃后，醫(yī)院運(yùn)行具體所需要的權(quán)力都給行政主管行使，包括人事任免權(quán)。對于行政主管的考核，不能純粹依照大型醫(yī)院行政主管的考核方式。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的是社區(qū)居民健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，對于行 政主管的外部考核應(yīng)該從社區(qū)居民的總體健康水平和疾病治愈兩個方面設(shè)定指標(biāo)，機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率和行政主管個人考核指標(biāo)主要參照大型醫(yī)院行政主管的考核方法。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成立監(jiān)事會。監(jiān)事會由政府代表、職工代表和社區(qū)居民代表組成，成員任期3年，不得連任。監(jiān)事會成員不能同時在董事會中任職。監(jiān)事會的主要職責(zé)是對董事會和行政主管的行為進(jìn)行監(jiān)督，并提出改進(jìn)意見。

3.2 治理結(jié)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制

醫(yī)院管理中心財(cái)務(wù)采用“收支兩條線”的管理辦法，資金來源主要由政府撥款，也可以接受社會捐款，所有收益按規(guī)定上交財(cái)政。醫(yī)院管理中心根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門的地區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)日常運(yùn)營、突發(fā)衛(wèi)生事件處理以及提供大規(guī)模公共衛(wèi)生服務(wù)的資金主要靠醫(yī)院管理中心支持。當(dāng)增加基建或是采購大型醫(yī)療設(shè)備等時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要向醫(yī)院管理中心申請專項(xiàng)資金。社會資本投資興建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在基建、大型醫(yī)療設(shè)備采購以及日常運(yùn)營的資金依靠自有資金，而處理突發(fā)衛(wèi)生事件以及提供大規(guī)模公共衛(wèi)生服務(wù)時的資金則由醫(yī)院管理中心負(fù)責(zé)。為保證民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性，醫(yī)院管理中心有權(quán)利對其基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備采購和衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督管理。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理工作交付給董事會負(fù)責(zé)。董事會確定機(jī)構(gòu)的宗旨、制訂工作計(jì)劃并進(jìn)行監(jiān)督。行政主管依照董事會的指示負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營，并接受董事會的監(jiān)督。行政主管實(shí)行年薪制，激勵政策在任命時須書面化記錄，并報(bào)醫(yī)院管理中心備案；如果行政主管不能完成既定計(jì)劃，董事會有權(quán)隨時解聘，并另行招聘。

監(jiān)事會的主要職責(zé)是對董事會和行政主管的行為進(jìn)行監(jiān)督。對董事會或行政主管等管理人員的行為有疑問時，監(jiān)事會有權(quán)利要求其進(jìn)行解釋或改進(jìn)工作。如情節(jié)嚴(yán)重，監(jiān)事會須上報(bào)醫(yī)院管理中心，由醫(yī)管中心做出裁決。

4 結(jié)語

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治理結(jié)構(gòu)改革對確立其在醫(yī)療體系中的地位、完善其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能、發(fā)揮城市居民健康保障作用是至關(guān)重要的。本文參照香港地區(qū)和美國的模式并結(jié)合我國的實(shí)際情況對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治理結(jié)構(gòu)建立做了一次嘗試，希望對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的完善有一定的參考價值。

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