潘翠青，蔡維敏，陳冬燕

(海南省人民醫(yī)院泌尿外科，海南 ?？?570311)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術不同時段出血的原因分析及護理對策

潘翠青，蔡維敏，陳冬燕

(海南省人民醫(yī)院泌尿外科，海南 ?？?570311)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡碎石取石術不同時段出血的原因及護理對策。方法總結分析23例經(jīng)皮腎鏡碎石取石術術中出血、術后遲發(fā)性出血、拔腎造痿管時出血及出院后出血的原因及護理方法。結果術中出血6例、術后遲發(fā)性出血11例、拔腎造瘺管時出血2例、出院后出血4例，出血量在200～600ml不等。1例行介入栓塞治療，5例行經(jīng)膀胱鏡下血塊清除術，其余17例行保守治療，均恢復良好。結論術前做好充分準備，術中操作仔細，掌握操作技巧，可有效減少術中術后出血的發(fā)生率；術后密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)，盡早采取有針對性的治療護理措施，可提高患者的治療效果。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術；出血；護理

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(PCNL)由于具有切口小、出血量少、預后好、恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為治療各類型腎結石、輸尿管上段結石的主要方法[1-4]。然而，像其他手術一樣也不可避免地出現(xiàn)感染、出血、損傷臨近組織器官等并發(fā)癥，其中出血是術中、術后最為嚴重和危險的并發(fā)癥[5]。如處理不當或不及時均有可能導致患者腎臟的切除，甚至危及生命。我院于2012年4月至2013年12月采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術治療腎及輸尿管結石664例，23例出現(xiàn)出血，現(xiàn)將其取石術過程中不同時段出血的原因及護理對策分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者23例，年齡21～72歲，平均46歲；男性15例，女性8例；雙腎多發(fā)性結石5例，單側腎多發(fā)性結石10例，輸尿管上段結石8例；合并尿路感染9例，合并糖尿病6例，合并高血壓病6例，余2例無合并癥。術前均有不同程度的腎積水。

1.2 PCNL術前準備 (1)協(xié)助做好術前準備：除常規(guī)檢查、CT及靜脈腎盂造影檢查外，應注意患者的凝血功能是否正常。若患者近期服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物，應囑患者停藥，待凝血功能正常后再行PCNL；術前有尿路感染的予以中段尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，視其結果選擇敏感抗生素控制感染；合并有高血壓、糖尿病的請相關科室醫(yī)生會診，予以藥物治療，控制到相對正常后方行手術治療。(2)體位訓練：術中患者取截石位或俯臥位。俯臥位時患者呼吸循環(huán)受到影響，可能引起不適。因此，術前指導患者做俯臥位練習，從俯臥30min開始，逐漸延長至2 h，以提高患者術中體位的耐受性。(3)術前1 d行術野皮膚的準備、配血，指導腸道準備。(4)術前準備合適型號的雙“J”。在硬膜外麻醉下行PCNL，B超定位下行腎穿刺，擴張通道為F16-20，予鈥激光及第三代EMS超聲碎石清石系統(tǒng)。腎結石鈥激光碎石使用頻率20 Hz，能量2.0 J，輸尿管上段結石鈥激光碎石使用頻率10Hz，能量0.7 J，碎石結束后術后均留置不同型號的腎造瘺管、雙“J”管、導尿管。

1.3 PCNL術后護理 (1)病情觀察：觀察患者生命體征，尿液顏色和性狀，腹部體征，以及傷口敷料。(2)腎造瘺管的護理：①妥善固定：告知患者及家屬留置各種引流管的目的及保護好引流管的重要性；②引流管的位置：不得高于腎造瘺口，以防引流液逆流引起感染；③保持引流管通暢：勿壓迫、折疊管道；④引流液的觀察：觀察引流液的量、顏色和性狀，并做好記錄；⑤拔管：尿管留置2～3 d后拔除，腎造瘺管留置5～7 d后，引流尿液轉清、體溫正常，復查腹部平片或B超，無結石殘留后拔除。(3)雙“J”管的護理：①術后指導患者盡早取半臥位，多飲水，每日飲水2 000～3 000ml，勤排尿，勿使膀胱過度充盈引起尿液返流；②指導患者術后3～5 d要絕對臥床休息，之后視尿液顏色情況逐步下床活動，避免活動不當引起雙“J”管滑脫或上下移位；③雙“J”管一般留置4～6周，經(jīng)B超或腹部攝片復查確定無結石殘留后，膀胱鏡下取出雙“J”管。(4)導尿管的護理：妥善固定引流管，保持尿管密閉、持續(xù)引流，避免受壓、打折。留置尿管期間每日行尿道口及會陰部抹洗2次，每周更換集尿袋1次。(5)術后臥床期間做好基礎護理及引流管護理[6]。

2 結 果

23例出血患者中術中出血6例、術后遲發(fā)性出血11例、拔腎造瘺管時出血2例、出院后出血4例，出血量在200～600ml不等；所有患者均出現(xiàn)不同程度的心率增快，血壓下降，血紅蛋白進行性下降。1例行介入栓塞治療，5例行經(jīng)膀胱鏡下血塊清除術，其余17例行保守治療，均恢復良好。

3 討論

3.1 術中出血的原因及防治對策

3.1.1 術中出血的原因 (1)刺傷血管：穿刺過程刺傷肋間血管或腎段、葉血管或分支血管，均可導致出血，因此可選擇遠離主要血管的后盞作為穿刺部位。超聲引導有助于穿刺針順利進入腎盞，可降低術中出血的發(fā)生率[3]。穿刺中如損傷靜脈出血較慢，一般夾閉造瘺管即可止血。(2)術中操不當：鏡體擺動幅度過大可引起腎實質撕裂而導致出血，尤其是處理穿刺通道之外的腎盞內(nèi)結石時?？蓵和Ｊ中g并經(jīng)擴張器置入皮鞘壓迫通道，并肌注立止血以止血。如出血仍不止，則放置腎造瘺管夾閉，或Fr12氣囊導管壓迫止血，然后再二期取石。此外，術前合并有尿路感染及糖尿病、高血壓病也增加了出血的危險性。

3.1.2 術中出血的護理 (1)術前準備充分，減少出血的危險因素：術前全面評估患者情況，控制糖尿病、尿路感染及高血壓，告知患者術中配合及術后注意事項，術前談話詳細告知手術可能出現(xiàn)大出血的風險，以取得患者和家屬的理解。(2)術中出血的搶救護理：手術室護士應配合醫(yī)生搶救，加快輸液速度，遵醫(yī)囑輸入代血漿、懸浮紅細胞等；注射立止血或蛇毒血凝酶等止血藥；抽血急查血常規(guī)、凝血四項及腎功能檢查，做好心理護理，安慰患者不要緊張，被迫中止手術時，做好患者及家屬的解釋工作。(3)嚴格交接班：術后手術室護士、手術醫(yī)生及麻醉醫(yī)生與病房護士詳細交接生命體征、術中出血、用藥情況、交代術后觀察護理注意事項。病房護士認真交接，觀察患者生命體征、腹部體征、傷口敷料及引流管情況，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生溝通處理。(4)術后病情觀察與護理：術后早期患者均可有不同程度血尿出現(xiàn)。術中出血患者一般術后應夾閉腎造瘺管1～3 h后再開放。如無繼續(xù)出血，腎造瘺管引流液術后1～2 d為暗紅色或淡紅色，3～4 d后逐漸轉為清亮。觀察傷口敷料有無滲血，腰腹部疼痛情況，傷口敷料滲濕及時更換，疼痛明顯遵醫(yī)囑予以肌注曲馬多或杜冷丁止痛。必要時行持續(xù)膀胱沖洗1～2 d，根據(jù)沖洗引出液調(diào)節(jié)滴速，經(jīng)常擠捏尿管，保持引流通暢。

3.2 術后遲發(fā)性出血的原因及護理對策

3.2.1 術后遲發(fā)性出血的原因 術后遲發(fā)性出血一般發(fā)生時間為術后 3～12 d，平均7 d。主要與術后早期過多活動及用力不當、術后感染有關。本組過早離床活動后出血2例、夜間睡眠中牽拉造瘺管出血1例、術后感染出血6例、其他原因出血2例。術后遲發(fā)出血也可能與術中操作不當有關，如操作者操作不夠熟練，多次反復穿刺、穿刺部位過深過大，均易損傷周圍小血管，經(jīng)壓迫止血后形成血痂，如果患者術后過度活動會導致松軟的血痂脫離而引發(fā)大出血[7]。術后反復大量出血，可在300～500ml以上，多為合并嚴重感染或某些血液系統(tǒng)疾病所致。本組中有1例，反復大量出血，導尿管、腎造瘺管持續(xù)引出鮮紅色血尿，經(jīng)止血對癥治療無好轉，行腎動脈造影+栓塞治療后血止。此外，術后遲發(fā)性出血還可能與以下因素有關：放置的腎造瘺管質地過硬、術后過早、過度活動有關；患者合并尿路感染、糖尿病、高血壓病、或凝血功能異常者等。

3.2.2 術后遲發(fā)性出血的護理對策 (1)緊急護理對策：當發(fā)現(xiàn)腎造瘺管和尿管突然引流出大量鮮紅色血尿，繼而出現(xiàn)血凝塊堵塞尿管，應立即囑患者臥床休息，立即報告醫(yī)生的同時夾閉腎造瘺管，使腎盂內(nèi)壓增高和血凝塊形成，達到壓迫止血目的；同時予以靜脈輸液，遵醫(yī)囑使用止血藥；更換三腔尿管行持續(xù)膀胱沖洗，避免膀胱內(nèi)血塊形成。密切觀察患者血壓、心率、面色、傷口敷料及腎造瘺管引流液的顏色、量、性狀，不定時抽血檢查血色素。如經(jīng)積極保守治療，仍反復大量出血者，應盡早行介入栓塞治療。本組病例中有1例反復出血患者行介入腎動脈造影+栓塞治療。此外，按醫(yī)囑止血、止痛治療，協(xié)助患者翻身并指導正確的翻身姿勢。(2)加強心理護理：患者反復出血，引流管引出大量鮮血，以及腹脹、腹痛、膀胱痙攣等均可導致患者不同程度的焦慮，甚至恐懼心理，護士在進行救治過程中安慰患者，給予關心使其積極配合治療。(3)妥善固定腎造瘺管及尿管，保持引流通暢：避免牽拉碰撞導管，防止受壓、扭曲，引流管位置不可高于膀胱區(qū)，交接班時認真交接管道情況，晚夜班護士要加強巡視病房，觀察引流管的顏色，以及時發(fā)現(xiàn)出血。(4)預防繼發(fā)性再出血的措施：①根據(jù)術中情況延長臥床休息時間，避免過早下床活動。囑患者絕對臥床休息5～7 d，尿液清亮后方可下床。避免大幅度運動及增加腹壓的動作，如過度彎腰、突然下蹲、用力排便、咳嗽等。②遵醫(yī)囑使用抗菌素預防感染，保持尿管、腎造瘺管引流通暢，嚴密觀察尿液的顏色、性質、量，并做好記錄。留置尿管期間應行尿道口及會陰部抹洗每日2次；腎造瘺口應定期更換敷料，保持皮膚清潔、干燥。如血壓下降，心率快，血紅蛋白進行性下降，尿管、腎造瘺管引出鮮紅色尿液，應考慮有繼發(fā)出血應及時報告醫(yī)生處理。③囑患者多飲水，每日飲水2 000～3 000ml，多吃蔬菜水果等富含纖維素清淡意消化飲食，必要時服用緩瀉劑，以防用力排便引起出血。

3.3 拔腎造瘺管時出血的原因及護理對策

3.3.1 拔腎造瘺管時出血的原因 經(jīng)皮腎取石術是人為的腎挫裂傷，拔腎造瘺管時出血的原因主要考慮為腎實質損傷出血，拔管后沒有了腎造瘺管的壓迫而繼發(fā)出血[8]。因而拔管時應動作輕緩，先輕輕旋轉腎造瘺管再緩慢拔出。拔管過程中如發(fā)現(xiàn)有鮮血流出，立即用紗布加壓止血，或重新置入腎造瘺管可制止靜脈出血，但不能制止動脈出血[9]。

3.3.2 拔腎造瘺管時出血的護理對策 拔腎造瘺管時出血，本組病例中出現(xiàn)2例，患者表現(xiàn)為腎造瘺口滲血，腰腹部脹痛、血尿、尿中伴有血塊。立即協(xié)助醫(yī)生予以傷口多層紗布加壓包扎，囑患者臥床休息；立即建立靜脈通道給予輸液，遵醫(yī)囑使用止血藥；安撫患者，穩(wěn)定其情緒；予以輸氧、心電監(jiān)護；必要時給予留置三腔尿管，行持續(xù)膀胱沖洗。如需手術，做好術前準備，抽血急查交叉?zhèn)溲?。本組2例患者予以保守治療，均恢復良好。

3.4 出院后出血的原因及護理對策

3.4.1 出院后出血的原因 出院后出血主要原因為腎穿刺造瘺導致腎組織損傷尚未痊愈，出院后過早、過度活動是遲發(fā)出血的主要原因之一。此外，雙J管與輸尿管間摩擦也可能導致出血[10]。本組中3例均發(fā)生在拔管后3～5 d內(nèi)，患者出院均有不當活動史，3例騎摩托車后出血；1例舉取重物后出血。

3.4.2 出院后出血防治措施與護理對策 患者表現(xiàn)為腰腹部疼痛，全程血尿伴有血塊，3例患者均收住院經(jīng)保守治療后痊愈。針對出血的原因，我們注意做好每位患者的出院指導，強調(diào)患者出院后休息1個月，避免劇烈運動，不做四肢和腰部同時伸展及彎腰下蹲動作，避免劇烈運動及使腹壓增加的活動，如咳嗽、抱小孩、提重物、騎單車、長途旅行等。

總之，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術在治療腎結石、輸尿管上段結石有著開放手術無法可比的優(yōu)勢，包括損傷小、結石清除率高、并發(fā)癥少、對腎功能影響小等諸多優(yōu)點。但是術中、術后出血也是臨床醫(yī)護人員不可忽視的問題，處理不及時可危及患者生命。找到不同時段出血的相關因素及做出最佳的護理對策是泌尿外科護士急需應對和解決的問題。對于有術中、術后并發(fā)出血的患者要加強健康教育、心理護理及基礎護理，指導患者臥床休息；做好出院指導；重視病情觀察，正確評估病情和出血情況，一旦發(fā)現(xiàn)出血癥狀要積極配合醫(yī)生對癥處理，以促進患者早日康復。

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Causes and nursing countermeasures for different periods hemorrhage of percutaneous nephrolithotomy.

PAN Cui-qing,CAI Wei-min,CHEN Dong-yan.Department of Urology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

To explore the causes and nursing countermeasures for different periods hemorrhage of percutaneous nephrolithotomy.MethodsA retrospective analysis for 23 cases of percutaneous nephrolithotomy bleeding,post-operative delayed hemorrhage,pulling nephrostomy tube bleeding and bleeding after discharge was performed to explore the causes and nursing countermeasures.ResultsIntraoperative bleeding in 6 cases,postoperative delayed hemorrhage in 11 cases,pulling nephrostomy tube hemorrhage in 2 cases and hemorrhage after discharge in 4 cases were found,and the amount of bleeding was in the 200～600ml range.There was one case given interventional therapy,5 cases performed blood clot removal under cystoscopy,and 17 cases treated with conservative therapy.All the cases were restored well.ConclusionA sufficient preoperative preparation,careful operating and skilled techniques can effectively reduce intraoperative and postoperative bleeding;and close postoperative observation,timely detection and early treatment can improve clinical efficacy.

Percutaneous nephrolithotomy;Hemorrhage;Nursing

R473.6

A

1003—6350（2015）04—0619—04

2014-06-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0224

潘翠青。E-mail：panabc@126.com