N1～3期乳腺癌患者合并上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床研究

歐林洋，雷睿文，黃 湛，楊傳盛，李 敏，張 凱，陳卓榮

(粵北人民醫(yī)院頭頸乳腺外科，廣東 韶關(guān) 512000)

N1～3期乳腺癌患者合并上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床研究

歐林洋，雷睿文，黃 湛，楊傳盛，李 敏，張 凱，陳卓榮

(粵北人民醫(yī)院頭頸乳腺外科，廣東 韶關(guān) 512000)

目的 通過研究N1～3期乳腺癌患者上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為腋窩淋巴結(jié)陽性患者在行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)中的上肢淋巴結(jié)保留術(shù)提供理論依據(jù)。方法45例初診伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，以納米碳混懸液行逆行腋窩淋巴結(jié)示蹤術(shù)(ARM)，成功顯影上肢淋巴結(jié)42例，對(duì)42例患者均行ALND(包括上肢淋巴結(jié))，每例患者檢出黑染的上肢淋巴結(jié)1～3粒，平均(2±0.9)粒；未黑染的腋窩淋巴結(jié)15～37粒，平均(26±6.9)粒。將所有檢出淋巴結(jié)均送病檢以了解上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腋窩淋巴結(jié)分期情況。結(jié)果N1期患者有26例，其中1例患者上肢淋巴結(jié)檢出轉(zhuǎn)移癌，N2期患者10例，其中2例上肢淋巴結(jié)檢出轉(zhuǎn)移癌，N3期患者有6例，其中5例上肢淋巴結(jié)檢出轉(zhuǎn)移癌。結(jié)論N1～3期乳腺癌患者以納米碳混懸液行ARM術(shù)是可行的，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可以同時(shí)合并上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，證明兩者互有交通，因此N1～3期乳腺癌患者ALND時(shí)僅以腋窩淋巴結(jié)的病理分期來決定上肢淋巴結(jié)保留與否不嚴(yán)謹(jǐn)，需要尋找更加可靠的方法來評(píng)估上肢淋巴結(jié)保留術(shù)。

乳腺癌；逆行淋巴結(jié)示蹤術(shù)(ARM)；上肢淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)仍是乳腺癌外科治療的基本術(shù)式之一，尤其是對(duì)合并有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者而言更是如此。然而，由于ALND破壞了上肢淋巴回流的通道，術(shù)后易造成上肢淋巴水腫，對(duì)患者帶來較大的身心影響，有學(xué)者[1-3]提出術(shù)前示蹤上肢淋巴結(jié)術(shù)中予以保留，以減少淋巴水腫的設(shè)想，但各家報(bào)道結(jié)論不一，尤其對(duì)N1～3患者合并上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況研究不多，零星報(bào)道對(duì)上肢淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、能否保留、如何保留、效果怎樣等等未見一致性意見?；诖?，我們擬對(duì)顯影成功的N1～3期患者乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性做一研究，希望能對(duì)此類患者的術(shù)式選擇有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月至2013年12月我院頭頸乳腺外科術(shù)前穿刺確診乳腺癌且影像學(xué)檢查支持腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者45例，均為女性，年齡23～65歲，平均(48±9.9)歲。

1.2 方法

1.2.1 上肢淋巴結(jié)定位 45例患者均行逆行腋窩淋巴結(jié)顯影術(shù)(ARM)，術(shù)前簽署知情同意書，示蹤劑為納米炭混懸液(商品名卡納琳，由重慶萊美藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20073246)，術(shù)前12～24 h定位患側(cè)上臂中段內(nèi)側(cè)肌間溝，將2 ml納米炭混懸液經(jīng)由穿刺點(diǎn)注入肌間溝，輕柔按壓并上抬患側(cè)上肢4 min，以利其回流并使上臂淋巴管順利示蹤。

1.2.2 手術(shù)和病檢 翌日行ALND時(shí)，打開腋筋膜，觀察并記錄腋窩淋巴管及淋巴結(jié)染色情況，45例患者有3例未顯影，予以剔除入組，42例顯影患者均行ALND(包括上肢淋巴結(jié))，根據(jù)腋窩淋巴結(jié)分組解剖淋巴結(jié)，分成上肢淋巴結(jié)、腋上、腋中、腋下組送檢。

2 結(jié)果

2.1 上肢及腋窩淋巴結(jié)情況 45例ARM患者上肢淋巴結(jié)、淋巴管染色者42例(93.3%)，黑染淋巴結(jié)位于腋靜脈前面和上下0.5 cm范圍內(nèi)，每例患者上肢黑染淋巴結(jié)1～3粒，平均(2±0.9)粒，淋巴管1～2條。每例患者檢出腋窩淋巴結(jié)15～37粒，平均(26±6.9)粒。

2.2 淋巴結(jié)病檢情況 根據(jù)乳腺癌NCCN指南腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期標(biāo)準(zhǔn)，本組患者中N1期26例，其中1例合并上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(轉(zhuǎn)移率為3.85%)，N2期10例，其中2例上肢淋巴結(jié)檢出轉(zhuǎn)移癌(轉(zhuǎn)移率為20.00%)，N3期6例，其中5例上肢淋巴結(jié)檢出轉(zhuǎn)移癌(轉(zhuǎn)移率為83.33%)。

3 討論

上肢淋巴水腫是乳腺癌改良根治術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，2009年的大樣本前瞻性研究報(bào)道，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率為35%～42%[4]。絕大多數(shù)專家的觀點(diǎn)均認(rèn)為疾病發(fā)生原因與術(shù)中術(shù)后腋區(qū)引流上肢淋巴液的管道中斷有直接關(guān)系，因此有人設(shè)想是否有一種上肢淋巴結(jié)定位技術(shù)能為術(shù)中保全上肢淋巴管(結(jié))提供參考從而達(dá)到減少術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的可能。

總結(jié)相關(guān)報(bào)道，對(duì)上肢淋巴結(jié)定位技術(shù)可分為解剖定位法及示蹤定位法。解剖定位法的理論基礎(chǔ)是認(rèn)為上肢淋巴結(jié)的解剖部位是相對(duì)恒定地位于胸背血管外側(cè)、腋靜脈下方2 cm內(nèi)、第2肋間臂神經(jīng)上方的區(qū)域內(nèi)，在該解剖部位有恒定的上肢淋巴結(jié)存在。國外Bedrosian等[5]、Pavlista等[6]有論述，國內(nèi)李卓毅等[7]也有研究報(bào)道。但常識(shí)告訴我們，沒有確保淋巴管的通暢僅保留孤島一樣的淋巴結(jié)在原位是不能避免上肢淋巴水腫的發(fā)生的。那么怎么來辨識(shí)并保護(hù)好細(xì)小的淋巴導(dǎo)管呢？顯而易見示蹤術(shù)應(yīng)該是更好的選擇。2007年Thompson等首次應(yīng)用藍(lán)色染料和放射性核素分別注射于患者前臂和乳房，以觀察上肢和乳腺的淋巴引流，結(jié)果顯示引流上肢和乳腺的淋巴結(jié)和淋巴管分別被藍(lán)染和出現(xiàn)放射性核素濃集，二者之間的淋巴引流是相對(duì)獨(dú)立的。手術(shù)時(shí)保留腋窩藍(lán)染淋巴結(jié)，40例僅1例因切除了一段暗淡藍(lán)染的淋巴管而發(fā)生了上肢淋巴水腫，取得良好效果。之后陸續(xù)有研究證實(shí)了以不同示蹤劑行上肢淋巴結(jié)示蹤術(shù)的可行性[1-3]，成功率各家報(bào)道不一，介于61%～96%之間。雷睿文等[8]總結(jié)了染料法、放射性核素標(biāo)記及熒光顯像法的優(yōu)劣，選擇納米炭混懸液做研究材料，在35例N0期患者中行ARM術(shù)，成功率達(dá)97.1%，顯示納米碳混懸液是更高效的ARM術(shù)示蹤劑。34例ARM成功后的N0期乳腺癌患者行ALND手術(shù)時(shí)保留顯影淋巴(管)結(jié)，上肢淋巴水腫發(fā)生率為2.93%(1/34例)，對(duì)預(yù)防上肢淋巴水腫有良好效果，以納米碳混懸液為示蹤劑的ARM術(shù)對(duì)合并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者所帶來的獲益令人期待，但目前對(duì)腋結(jié)陽性患者實(shí)施ARM術(shù)的可行性尚存爭(zhēng)議，因此ARM術(shù)在腋淋巴結(jié)陽性患者中的地位仍待進(jìn)一步證實(shí)。

本次研究是結(jié)合前期35例N0期乳腺癌患者ARM術(shù)的經(jīng)驗(yàn)得失，進(jìn)一步對(duì)45例N1～3期乳腺癌患者實(shí)施以納米碳混懸液為示蹤劑的ARM術(shù)的前瞻性研究，結(jié)果45例患者上肢淋巴結(jié)、淋巴管黑染者42例(93.3%)，與N0期患者一樣黑染淋巴結(jié)位于腋靜脈前面和上下0.5 cm范圍內(nèi)，每例患者上肢黑染淋巴結(jié)1～3粒，平均(2±0.9)粒，淋巴管1～2條，表明納米碳混懸液對(duì)合并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者上肢淋巴結(jié)顯影仍是可行的，未顯影的有3例，分析其原因可能與淋巴管(結(jié))走行的解剖變異、管道堵塞等因素有關(guān)，對(duì)這類無法定位的患者，我們只能放棄保留上肢淋巴結(jié)的預(yù)案，行常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中的上肢淋巴結(jié)定位技術(shù)的開創(chuàng)者Thompson發(fā)現(xiàn)上肢和乳腺的淋巴引流是相對(duì)獨(dú)立的。王志華等[3]的研究結(jié)果顯示具有水平Ⅱ淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者存在上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，合并上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌一定有水平Ⅱ腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此水平Ⅱ淋巴結(jié)快速檢查結(jié)果可提供保上臂淋巴結(jié)的依據(jù)，賈實(shí)等[9]研究20例患者僅在1例N3期病例中發(fā)現(xiàn)上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而Noguchi[10]則指出在ARM技術(shù)在成為乳腺癌的治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之前需要做進(jìn)一步的研究，各家研究結(jié)果仍是莫衷一是，無法為ARM術(shù)提供一個(gè)統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)。本研究對(duì)42例N1～3期乳腺癌患者術(shù)后淋巴結(jié)病檢結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果表明腋淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者均有合并上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，僅發(fā)生概率不同而已。出現(xiàn)這種狀況的原因可能與淋巴系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)有關(guān)。因?yàn)槿梭w淋巴管道無瓣膜，管壁結(jié)構(gòu)疏松，細(xì)胞間隙大，在機(jī)體內(nèi)呈管網(wǎng)狀相連，主要在心臟負(fù)壓的作用下向心性回流，期間經(jīng)過不斷融合，細(xì)小的淋巴導(dǎo)管逐漸匯集成十二對(duì)大的淋巴干，最終匯入靜脈完成淋巴液的回流，正常情況下不同部位的管道各行其道互不交集，淋巴液遵循一定的路徑流轉(zhuǎn)往復(fù)，維持機(jī)體的正常運(yùn)行，但是一旦淋巴管道發(fā)生堵塞，由于乏瓣膜的解剖特點(diǎn)，在心臟負(fù)壓的作用下淋巴液會(huì)往其他方向流轉(zhuǎn)，甚至是逆流，淋巴回流的單向性被破壞，因此腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)在非引流區(qū)域也就不奇怪了。

因此，僅憑腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期來判斷上肢淋巴結(jié)的能否保留并不嚴(yán)謹(jǐn)，應(yīng)該尋找更可靠的辦法來評(píng)估，既能最大程度地保全未被腫瘤侵犯的上肢淋巴結(jié)以防上肢淋巴水腫的發(fā)生，又可避免因錯(cuò)誤的評(píng)估而誤留已被腫瘤細(xì)胞侵犯的上肢淋巴結(jié)，導(dǎo)致腫瘤殘留而延誤治療。畢竟腫瘤殘留直接決定了預(yù)后，腫瘤一旦復(fù)發(fā)幾無治愈可能?；仡櫖F(xiàn)階段對(duì)上肢淋巴結(jié)研究的文獻(xiàn)報(bào)道，樣本量都不大，對(duì)其研究結(jié)果的可信度尚有存疑。我們的研究與前述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果是有差異的，在26例N1期患者有1例合并上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而N2、N3期乳腺癌也并非所有患者都合并有上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，說明N1期也絕非所有患者都適合保留上肢淋巴結(jié)，而N2、N3患者也有保留上肢淋巴結(jié)的可能性，由此說明腋淋巴結(jié)陽性患者僅憑其臨床分期來決定是否保留上肢淋巴結(jié)并不嚴(yán)謹(jǐn)，有待我們?nèi)ふ腋侠怼⒏鼑?yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▉碓u(píng)估和實(shí)施上肢淋巴結(jié)保留術(shù)。上肢淋巴結(jié)的術(shù)中病理檢查，如印片細(xì)胞學(xué)、細(xì)針穿刺活檢等，可能會(huì)對(duì)決定能否保留上肢淋巴結(jié)起到至關(guān)重要的作用，我們將對(duì)這一假設(shè)做跟進(jìn)研究。

[1]Thompson M,Korourian S,Henry-Tilhnan R,et al.Axillary reverse mapping(ARM):a new concept to identify and enhance lymphatie preservation[J].Ann Surg Oncol,2007,14(6):1890-1895.

[2]陶慶松,張亞男,杲 圣,等.上肢淋巴定位輔助腋窩淋巴清掃術(shù)——一種乳腺癌根治術(shù)改進(jìn)方法的可行性研究[J].內(nèi)分泌外科雜志,2007,2(5):316-318.

[3]王志華,趙建娥,張騰華,等.乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留上肢淋巴結(jié)的可行性研究[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2011,5(3): 186-188.

[4]Norman SA,Localio AR,Potashnik SL,et al.Lymphedema in breast cancer survivors:incidence,degree,time course,treatment and symptoms[J].Clin Oncol,2009,27(3):390-397.

[5]Bedrosian I,Babiera GV,Mittendorf EA,et al.A phaseⅠstudy to assess the feasibility and oncologic safety of axillary reverse mapping in breast cancer patients[J].Cancer,2010,116(11):2543-3415.

[6]Pavlista D,Eliska O.Relationship between the lymphatic drainage of the breast and the upper extremity:a postmortem study[J].Ann Surg Oncol,2012,19(11):3410-3415.

[7]李卓毅,范揚(yáng)航,鄭海波,等.乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)上肢淋巴結(jié)解剖學(xué)定位的可行性[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(7):1102-1104.

[8]雷睿文,歐林洋,黃 湛,等.逆行腋窩淋巴結(jié)示蹤術(shù)對(duì)預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的作用[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(5):704-706.

[9]賈 實(shí),李建一,張文海,等.乳腺癌腋窩清掃術(shù)中上肢淋巴結(jié)定位及轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,41(5): 450-453.

[10]Noguchi M.Axillary reverse mapping for breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat,2010,119(3):529-535.

Clinical study of upper extremity lymph nodes metastasis in breast cancer patients staging pN1～3.

OU Lin-yang, LEI Rui-wen,HUANG Zhan,YANG Chuan-sheng,LI Min,ZHANG Kai,CHEN Zhuo-rong.
Department of Head,Neck and Breast Surgery,Yue Bei People's Hospital,Shaoguan 512000,Guangdong,CHINA

ObjectiveThrough the study of upper extremity lymph nodes metastasis in the patients with pN1～3breast cancer,to provide theoretical basis for the preserving upper extremity lymph nodes in positive axillary lymph nodes patients in axillary lymph nodes dissection(ALND).MethodsForty-five newly diagnosed breast cancer patients with axillary lymph nodes metastasis were included.Using carbon nanoparticles suspension for axillary reverse mapping,42 patients were labelled successfully and performed axillary lymph nodes dissection(included arm lymphtics).1～3 blue dye arm lymph nodes were checked out,and the average number was(2±0.9).15～37 not-dyed axillary lymph nodes were checked out,and the average number was(26±6.9).Lymph nodes of the two groups were performed pathological section to study the statuses of the upper extremity lymph nodes metastasis and the stages of axillary lymph nodes.ResultsTwenty-six patients were graded as pN1,one of which was detected with upper extremity lymph nodes metastasis.Ten patients were graded as pN2,2 of which were detected with upper extremity lymph nodes metastasis.Six patients were graded as pN3,5 of which were detected with upper extremity lymph nodes metastasis.ConclusionIt's feasible to use carbon nanoparticles suspension to carry out axillary reverse mapping during ALND for breast cancer patients staging pN1～3.Axillary lymph nodes metastasis might merge upper extremity lymph nodes metastasis,indicating the communications of the two.Accordingly,it's not rigorous to decide whether preserve the upper extremity lymph nodes during ALND by pathologic axillary lymph node staging for these patients only.It's required to search for more reliable methods to evaluate the axillary reverse mapping.

Breast cancer;Axillary reverse mapping(ARM);Upper extremity lymph nodes;Metastasis

R737.9

A

1003—6350（2015）06—0875—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0312

2014-07-28)

廣東韶關(guān)市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2013CX/K12)

雷睿文。E-mail：leirw1973@163.com