關(guān)節(jié)鏡結(jié)合中藥治療膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎療效觀察

劉小濤，龔泰芳，孫景東，謝 易，邰云燕

（1.十堰市太和醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖北 十堰 442000；2.十堰市人民醫(yī)院腫瘤科，湖北 十堰 442000）

關(guān)節(jié)鏡結(jié)合中藥治療膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎療效觀察

劉小濤1，龔泰芳1，孫景東1，謝 易1，邰云燕2

（1.十堰市太和醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖北 十堰 442000；2.十堰市人民醫(yī)院腫瘤科，湖北 十堰 442000）

目的觀察膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，術(shù)后輔助中藥治療的療效。方法我科在2008年1月至2013年12月收治確診膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性關(guān)節(jié)炎患者24例，均給予關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，術(shù)后應(yīng)用中藥輔助治療。術(shù)后定期隨訪3～54個(gè)月(平均24.2個(gè)月)，以Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者術(shù)前及最后一次隨訪時(shí)關(guān)節(jié)功能。結(jié)果24例患者術(shù)前Lysholm評(píng)分為（55.12±6.14)分，最后一次隨訪Lysholm評(píng)分為(85.12±5.11)分，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)顯示，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.653，P＜0.05)。結(jié)論應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡徹底切除病變滑膜，術(shù)后輔助中藥治療是治療膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的有效方法。

關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)；中藥；絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎

絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(Pigmented villlonodular synovitits，PVNS)是一組病因不明的發(fā)生于關(guān)節(jié)滑膜，腱鞘的慢性增生性腫瘤樣病變，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)，主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)積液，常為血性。目前主要治療方法是關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，術(shù)后給予輔助放射治療或中藥治療。筆者近年來(lái)應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除，術(shù)后輔助中藥治療膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者取得較好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科在2008年1月至2013年12月期間共收治24例膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者，男性12例，女性12例；均為彌漫型；左膝16例，右膝8例；年齡14～55歲，平均33.6歲。術(shù)前關(guān)節(jié)穿刺抽液，15例為淡血水樣，4例為陳舊性積血樣，5例為淡黃色。術(shù)前均行MRI檢查輔助診斷，明確病變范圍。其中6例合并關(guān)節(jié)外病變。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后患者取仰臥位，患肢大腿上端綁扎氣壓式止血帶，先取髕下外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡，按照髕上囊、內(nèi)外溝、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室、后內(nèi)側(cè)室、后外側(cè)室的順序，探查整個(gè)關(guān)節(jié)腔，明確病變的位置，了解關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)有無(wú)病變，如半月板撕裂、關(guān)節(jié)軟骨損傷等。探查過(guò)程中一定要用探鉤上翻半月板，探查半月板脛骨側(cè)是否存在病變。隨后依據(jù)探查情況，取髕前內(nèi)側(cè)、髕骨上內(nèi)側(cè)、髕骨上外側(cè)及后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路切除相應(yīng)病變。相應(yīng)處理合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)病變，徹底切除病變后大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流管。關(guān)節(jié)外病變給予切開(kāi)切除。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用預(yù)防性抗生素，冰敷患膝，減少滲出及肢體腫脹，彈性繃帶包扎整個(gè)患肢。依據(jù)引流量的多少?zèng)Q定拔除引流管時(shí)間，最長(zhǎng)不超過(guò)72 h。術(shù)后第1天行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)、推髕骨活動(dòng)。術(shù)后第3天起給予口服活血化瘀、利濕消腫方水煎溫服，每日1劑，連服4周。同時(shí)給予患肢CPM功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后4～6周內(nèi)患膝屈曲活動(dòng)度至120°。

1.4 隨訪 術(shù)后定期隨訪，以Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者術(shù)前及最后一次隨訪時(shí)關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析?；颊咧委熐昂蟮南リP(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 1例患者術(shù)后反復(fù)關(guān)節(jié)積液，給予暫停功能鍛煉，減少活動(dòng)，每周關(guān)節(jié)穿刺抽液治療，4次治療后治愈。2例患者術(shù)前屈曲功能受限，術(shù)后屈曲活動(dòng)無(wú)明顯改善，活動(dòng)度仍小于90°。1例患者病程長(zhǎng)，病變范圍廣，累及關(guān)節(jié)外組織，術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)。其余患者術(shù)后癥狀較術(shù)前明顯改善。

2.2 隨訪結(jié)果 24例患者均獲隨訪3～54個(gè)月(平均24.2個(gè)月)。術(shù)前Lysholm評(píng)分為(55.12±6.14)分，最后一次隨訪Lysholm評(píng)分為(85.12±5.11)分，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)顯示，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.653，P＜0.05)。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的特點(diǎn) 絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是一種病因不明的疾病，先后出現(xiàn)4種學(xué)說(shuō)，分別為外傷及出血、類脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥及腫瘤樣變。隨著分子生物學(xué)及基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，腫瘤樣變學(xué)說(shuō)的支持證據(jù)越來(lái)越多。絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)腫痛、反復(fù)積液，早期多為淡黃色，很難與關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別。常常導(dǎo)致誤診誤治。隨著病變發(fā)展，關(guān)節(jié)積液變?yōu)檠?，診斷較容易。術(shù)前影像學(xué)檢查中MRI對(duì)于該病診斷的輔助作用大[1-3]，該病在MRI表現(xiàn)具有特異性。彌漫型表現(xiàn)為：在T1WI和T2WI上絨毛狀或結(jié)節(jié)狀增生的滑膜組織呈等或低信號(hào)突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)，快速梯度回波序列更具有診斷意義，表現(xiàn)為極低信號(hào)；局限型表現(xiàn)為：髕下脂肪墊區(qū)單發(fā)軟組織結(jié)節(jié)或腫塊，邊界清晰，MRI信號(hào)不均且與肌肉信號(hào)接近，T2WI內(nèi)部有明顯低信號(hào)或周緣低信號(hào)環(huán)。目前除了病理學(xué)外，診斷價(jià)值最大應(yīng)屬關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)。該病在關(guān)節(jié)鏡下特征性表現(xiàn)為滑膜明顯增生、充血，可見(jiàn)血管翳，呈棕黃色，絨毛狀或結(jié)節(jié)狀，有時(shí)相互融合成團(tuán)塊，以髕上囊病變最多，病變部位可見(jiàn)散在出血點(diǎn)。目前治療方法多為綜合性治療，關(guān)節(jié)鏡切除病變，術(shù)后輔助放射治療或中藥治療，同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)功能鍛煉。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的優(yōu)勢(shì) 隨著骨科的微創(chuàng)化、個(gè)體化的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡器械的改進(jìn)，鏡下技術(shù)的提高，越來(lái)越多疾病可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡完成。和開(kāi)放手術(shù)相比，膝關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡按照髕骨上囊、內(nèi)外溝、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室、后內(nèi)側(cè)室、后外側(cè)室的順序觀察整個(gè)關(guān)節(jié)腔，檢查關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)是否存在病變，如半月板撕裂、交叉韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨的病變等，其次，對(duì)病變滑膜切除更徹底，通過(guò)髕前內(nèi)側(cè)、髕前外側(cè)、髕上內(nèi)側(cè)、髕上外側(cè)、后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路可以觀察整個(gè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜病變，以電動(dòng)刨刀或等離子刀切除滑膜。除此以外，還可以切除半月板下面及前后交叉韌帶表面的病變。再次，還可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡處理其他關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的病變。如切除撕裂的半月板，軟骨缺損的微骨折治療等。最后，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小，軟組織損傷輕，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后可以早期關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3.3 中藥治療絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的有效性 此病在中醫(yī)學(xué)屬于“痹癥”范疇。雖然痹證的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但無(wú)外是以肝腎氣血虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，合并風(fēng)寒濕邪入侵所致的痹痿兼證，發(fā)病與轉(zhuǎn)歸結(jié)合了脾虛、瘀血、痰濁等重要環(huán)節(jié)。臨床治療中結(jié)合患者具體情況，辯證施治，可以獲得良好的療效。術(shù)后輔助中藥治療，能夠有效地緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，改善關(guān)節(jié)功能，并且僅有惡心、嘔吐、食欲減退等不良反應(yīng)。李玉雄等[4]應(yīng)用五苓散加減治療本病，內(nèi)服中藥1～3周，關(guān)節(jié)疼痛緩解，關(guān)節(jié)腫脹基本消退。孟捷等[5]運(yùn)用中醫(yī)藥進(jìn)行術(shù)前術(shù)后辨證治療，取得了滿意效果，患膝功能恢復(fù)優(yōu)良率為83.3%，隨訪1～3年無(wú)復(fù)發(fā)。高文香[6]應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡切除滑膜，術(shù)后輔助利濕消腫中藥治療9例患者，發(fā)現(xiàn)中藥對(duì)緩解患肢疼痛及消退腫脹有明確的療效。

絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是一種類腫瘤樣病變，防止復(fù)發(fā)的有效方法是切底的切除病變組織。膝關(guān)節(jié)鏡能夠有效徹底地切除滑膜組織，并且具有微創(chuàng)性，有利于術(shù)后患肢功能恢復(fù)。術(shù)后輔助中藥治療，能夠有效地緩解關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，改善關(guān)節(jié)功能。因此，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡徹底切除病變滑膜，術(shù)后輔助中藥治療是治療膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的有效方法。

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R686.7

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1003—6350（2015）06—0884—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0316

2014-07-20)

邰云燕。E-mail：lxt780312@sina.com