遠程護理繼續(xù)教育和區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息共享的發(fā)展現(xiàn)狀及相關研究進展

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遠程護理繼續(xù)教育和區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息共享的發(fā)展現(xiàn)狀及相關研究進展

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，社會對護理人員的要求不斷提高，護理工作的范圍不斷拓寬。臨床護理人員和護理管理者越來越重視護理職業(yè)繼續(xù)教育這一主題。隨著網(wǎng)絡信息技術的發(fā)展，因特網(wǎng)逐漸普及，遠程教育逐漸成為在職護士進行繼續(xù)教育的一種重要手段。但現(xiàn)有的遠程護理教育體制和課程設置比較學院化，對臨床護士缺少針對性。隨著區(qū)域醫(yī)療信息共享的發(fā)展，人們嘗試使用區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)絡平臺進行醫(yī)學繼續(xù)教育。本研究就遠程護理繼續(xù)教育和區(qū)域醫(yī)療信息共享的發(fā)展現(xiàn)狀與相關研究作一綜述，并探討利用區(qū)域協(xié)同醫(yī)療網(wǎng)絡平臺建立聯(lián)盟醫(yī)院間的護理遠程教育培訓模塊的可行性。

1遠程護理繼續(xù)教育的發(fā)展

1.1遠程教育的發(fā)展遠程教育在教育部已出臺的一些文件中也稱為“網(wǎng)絡教育”，是一種由教育機構(gòu)組織的利用網(wǎng)絡、多媒體等現(xiàn)代信息技術和手段實施的新型教育方式[1，2]。它通過技術手段和特殊的安排使教與學在不同的地點發(fā)生，具有教學時空的延伸性、教育手段的交互性、教育資源的共享性、教育對象的廣泛性和教學媒體的繼承性等特點，可以進行同步或非同步的異地遠距離教育，是學生和教育機構(gòu)、學生和教師之間采用多媒體手段進行系統(tǒng)教學和通信聯(lián)系的教學形式，突破了傳統(tǒng)教育的課堂授課模式[3-6]。這些特點，使遠程教育最大限度契合了繼續(xù)教育和終身教育的要求，從而成為職業(yè)教育的重要手段和組成部分。

1.1.1國外遠程教育的發(fā)展遠程教育的起源可以追溯到19世紀80年代[7]。Moore等[3]將遠程教育從19世紀到現(xiàn)在經(jīng)歷的發(fā)展劃分為5個階段。第一代遠程教育是函授教學，是以文字、印刷教材及郵政函寄服務為物質(zhì)基礎而萌生的[8]。第二代遠程教育是廣播電視大學，出現(xiàn)在20世紀初，使用無線電、電視、電話及錄音磁帶等結(jié)合形成教材和學習指南,為遠程學習的學生提供教育[9]。第三代遠程教育從20世紀60年代～70年代起在英國以“開放性大學”的形式出現(xiàn)。第四代的遠程教育隨著電話會議技術的產(chǎn)生于20世紀80年代在美國誕生。電話會議使學生和老師能夠以個體和團體的形式通過電話或視頻的方式即時地進行雙向和多向交流，這是教育史上遠程教育所能創(chuàng)造的最接近傳統(tǒng)課堂教學的教學情境。第五代遠程教育則以先進的計算機和互聯(lián)網(wǎng)技術為依托，由于電腦低廉的價格和互聯(lián)網(wǎng)的逐漸普及，從20世紀90年代起便形成了以計算機網(wǎng)絡為基礎的遠程教育，網(wǎng)絡平臺具備強大的交互功能[10]，使真正意義上的虛擬課堂成為可能。目前世界上有100多個國家開展了遠程教育，全世界85%的大學都擁有自己的網(wǎng)站[11]。以美國為代表的發(fā)達國家的遠程教育覆蓋面非常廣泛，網(wǎng)絡課程設計非常嚴謹，包括即時授課、錄制課件自學、網(wǎng)上即時小組討論、科研課題設計，更加強調(diào)學生之間的合作[2]。

1.1.2我國遠程教育的發(fā)展根據(jù)信息傳送方式和手段的不同，我國的遠程教育經(jīng)歷了以下幾個階段：第一階段是以函授教育為主的遠程教育形成階段，以印刷材料為主要學習資源，以郵寄的方式在師生之間交流，同時輔以面授。第二階段是在郵政通信和印刷技術的基礎上利用廣播、電視、電話和計算機等傳播媒體而開展的遠程教育快速發(fā)展階段，其代表形式為廣播電視大學。第三階段是以現(xiàn)代網(wǎng)絡信息技術為主的現(xiàn)代遠程教育革新階段。20世紀90年代以來，隨著信息技術和網(wǎng)絡技術的發(fā)展，產(chǎn)生了以電子通信技術和計算機技術為基礎的雙向交互式的現(xiàn)代遠程教育模式。如今，網(wǎng)絡教育幾乎已經(jīng)成為遠程教育的代名詞?，F(xiàn)代遠程教育的教學形態(tài)為網(wǎng)上大學、虛擬大學等。1999年我國教育部制定的《21世紀教育振興行動計劃》把實施現(xiàn)代遠程教育工作作為重要建設內(nèi)容。從1998年教育部開展現(xiàn)代遠程教育試點工作至今，全國已經(jīng)有69所高校獲得教育部批準成立的網(wǎng)絡教育學院[12]。隨著網(wǎng)絡學校的出現(xiàn)，中國現(xiàn)代遠程教育已經(jīng)進入第四個歷史發(fā)展階段，開始走向網(wǎng)絡遠程開放教育階段，創(chuàng)辦了遠程教育雜志，出版了相關專著，從理論與實踐方面進行深入的研究和探討[2]。雖然也經(jīng)歷了幾代的發(fā)展，我國遠程教育的發(fā)展仍然處于初級階段，各方面條件還不成熟，教學質(zhì)量也有待提高[13]。

1.2遠程護理繼續(xù)教育的發(fā)展護理繼續(xù)教育(continuous nursing education,CNE)是繼規(guī)范化專業(yè)培訓之后，以學習新理論、新知識、新技術、新方法為主的一種終身性護理教育[14]。美國護士協(xié)會于1970年將護理繼續(xù)教育定義為：為了提高護理業(yè)務、教育、行政、科研而設計的有計劃、有組織的學習，以增進在職護士的知識、技能和素質(zhì)，達到改進公眾健康的目的[15]。護理繼續(xù)教育的對象主要是在職臨床護士。隨著當代生物醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，護理學的專業(yè)知識日新月異，更新速度越來越快，半衰期越來越短，僅僅依靠在學校里面學到的知識根本無法應付紛繁復雜的臨床護理工作；由于歷史原因，我國護士群體學歷整體偏低，完善、鞏固理論知識和提升學歷的需求亟待滿足。因此，不管是臨床護士還是護理管理者都越來越重視護理繼續(xù)教育。然而，臨床護士工作負荷非常繁重，工作時間也比較特殊，往往是“三班倒”，或因為家庭負擔重等原因不便參與傳統(tǒng)教育模式的繼續(xù)教育課程安排。所以，將遠程教育應用于臨床護理人員的繼續(xù)教育成為了一個不錯的選擇。

1.2.1國外遠程護理繼續(xù)教育的發(fā)展由于計算機、網(wǎng)絡、軟件制作及通信技術高度發(fā)達，美國是迄今為止世界上遠程教育規(guī)模最大的國家。其遠程醫(yī)學教育在內(nèi)容、手段、普及程度等方面都處于世界領先水平[16]。美國疾病控制中心(CDC)自1993年起開展遠程醫(yī)學教育，其主要教育項目為健康教育。美國遠程醫(yī)學教育開設的科目涉及護理、內(nèi)科、藥劑、物理治療、實驗室技術及健康服務管理等[17]。在2001年的統(tǒng)計中，美國高校遠程教育的課程總數(shù)已經(jīng)達到5.4萬余種，健康與保健類相關課程占到總數(shù)的10%，其中有護理、藥劑、理療、藥房試驗技術和健康與保健管理等[18]。美國在護理課程設置上充分重視當前衛(wèi)生保健的重點與護理實踐的變化，在課程設置上以學科為中心，體現(xiàn)護理專業(yè)特色，設置了包括家庭護理、護理學發(fā)展史等內(nèi)容的課程[19]。還設有護理碩士課程和臨床?？谱o士培訓項目(心血管疾病、腫瘤內(nèi)科、急診護理、基于人口的感染控制和環(huán)境安全管理)等。護理學院通過網(wǎng)絡向國內(nèi)外的護士提供各種繼續(xù)教育課程[2]。在美國的一些醫(yī)院，也將該方式用于護士的在職訓練、醫(yī)院間的聯(lián)合學術會議、學術講座以及病例討論等[20]。英國開放大學將護理本科課程分為兒童護理、老人護理、護理管理和公共衛(wèi)生保健4個?？品较?。每個方向所設置的課程各不相同，方便了在職護理人員可以依據(jù)自身需要自主地選擇?？品较蚝驼n程，真正體現(xiàn)了個性化的培養(yǎng)。英國遠程教育已經(jīng)將學歷教育和職業(yè)教育有機地融合為一個整體，學生可以根據(jù)自己的需求和興趣在普通教育和職業(yè)教育中任意選擇和轉(zhuǎn)學[19]。課程的靈活度也比較高，課程內(nèi)容基本上與實際工作結(jié)合得比較緊密[21]。并且可以根據(jù)學生的實際需求，分專科進行護理教育[22]。英國正在致力于教育軟件的開發(fā)和教學課件的制作；同時也重視對醫(yī)護人員的循證醫(yī)學、倫理、職業(yè)精神的教育[23]。加拿大地域遼闊，護士分散，各大學和學院早在19世紀末20世紀初開始開設校外遠程護理教育，對護士進行學歷教育或短期培訓。重視根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和社會需要還有護理人員對課程需求來安排、調(diào)整課程設置[24]。澳大利亞于1967年在昆士蘭大學開展遠程教育，建立了包括護理專業(yè)在內(nèi)的遠程教育項目，已涉及護理研究生層次的教育[19]。在巴西，許多臨床護理人員不止供職于一家健康機構(gòu)，組織護士的繼續(xù)教育工作比較困難，因此將遠程教育策略作為一個創(chuàng)新性的手段，提供終身教育，增加他們學習的機會[25，26]。Pereira等[27]的研究已經(jīng)進展到對護理遠程教育模塊的設計和研發(fā)。美國印第安納大學護理學院曾通過對腫瘤科護士遠程教育的研究表明，遠程教育能夠滿足終身教育的要求[20]。Cantrell等[28]的研究認為，護理師資短缺，加上網(wǎng)絡學習的便利性，護理人員迫切需要很有效的網(wǎng)絡學習策略。國外學者對遠程護理繼續(xù)教育的教學效果進行了積極的研究。Schmitt等[29]采用網(wǎng)絡教學對老年人急性疼痛循證護理的效果進行了研究。有6所醫(yī)院的134名護士參加，護士對網(wǎng)絡教學的評價得分為4.2分(1分為極差，5分為極好)。Atack等[30]對加拿大57名注冊護士進行調(diào)查,大部分研究對象對網(wǎng)絡學習結(jié)束后的效果非常滿意。Wilkinson等[31]對皮膚科護理、糖尿病基礎護理、護理用藥以及護理實踐指導4個方面內(nèi)容分別用4種不同的網(wǎng)絡教學模式；4組研究對象分別學習其中一種內(nèi)容，結(jié)果39名參加學習的護士中堅持學完各自課程的為31人(79.4%)，經(jīng)測試合格者為26人(66.7%)。Cook等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，基于網(wǎng)絡平臺進行生命支持教育(PULSE)的試驗組學生在檢查器械、氣道開放和正確使用除顫器這3項技術上，結(jié)果優(yōu)于對照組(P<0.05),認為在對學生進行生命支持技術培訓時可以使用PULSE作為教育工具。Fernández Alemán等[33]的研究也發(fā)現(xiàn)，運用網(wǎng)絡輔助教學可以提高學生的獨立思維和辯證思維能力。Kleinpell等[34]的研究表明，網(wǎng)絡教育已被廣泛應用于護士繼續(xù)教育和技能培訓中，學會使用網(wǎng)絡資源可以提高臨床競爭力。以上結(jié)果顯示，國外的遠程護理繼續(xù)教育取得了較好的效果。

1.2.2我國遠程護理教育的發(fā)展我國遠程護理繼續(xù)教育起步較晚。1994年中央廣播電視大學推出高級護理專業(yè)，從此遠程護理繼續(xù)教育迅速在全國近20多個省份的電視大學系統(tǒng)開展起來，主要的方式為學習班和函授教學，培養(yǎng)對象主要是基層、偏遠地區(qū)具有從業(yè)資格的在職護理人員[35]。1999年6月，天津醫(yī)科大學護理系與加拿大渥太華大學護理學院合作開發(fā)的中加遠程教育網(wǎng)絡將現(xiàn)代遠程教育方式首次正式運用于護理教育，在學歷教育和繼續(xù)教育方面進行了有益的探索[36]。國內(nèi)學者對遠程護理繼續(xù)教育做出了一些積極的探索與研究。楊燕等[37]基于護理專業(yè)《預防醫(yī)學》課程網(wǎng)絡教學的實施，研究發(fā)現(xiàn)，學生對網(wǎng)絡教學態(tài)度積極，興趣濃厚，促進了學生對知識的掌握，對學生信息處理能力、利用網(wǎng)絡資源獨立學習探究問題的能力、協(xié)作交流能力、批判性思維能力的提高亦有促進作用。張麗平[38]總結(jié)《外科護理學》網(wǎng)絡課程的實施效果，發(fā)現(xiàn)學生通過網(wǎng)絡課程學習更容易理解和掌握原本感覺比較困難的知識,教學效果良好。這與《內(nèi)科護理學》網(wǎng)絡教學的實施效果一致[39]。鄭潤如等[40]調(diào)查了護理繼續(xù)教育學生網(wǎng)絡資源利用的情況，得出了在教學過程中，師生互動率越高，學習效果越好這樣的結(jié)論。2009年新疆地區(qū)利用新疆醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院遠程醫(yī)學中心的技術平臺，開展了雙向交互網(wǎng)絡遠程同步授課，對ICU專業(yè)護士進行理論培訓[41]；浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院2011年起利用遠程網(wǎng)絡系統(tǒng)，采用同步網(wǎng)絡授課的方式對基層醫(yī)院護士開展培訓[42]，均取得了很好的效果。Peng Ying等[43]研究結(jié)果顯示，目前150所中國的衛(wèi)生教育機構(gòu)中僅有16所(10.7%)提供了付費的在線本科教育課程，授予副學位或?qū)W士學位，16所機構(gòu)中的15所坐落于相對發(fā)達的華中地區(qū)或東部沿海地區(qū)。護理學是網(wǎng)絡衛(wèi)生教育中最受歡迎的學科，除了學位教育，中國機構(gòu)也提供非學位在線培訓和一些免費資源。內(nèi)容主要依靠幻燈片或視頻來供自學。任何的課程幾乎都沒有提供在線互動答疑。這些機構(gòu)使用的大多是自主研發(fā)的教學平臺，而只有4家引入了世界知名的、成熟度較高的BB和Moodle[44，45]。我國的遠程護理網(wǎng)絡教學平臺的實際應用中存在一些問題，如重視學歷教育而忽視繼續(xù)教育、課程體系設計不合理、教學資源更新不及時、護理技能教學視頻不清晰、反饋評價機制不完善等[27,46-48]。我國遠程護理繼續(xù)教育大多為由高等教育機構(gòu)提供的學歷教育，對非學歷職業(yè)繼續(xù)教育則未給予充分的關注。課程設置基本上采取的是學分學年制的管理方式，沒有統(tǒng)一標準，課程系統(tǒng)全面，沿用了校園全日制教育的課程體系。這類體系存在過多地關注學科體系的完整性，靈活性較差，同一專業(yè)不同培養(yǎng)層次的課程內(nèi)容相互重疊，實用性課程偏少等缺點。學歷教育與非學歷教育相互孤立，不能有機結(jié)合，沒能很好地滿足臨床護士對繼續(xù)教育的實際需求[49]。護理學是一門實踐性非常強的學科，除了扎實的理論基礎和過硬的學歷要求，還應該重視對臨床在職護理人員進行非學歷繼續(xù)教育，幫助他們提高包括實踐操作能力在內(nèi)的綜合素質(zhì)以提高應對臨床護理工作的能力。遠程教育的成功很大程度上取決于教育機構(gòu)能否提供引起學生興趣的課程，讓學生熱情飽滿地完成學習任務[50]。良好的教學質(zhì)量是實現(xiàn)護理繼續(xù)教育根本目標的重要保證。而遠程教育的課程設置直接關系到教育質(zhì)量和效果，是教學實施的主要依據(jù)，是遠程教育現(xiàn)代化的核心，是發(fā)展遠程教育的關鍵環(huán)節(jié)[19]。我們可以借鑒國際遠程護理繼續(xù)教育的先進經(jīng)驗，根據(jù)臨床護理工作的實際需要去調(diào)整課程內(nèi)容設計，以適應護士的繼續(xù)教育需求。遠程教育可以讓臨床護理人員根據(jù)自己的需要靈活地選擇學習內(nèi)容，分配時間，提高自主性；根據(jù)自己的實際情況隨時隨地地進行學習，避免倒班及遠離教學地點等帶來的困難[40]，被認為是促進護理實踐最主要的方式，授予專業(yè)人士給定主題的專業(yè)知識和鼓勵他們通過這種方式提供的資源去尋找信息[51]。遠程教學平臺的建設有利于護理專業(yè)改革、培養(yǎng)新型高素質(zhì)人才[52]。這一切都使我們有理由相信遠程教育在未來的護理繼續(xù)教育發(fā)展中將扮演愈加重要的角色。

2區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息共享的發(fā)展現(xiàn)狀

世界各國在不同醫(yī)療體制之下，不同的醫(yī)療市場環(huán)境當中，都在做區(qū)域衛(wèi)生信息建設工作。然而，到目前為止，還沒有全球公認的定義來界定其范疇。根據(jù)各地在這個領域的探索，中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會與埃森哲綜合考察多方觀點，認為在國內(nèi)環(huán)境下，我國區(qū)域衛(wèi)生信息化是指：在一定區(qū)域范圍內(nèi)，為醫(yī)療服務提供者、衛(wèi)生管理機構(gòu)、病人、醫(yī)療支付方以及醫(yī)藥產(chǎn)品供應商等機構(gòu)提供以數(shù)字化形式搜集、傳遞、存儲、處理衛(wèi)生行業(yè)數(shù)據(jù)的業(yè)務和技術平臺，以支持醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生以及衛(wèi)生行政管理的工作過程[53]。衛(wèi)生部《2003年—2010年全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要》中指出，“區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)包括電子政務、醫(yī)?；ネ?、社區(qū)服務、雙向轉(zhuǎn)診、居民健康檔案、遠程醫(yī)療、網(wǎng)絡健康教育與咨詢、實現(xiàn)預防保健、醫(yī)療服務和衛(wèi)生管理一體化的信息化應用系統(tǒng)”[54]。

2.1國外區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息共享的發(fā)展現(xiàn)狀發(fā)達國家的區(qū)域信息化程度整體高于我國，美國、日本等發(fā)達國家醫(yī)院信息化已進入?yún)^(qū)域衛(wèi)生信息化階段。自2004年，美國共建立了約150個州、區(qū)域或地方性的區(qū)域醫(yī)療信息組織(RHIO)，這些RHIO能不同程度地提供病人檢驗結(jié)果、門診記錄、住院記錄、醫(yī)囑處方等醫(yī)療信息的共享，但并不是所有的RHIO都能提供全面的醫(yī)療信息共享支持。路易斯安那州“鄉(xiāng)村醫(yī)療信息平臺” 是美國最大、最成功的RHIO之一，它使路易斯安那農(nóng)村醫(yī)院聯(lián)盟41個成員機構(gòu)、州立各大醫(yī)院實現(xiàn)了信息共享和遠程專家會診，提高了醫(yī)師工作效率,減少了各種重復檢查與化驗,為政府和病人減少了開支[55,56]。1994年，美國Regenstrief研究院將Regenstrief病歷系統(tǒng)擴展為一個同城臨床信息系統(tǒng)(Indiana Network for Patient Care，INPC)。病人就診時，基本信息、醫(yī)療信息、保險信息傳遞于中心服務器不同的電子病歷數(shù)據(jù)庫中，這些信息經(jīng)過系統(tǒng)加工后，供系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)共享使用。2004年，在INPC平臺上建立了印第安納衛(wèi)生信息共享，服務范圍擴大到印第安納州印第安納波利斯地區(qū)的9個縣[57]。芬蘭于1996年制定了醫(yī)療信息共享的目標并開始了研發(fā)工作，其科技部每年投入1.6億歐元的資金資助醫(yī)療信息共享的研究。2003年開始逐步推廣區(qū)域共享，共享內(nèi)容主要為電子病歷、診斷索引、檢驗報告、影像資料。2005年，全國醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應用率已達到96.0%，目前全國病人電子病歷覆蓋率已達到了99.4%。2010年，進一步把醫(yī)療信息共享內(nèi)容擴展到手術記錄、病理圖像、護理記錄等方面，開始擬建全國統(tǒng)一的信息庫。同時，芬蘭政府也將開始統(tǒng)一代碼、電子簽名全國互認、醫(yī)療信息共享的法律保障和衛(wèi)生管理政策研究。2001年，加拿大啟動了名為Health Infoway的項目，目的是建立符合國家和政府政策法規(guī)的、覆蓋全國的電子健康系統(tǒng)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和減少醫(yī)療差錯，提高醫(yī)療服務水平和公眾健康水平，方便病人就醫(yī)，同時提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的效率和效益。該項目初步設定在2009年底使50%的加拿大人可共享電子健康記錄，在2016年全部加拿大人可共享電子健康記錄。到2009年3月，只有17%的人口實現(xiàn)了電子健康記錄共享。加拿大Health Infoway項目已實現(xiàn)跨省的病人注冊、登記和管理，共享的病人信息隱私和數(shù)據(jù)安全可以得到完全保證。但由于資金問題和技術問題，跨系統(tǒng)跨省的醫(yī)療信息共享還沒有完全實現(xiàn)。2002年，英國開始啟動信息技術國家計劃(National Program for Information Technology，NPFIT)項目，目標是到2012年實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的醫(yī)療信息共享。由于病人的不同信息分別存儲在彼此獨立的系統(tǒng)中，很難將其綜合成一份能完整、全面記錄病人總體情況的病歷檔案。從2003年開始，項目重點被放在創(chuàng)立一個共用信息平臺，使英國所有的國民健康服務體系(National Health Service，NHS)利益相關者能在一個平臺上共享信息，相互交流。NPFIT項目2004年后開始暴露出系統(tǒng)和架構(gòu)設計存在的嚴重問題，并受到了不同醫(yī)生及團體的抵制，整個項目計劃延期[58,59]。歐盟“數(shù)字歐洲” 計劃有效推動了歐洲信息一體化建設，目前歐洲HIS的特點已經(jīng)實現(xiàn)了一些區(qū)域信息系統(tǒng)，如丹麥的“Red System”。管理76所醫(yī)院和診所，并利用局域網(wǎng)和微機連接形成了一套功能完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)[54]。推進區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設是當今世界各國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的重點。然而，區(qū)域醫(yī)療信息化是一種新的信息化建設，大多數(shù)國家區(qū)域醫(yī)療信息化建設仍在探索階段，即使科技高度發(fā)達的美國，項目成功率也只有1/3；英國目前投資巨額的項目，也未見明顯成效[60,61]。美國區(qū)域醫(yī)療信息化建設的重點在于提高醫(yī)療服務質(zhì)量，減少差錯事故；英國注重全科醫(yī)生的作用；德國實行嚴格的醫(yī)藥分開；澳大利亞、韓國注重標準和法規(guī)的完善；日本則以遠程醫(yī)療為發(fā)展重點[60,62]。

2.2我國區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息共享的發(fā)展現(xiàn)狀2003年我國衛(wèi)生部頒布了《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要(2003—2010)》，明確提出了區(qū)域醫(yī)療信息化的工作目標。2005年3月衛(wèi)生部提出了“區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務模式”。2006年，經(jīng)衛(wèi)生部、科技部組織論證國家“十一五”科技支撐計劃：現(xiàn)代服務業(yè)共性技術支撐體系與應用示范工程的重大項目，“區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務示范工程”課題正式立項。這個項目的目標是以醫(yī)療服務機構(gòu)為主體，以醫(yī)療資源和信息共享為目標，集成共性技術及醫(yī)療服務關鍵技術，建立區(qū)域協(xié)同醫(yī)療公共服務平臺，使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源利用最大化。作為“軍民協(xié)同共建醫(yī)療服務示范工程”試點地區(qū)，廈門在全國范圍內(nèi)率先創(chuàng)建了數(shù)字化市民健康服務管理系統(tǒng)和全市區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務模式。首次在城市范圍內(nèi)建立了覆蓋全體市民的區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺，為我國區(qū)域衛(wèi)生信息化建設提供了一個實踐藍本。上海、蘇州緊接著分別以市衛(wèi)生局為圓心的共享模式打破了傳統(tǒng)條塊分割，憑借“市為主導，第三方平臺共享式” 區(qū)域協(xié)同模式為醫(yī)療資源共享開辟了一條新路。其他部分城市對婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督等部門信息系統(tǒng)進行區(qū)域集成并取得良好效果。西部地區(qū)部分城市也積極參與，提出了區(qū)域醫(yī)療信息化建設規(guī)劃[54]。遼寧省比較有代表性的是以中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院為核心的盛京醫(yī)療聯(lián)盟。這是一個集各級公立醫(yī)院為一體的自愿聯(lián)合構(gòu)建的非盈利性醫(yī)療合作的聯(lián)盟型組織。該聯(lián)盟利用盛京醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)網(wǎng)絡資源實現(xiàn)了醫(yī)院之間的數(shù)據(jù)傳遞、數(shù)據(jù)中心統(tǒng)一配置、病人醫(yī)療資源共享。盛京醫(yī)療聯(lián)盟網(wǎng)絡平臺系統(tǒng)已經(jīng)完成各聯(lián)盟單位間預約掛號、檢查和檢驗預約、雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診等功能。聯(lián)盟內(nèi)部構(gòu)建統(tǒng)一的共享醫(yī)療網(wǎng)絡和運營管理網(wǎng)絡，搭建統(tǒng)一的醫(yī)院信息系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)、圖像存儲傳輸系統(tǒng)、辦公自動化系統(tǒng)等[63]。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息共享具有如下意義：一是為病人提供服務，如遠程掛號預約、就地采集檢驗樣品、隨處得到檢查檢驗結(jié)果、避免重復檢查等，同時為大眾提供更多的健康服務；二是為醫(yī)護人員提供服務，通過查詢電子病歷，醫(yī)生可全面了解病人的既往史和以前的檢查結(jié)果，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率；三是為衛(wèi)生管理人員提供服務，為科學決策提供信息支持，為實時掌握社區(qū)衛(wèi)生服務、居民健康狀況等提供第一手資料，能更好地管理病人的基本信息和病歷信息，保證病歷的公正性[64]。目前，我國區(qū)域醫(yī)療信息化已初步形成了橫向整合模式、縱向整合模式、由單一行政部門發(fā)起建設的垂直信息管理系統(tǒng)等幾種模式。通過這些模式的探索，取得了一些成果，但也面臨諸多問題。如機制缺位、管理思想滯后；多方協(xié)調(diào)難；基礎薄弱，發(fā)展不平衡；標準不足，繼承難度大；高額投資，多元籌資難等[54]。這些問題有待于進一步的探討和研究。

3關于應用區(qū)域協(xié)同醫(yī)療網(wǎng)絡平臺進行護理遠程教育培訓的可行性及其意義

區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務的核心部分是區(qū)域內(nèi)不同級別醫(yī)療機構(gòu)間的互相協(xié)作和醫(yī)療資源與信息的共享，構(gòu)建地理區(qū)域內(nèi)多級醫(yī)院間的醫(yī)療網(wǎng)絡，形成一個區(qū)域協(xié)同醫(yī)療平臺，實現(xiàn)大小醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診，緩解“看病難、看病貴”等現(xiàn)象。醫(yī)療協(xié)同服務包括醫(yī)療資源與信息的共享和醫(yī)療協(xié)作。醫(yī)療資源信息包括醫(yī)療文檔、技術、設備和人員等軟硬件資源。“新醫(yī)改”明確提出要建立可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機制和人才保障機制，把完善醫(yī)療科技人才體制機制視為一大支撐?？梢哉f衛(wèi)生技術人員是醫(yī)療行業(yè)最寶貴的資源[65]。研究顯示，注冊護士能力的提升，可以降低死亡率和醫(yī)院不良事件的發(fā)生率。但是由于經(jīng)濟、護理教育資源分布不平衡等因素，不同區(qū)域、不同層級的醫(yī)院間護理照護能力存在比較大的差異?；鶎俞t(yī)院的護理教育資源有限，護士整體素質(zhì)水平有待提高[42]。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體中整合了絕對優(yōu)勢的醫(yī)療、教學、科研資源。三級醫(yī)院應發(fā)揮自身在區(qū)域內(nèi)的輻射作用，幫助下級醫(yī)院培訓醫(yī)護人員使其提高醫(yī)療技術水平，從而帶動整個區(qū)域醫(yī)療護理工作的發(fā)展。現(xiàn)在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)護人員的指導培養(yǎng)機制以長期或短期雙向操作為主。由區(qū)域內(nèi)高級別醫(yī)療機構(gòu)派專家組進入基層醫(yī)院進行查房、帶教、臨床指導以及門診服務；利用三級醫(yī)院具備的培養(yǎng)基地規(guī)范化培養(yǎng)的優(yōu)勢；由三級醫(yī)院定期或不定期舉行各種形式和內(nèi)容的培訓班，為基層醫(yī)院提供所需的合格的醫(yī)護人員?；鶎俞t(yī)院則可以選派醫(yī)護人員到高級醫(yī)院進修學習[63,65-67]。但是相關文獻表明，會有一些因素影響、制約衛(wèi)生技術人員參加繼續(xù)教育。這些因素包括工作繁忙、缺乏與本人意愿需求相符的學習內(nèi)容、學習機會、培訓費用高難以承擔、擔心脫崗影響收入等[65]。尤其是基層醫(yī)院的臨床護士，由于崗位缺編和管理者沒有充分重視等原因，更加缺少接受繼續(xù)教育的機會[68]。信息價值最大化就是要做到信息共享。隨著區(qū)域醫(yī)療信息網(wǎng)絡的不斷發(fā)展和日益完善，使得醫(yī)聯(lián)體中各醫(yī)院可以實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息共享這個目標。醫(yī)聯(lián)體中整合了區(qū)域內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和醫(yī)療、教學、科研信息，這讓人們開始思考是否可以利用區(qū)域協(xié)同醫(yī)療網(wǎng)絡這一現(xiàn)成的平臺來進行聯(lián)盟醫(yī)院間的遠程教育。即在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)設立統(tǒng)一的繼續(xù)醫(yī)學教育共享平臺，以三級教學醫(yī)院為主導，向其他層級的成員醫(yī)院提供繼續(xù)醫(yī)學教育課程和項目，進而實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)學教育資源的縱向整合[69]。其實這樣的教育資源整合模式在國外已相對成熟，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、家庭醫(yī)生及私立診所等依托區(qū)域內(nèi)大型綜合性教學醫(yī)院在某一區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診，從而實現(xiàn)利益相關方在財務、物流、人事、信息系統(tǒng)、教學、科研等流程中的高效運作[70]。從檢索文獻的結(jié)果來看，國內(nèi)的直接相關研究非常少，只有上海瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體建立了繼續(xù)醫(yī)學教育共享平臺[69]，尚處于探索初期,使用改良專家咨詢法幫助確立了平臺的框架和內(nèi)容，將“網(wǎng)絡課堂”列為其中一項教學方式，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心副主任醫(yī)師級別以下醫(yī)生和二級、三級醫(yī)院住院醫(yī)師級別以上醫(yī)生的繼續(xù)教育課程培訓。通過區(qū)域協(xié)同醫(yī)療網(wǎng)絡平臺進行聯(lián)盟醫(yī)院間的護理遠程教育，可以更加有效地利用現(xiàn)有的信息資源和平臺。三級醫(yī)院護理團隊利用這個平臺將自身一些好的、值得學習的東西，如超前的護理觀念、扎實的護理理論、規(guī)范的護理行為、先進的護理管理、濃厚的護理科研氛圍等推廣到基層醫(yī)院，對護士進行培訓；而基層醫(yī)院的護士則可以克服影響臨床護理人員參與繼續(xù)教育的一些因素，就地享受三級醫(yī)院的信息資源，彌補了傳統(tǒng)護理繼續(xù)教育的不足，在三級醫(yī)院的帶動下提高自身的專業(yè)技術水平、科研素質(zhì)等，從而推動區(qū)域護理學科的發(fā)展，帶動眾多提供優(yōu)質(zhì)護理服務的團隊建立、成長，使居民可以獲得可靠、高質(zhì)的護理服務。

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(本文編輯范秋霞)

·科研綜述·

王君，范玲

摘要：介紹了遠程護理繼續(xù)教育和區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息共享的發(fā)展現(xiàn)狀及相關研究進展，明確指出了在區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息網(wǎng)絡上建立遠程護理教育平臺的可行性和意義。

關鍵詞：護理繼續(xù)教育；遠程教育；區(qū)域協(xié)同；信息共享

Developing status quo and related research progress on remote nursing continuing education and regional collaborative medical information sharing

Wang Jun,Fan Ling(Affiliated Shengjing Hospital of China Medical University,Liaoning 110004 China)

AbstractIt introduced the developing status quo and related research progress on remote nursing continuing education and regional collaborative medical information sharing.It pointed out clearly the feasibility and significance to establish the remote nursing education platform in medical information network of regional coordination.

Key wordscontinuing nursing education;remote education;regional coordination;information sharing

收稿日期：(2015-01-05；修回日期：2015-06-04)

作者簡介王君，護師，助教，碩士研究生在讀，單位：110004，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院；范玲(

通訊作者)單位：110004，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院。

基金項目2011年度遼寧省第四批科學技術計劃立項課題，編號：2011415052-2。

中圖分類號：G642

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.26.001

文章編號：1009-6493(2015)09B-3201-07