鐘利平　麻志恒　余柯娜　何立群

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海　201203)

名 醫(yī) 傳 承

海派名醫(yī)童少伯治療慢性腎病學(xué)術(shù)思想淺析※

鐘利平麻志恒余柯娜何立群△

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海201203)

腎病；慢性病；中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)掘；中醫(yī)流派；上海；名醫(yī)經(jīng)驗

海派中醫(yī)學(xué)術(shù)流派形成于近代上海特殊的社會環(huán)境，具有鮮明的“海派文化”特色和上海地域特征。“海派中醫(yī)”具有“萬物并育而不相害，與萬物浮沉于生長之門”的氣度。正是這種氣度，成就了海派中醫(yī)海納百川、兼收并蓄、創(chuàng)新圖強、中西貫通的特質(zhì)。童少伯(1906—1987)，字德淵，江蘇溧陽人，其父童伯笙為原籍眼科名醫(yī)。童少伯畢業(yè)于上海市中醫(yī)專門學(xué)校，師從丁濟萬，曾任上海中醫(yī)專門學(xué)校教授、上海華隆中醫(yī)院醫(yī)務(wù)主任，后任上海市第十一人民醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎炎專題研究小組組長，為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎臟病學(xué)科創(chuàng)始人，海派中醫(yī)學(xué)術(shù)思想代表人之一，長期致力于腎臟病研究。其治療慢性腎病學(xué)術(shù)思想對現(xiàn)代臨床實踐具有重大的指導(dǎo)意義，淺析如下。

1　主要學(xué)術(shù)觀點

1.1把握整體觀童少伯認(rèn)為，臨證時要有整體觀念，重視臟腑之間的聯(lián)系，重視人與環(huán)境之間的聯(lián)系，不能只看到病證，而看不到患者，要將整體觀貫穿在整個臨證過程中。如慢性腎炎，他指出其發(fā)病不論水腫與否，均與體內(nèi)水精散布?xì)饣δ苷系K有關(guān)。同時又指出，水精散布?xì)饣瘷C制是整個機體的生理活動，與五臟密切相關(guān)，其中又以腎、脾、肺三臟為中心。腎主水、納氣，腎陽不足，命門火衰，氣化無權(quán)，開闔失度，發(fā)為水腫；肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，若肺失宣降，則水道不行，發(fā)為水腫；脾主運化水濕，脾失健運，水濕積聚為腫；肝失疏泄，不能協(xié)調(diào)水液代謝；心脈失養(yǎng)，心氣不足，氣滯血瘀，均可發(fā)為水腫。治療時雖有主次，以腎、脾、肺為主，但不廢心、肝之調(diào)理，從而取得了良好的臨床效果。

1.2善調(diào)陰陽腎系命門，內(nèi)寓真陰、真陽，為一身陰陽之本。故五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發(fā)。又因腎屬少陰而主開闔。腎陰、腎陽消長正常，開闔有時，五臟之陰亦得以潤澤，水道疏通而能分清泌濁。腎屬水，主水液代謝，中醫(yī)稱為水臟。若腎氣虧虛，則推動無力，聚水生濕。腎氣虧虛，腎陽不足，日久命門火衰，氣化功能失常，體內(nèi)水液代謝紊亂，多余之水不能從膀胱正常排出，或發(fā)展為水腫；或不能化生為津液，反轉(zhuǎn)化為水，腎失封藏，而全身失其滋潤濡養(yǎng)。脾屬土，土克水，脾土有制腎水的作用，當(dāng)脾陽不振至影響腎陽時，也能導(dǎo)致水腫的發(fā)生。根據(jù)陰陽互損理論，當(dāng)腎陽虛損到一定程度，可致腎陰不足，水不涵木，而致肝陽上亢。根據(jù)五行相生理論，水生木，肝陽上亢，子病及母，而致腎陰虛。腎陰虛可引起腎陽渙散，一方面濁陰上逆，困頓脾土；另一方面肝木侮土，使脾胃虧虛，最后導(dǎo)致腎脾陰陽兩虛，而致五臟俱絕。故童少伯在虛損治療中非常重視調(diào)補腎陰腎陽。溫補腎陽常用附子、肉桂、肉蓯蓉、巴戟天等，滋補腎陰常用熟地黃、枸杞子、山茱萸等。

1.3脾腎為本童少伯認(rèn)為，百病皆由脾胃虛衰而生。脾為中宮，屬土，司健運，與胃相為表里，乃倉稟之本，精血之源。脾氣升則健，胃氣降則和，故脾氣充沛，又得胃之受納、腐熟水谷，則化生之精微上歸于肺。腎氣是脾胃受納、運化水谷精微及傳導(dǎo)排泄水液糟粕的原動力，是關(guān)門正常開闔、啟閉的主宰。脾胃氣化不利，導(dǎo)致三焦決瀆無權(quán)，濕濁流注，郁久化熱成毒，彌漫臟腑，壅滯三焦，以致氣機升降失常，清陽不升，濁陰不降，發(fā)為關(guān)格。

1.4喜用補劑及瀉劑童少伯在臨床上分析慢性腎炎的全過程，以補劑和瀉劑指導(dǎo)辨證、處方和用藥。其根據(jù)實踐經(jīng)驗，將慢性腎炎分為5個階段：水濕泛濫階段，以瀉劑退腫，常用五苓散合己椒藶黃丸加減；水濕停留階段，以補劑退腫，常用防己黃芪湯加減；邪退正虛階段，以補劑扶正，常用大補元煎和金匱腎氣丸加減；下虛上盛階段，以補劑扶正，常用河間地黃飲子加減；正衰邪實階段，以補劑扶正，常用濟生腎氣丸和真武湯加減。可見童少伯在治療上突出扶正的指導(dǎo)思想，尤其注重人參的運用，其明確指出：中醫(yī)認(rèn)為慢性腎炎的發(fā)病是由“邪之所湊，其氣必虛”，即風(fēng)寒冷濕、精神勞累等因素，引起機體抵抗力下降，病邪乘虛侵入，外因通過內(nèi)因而起作用。所以，中醫(yī)在治療上十分重視機體與環(huán)境的密切聯(lián)系，從整體觀出發(fā)，常用扶正祛邪法，這也是貫穿了預(yù)防醫(yī)學(xué)的觀點。這種運用補劑和瀉劑進(jìn)行辨證論治的思想，充分體現(xiàn)了中醫(yī)特色和優(yōu)勢，是對中醫(yī)辨證論治思想的繼承和發(fā)展。

2　臨證具體應(yīng)用

2.1健脾清化方此方體現(xiàn)了童少伯治療慢性腎病從脾論治的學(xué)術(shù)思想，由黨參、生黃芪、黃連、制大黃、草果、蒼術(shù)組成。立方依據(jù)源于李東垣脾胃學(xué)說“火與元氣不兩立，一勝則一負(fù)，脾胃氣虛則下流于腎，陰火得以乘其土位”，由補脾胃瀉陰火升陽湯加減而成，具有健脾益氣、清熱化濕的作用，治療由脾胃虛弱、濕阻中焦所致的慢性腎臟病。方中黨參補脾肺之氣，黃芪健脾補中，二者共用益氣健脾；黃連清中焦?jié)駸?，大黃瀉下清熱，二者共用清熱化濕；草果燥濕，蒼術(shù)燥濕健脾，共助燥濕健脾。諸藥相伍，使脾氣得健，濕除熱清，諸癥自解?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黨參具有調(diào)節(jié)機體免疫的作用[1]；黃芪甲苷具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗病毒、降血糖等作用[2]，大劑量黃芪具有降低腎病蛋白尿作用[3]；黃連具有抗癌、降糖、調(diào)節(jié)免疫、改善心血管功能、降壓、抗血小板聚集等藥效[4]；大黃具有免疫調(diào)控、清除氧自由基、抑菌、抗炎、抗病毒等作用[5]；草果揮發(fā)油具有體內(nèi)抗炎作用[6]；蒼術(shù)揮發(fā)油中的成分具有降血壓、利尿、促進(jìn)胃排空和抗炎等作用[7]。由上述藥理研究可見，該方具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，與慢性腎炎免疫介導(dǎo)的炎癥發(fā)病機制相符。臨床研究發(fā)現(xiàn)，健脾清化方對脾虛濕熱型慢性腎衰竭患者具有降低血肌酐、尿素氮、尿酸，延緩腎衰竭進(jìn)展的作用，其機制與降低尿轉(zhuǎn)化生長因子相關(guān)[8]；還對慢性腎臟?、颉笃诼晕⒀装Y狀態(tài)具有明顯改善作用[9]。動物實驗表明，健脾清化方對局灶節(jié)段性腎小球腎炎模型大鼠腎臟炎癥損害和腎纖維化具有一定緩解作用，其機制可能與阻斷白細(xì)胞介素6(IL-6)的信號通路有關(guān)[10]。綜上所述，健脾清化方不僅體現(xiàn)了童少伯從脾論治慢性腎病的思想，而且進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)該方具有降尿蛋白、血肌酐，改善微炎癥狀態(tài)、腎纖維化，延緩腎衰竭進(jìn)展等作用。

2.2抗纖靈沖劑此方體現(xiàn)了童少伯治療慢性腎病善用補劑及瀉劑的學(xué)術(shù)思想。由丹參、桃仁、當(dāng)歸、牛膝、大黃組成，具有活血化瘀補血作用。方中丹參性微寒，益氣補血活血；桃仁性平，祛瘀活血；當(dāng)歸性溫，補血活血；牛膝性平，補腎活血；大黃性寒，清熱泄?jié)峄钛，F(xiàn)代藥理研究顯示，丹參具有改善缺血再灌注、抗血小板聚集、保護(hù)心血管系統(tǒng)等藥理作用[11]；桃仁具有抗炎、抗氧化、改善血流動力、提高機體免疫力等作用[12]；當(dāng)歸具有抑制平滑肌、抗血小板聚集、抗炎、增強機體免疫功能、抗腫瘤、保護(hù)肝臟和腎臟等作用[13]；懷牛膝具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)腎臟等作用[14]?？估w靈沖劑臨床上多用于治療慢性腎衰竭，能降低尿蛋白，延緩腎衰竭進(jìn)展，其機制可能與降低腎組腎組織核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)，血管緊張素II受體(AT-Ⅱ)mRNA基因表達(dá)及血管緊張素I受體(AT-Ⅰ)mRNA基因相關(guān)表達(dá)相關(guān)[15]。動物實驗研究表明，抗纖靈沖劑能夠改善阿霉素誘導(dǎo)的大鼠腎纖維化，改善腎功能，其機制為抑制腎組織轉(zhuǎn)化生長因子受體β1(TβR1)蛋白表達(dá)而改善腎纖維化[16]。

3　小　結(jié)

中醫(yī)屬于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)范疇，隨師臨證是中醫(yī)傳承的傳統(tǒng)方法。中醫(yī)的成才之路歷來注重跟名醫(yī)，強調(diào)學(xué)生弟子要早臨證、多臨證。只有經(jīng)過較長時間的跟師臨證，心領(lǐng)神會老師的學(xué)術(shù)精髓，才能得到真才實學(xué)。童少伯為丁濟萬內(nèi)科傳人，他認(rèn)為跟師臨證要事先對學(xué)過的功課進(jìn)行回顧，理清頭緒，掌握要點，提綱挈領(lǐng)。童少伯臨證將理論知識融化成具有個人特色的經(jīng)驗，并通過具體病案處理顯現(xiàn)出來，事先做好準(zhǔn)備，帶著問題上臨床，就會收到從理論到實踐、實踐回到理論的循環(huán)遞進(jìn)效果。通過一一印證，舉一反三，就會心領(lǐng)神會，豁然貫通。

中醫(yī)理論在長期實踐中逐漸完善和系統(tǒng)，不斷融入歷代醫(yī)著之中，內(nèi)容豐富，博大精深，包含了歷代理、法、方、藥的理論和臨證經(jīng)驗。童少伯認(rèn)為學(xué)習(xí)經(jīng)典為學(xué)醫(yī)入門基礎(chǔ)，其潛心研修《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《脈經(jīng)》、《金匱要略》等經(jīng)典著作，力求熟讀原文，理解原意，融會貫通，指導(dǎo)臨床。對慢性腎病的研究更為精專，在多年臨床實踐中，童少伯提出治療慢性腎病需把握整體觀念、辨證施治、善調(diào)陰陽、從脾論治等學(xué)術(shù)思想。健脾清化方及抗纖靈沖劑分別體現(xiàn)了其治療慢性腎病從脾論治及善用補劑、瀉劑的學(xué)術(shù)思想，具有積極的臨床意義。

[1]陳克克，王喆之.黨參多糖的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2007，7(4)：635-637.

[2]段立軍，孫博航.黃芪甲苷的研究進(jìn)展[J].沈陽藥科大學(xué)學(xué)報，2011，28(5)：410-416.

[3]張秋，張昱.張昱運用大劑量黃芪治療腎病蛋白尿的經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11(10)：104-105.

[4]張瑞芬，蘇和.黃連的藥理研究進(jìn)展[J].2010，29(3)：114-117.

[5]王麗英，張麗珍，魯剛英.大黃藥理作用研究進(jìn)展[J].時珍國醫(yī)國藥，2000，11(4)：381-382.

[6]楊小方.草果揮發(fā)油提取工藝及藥理作用的研究[D].合肥：安徽農(nóng)業(yè)大學(xué)，2011.

[7]趙愛梅.蒼術(shù)的藥理作用研究[J].光明中醫(yī)，2009，24(1)：181-182.

[8]陳剛，何立群.健脾清化方治療慢性腎衰竭53例臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006，7(10)：591-593.

[9]吳鋒，孫悅，張彤，等.健脾清化方對CKD2-3期患者慢性微炎癥狀態(tài)的隨機對照多中心研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13(6)：504-506.

[10]馬曉紅，何立群.健脾清化方調(diào)節(jié)局灶節(jié)段硬化大鼠炎癥信號通路的機制[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，33(11)：1577-1582.

[11]馬丙祥，董寵凱.丹參的藥理作用研究新進(jìn)展[J].中國藥房，2014，25(7)：663-665.

[12]趙永見，牛凱，唐德志，等.桃仁藥理作用研究近況[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015，42(4)：888-890.

[13]夏泉，張平，李紹平，等.當(dāng)歸的藥理作用研究進(jìn)展[J].時珍國醫(yī)國藥，2004，15(3)：164-166.

[14]李靜.懷牛膝的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(10)：462-463.

[15]符強，何立群.抗纖靈對5/6腎切除大鼠腎組織核因子κB、血管緊張素Ⅱ及其受體表達(dá)的影響[J].中醫(yī)藥信息，2010，10(27)：65-68.

[16]張悅，李靖，劉克劍，等.抗纖靈對阿霉素腎病大鼠Smads信號通路分子的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27(12)：1094-1098.

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.001

※ 項目來源：國家自然科學(xué)基金資助項目(編號：81373615)

鐘利平(1984—)，女，碩士，住院醫(yī)師，博士研究生在讀。從事中西醫(yī)防治腎臟病臨床及實驗研究。

R692.053.1；RZ251；R-06；R249

A

1002-2619(2015)09-1285-03

2014-05-19)

△ 通訊作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海201203