趙明偉

T 管留置多見于膽總管探查術(shù)后放置T 管引流，目的是引流單質(zhì)、引流殘余結(jié)石、膽道減壓并支撐膽道，使膽道內(nèi)的炎癥消退等。T 管拔除后出現(xiàn)膽漏是膽道手術(shù)后少見但較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.82%～10.00%［1］。拔除T 管后膽漏的發(fā)生率雖然較低但若處理不及時(shí)或措施不恰當(dāng)可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要臨床醫(yī)生警惕不容忽視。筆者選取2010－2014年收治的12 例拔T 管后膽漏患者資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12 例，男5 例，女7 例，年齡45～75 歲，平均年齡52 歲。均行膽石癥行膽囊切除膽總管探查術(shù)，其中腹腔鏡下膽囊切除膽總管探查術(shù)9 例、開腹行膽總管探查術(shù)3例;膽總管結(jié)石10 例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石2 例。拔管:開腹手術(shù)患者術(shù)后2 周，腹腔鏡手術(shù)患者的拔T 管時(shí)間明顯晚于開腹手術(shù)者，多數(shù)為術(shù)后6～8 周［2］。特殊情況適當(dāng)延長(zhǎng)。拔管前常規(guī)試夾管、造影，通暢良好，拔管順利。

1.2 臨床表現(xiàn) 拔管后2 h 內(nèi)出現(xiàn)腹痛癥狀表現(xiàn)右上腹劇烈疼痛，部分伴放射痛，隨之蔓延以右下腹為主甚至全腹。3例患者伴隨惡心、嘔吐癥狀，6 例出現(xiàn)發(fā)熱，10 例于拔管后12 h 內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，腹部體征表現(xiàn)為局限性腹膜炎。腹部B超檢查提示肝下或腹腔有積液，診斷性腹腔穿刺抽出膽汁。

1.3 治療方法 保守治療9 例:(1)一般措施患者保持引流管通暢，同時(shí)予以禁食、使用抗生素適當(dāng)支持治療。(2)7 例原竇道重置引流，2 例有殘留結(jié)石經(jīng)竇道取石。手術(shù)治療3例:手術(shù)中清洗腹腔尋及瘺口發(fā)現(xiàn)T 管竇道形成不良，重置T管和腹腔引流管，膽漏時(shí)間較長(zhǎng)術(shù)野炎癥水腫明顯，無(wú)法確定膽漏部位，可在腹腔膽漏周圍放置引留［3］，術(shù)后保持引流通暢，支持對(duì)癥治療。

1.4 治療結(jié)果 根據(jù)引流情況，4～8 周后逐日退管至拔除，本組12 例全部治愈。

2 討論

2.1 膽漏原因分析 T 管拔除后膽漏與多種因素有關(guān)。T 管竇道是因異物刺激引起炎癥發(fā)應(yīng)纖維增生所形成的纖維化管道，為組織增生性修復(fù)。任何影響竇道完整的因素都會(huì)導(dǎo)致膽漏。(1)患者因素:是導(dǎo)致T 管竇道形成不完全的主要原因。①年齡及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。高齡及營(yíng)養(yǎng)不良者常有低蛋白血癥可引起機(jī)體膠原和氨基多糖代謝異常，使T 管周圍竇道組織張力及韌性差，導(dǎo)致竇道形成能力的下降。②慢性疾病。常見影響組織愈合能力的慢性疾病有貧血、低蛋白血癥、糖尿病等慢性病。③大網(wǎng)膜缺失。有大網(wǎng)膜切除者，不易包裹T 管。④手術(shù)后病人活動(dòng)過(guò)多，致使T 管在腹腔內(nèi)扭曲不利于纖維素在T 管周圍沉積，影響T 管竇道形成。(2)醫(yī)源性因素:①術(shù)中解剖膽總管過(guò)長(zhǎng)，影響血供，從而影響纖維素在膽總管上的附著。②未在膽總管前壁切開。膽總管前壁利于大網(wǎng)膜附著，有利于T 管竇道較快形成。③膽總管直徑細(xì)小，所選T 管過(guò)粗。④膽管縫合過(guò)密。⑤Back 探條進(jìn)行膽道探查或擴(kuò)張時(shí)損傷膽總管下段導(dǎo)致腹膜后膽漏。⑥T 管竇道形成不佳，拔管后膽漏。⑦術(shù)后過(guò)早誤拔T 管［4］。

2.2 預(yù)防措施 為預(yù)防T 管拔除后導(dǎo)致膽漏，要從以下方面積極預(yù)防:(1)全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，如貧血、低蛋白血癥、高齡體衰、合并有糖尿病等慢性疾病，能夠擇期手術(shù)的盡可能在圍術(shù)期糾正，準(zhǔn)備充分后手術(shù)。并相應(yīng)延長(zhǎng)T 管留置時(shí)間，至少30 天以上，行夾管實(shí)驗(yàn)無(wú)不適常規(guī)T 管造影后予以拔除。(2)手術(shù)操作要細(xì)心謹(jǐn)慎，術(shù)中止血要徹底，縫合時(shí)要避免誤縫管壁致拔管撕裂傷，選擇合適的T 管，直徑適當(dāng)，裁剪合理，避免腹腔內(nèi)潛行過(guò)長(zhǎng)。(3)拔除T 管時(shí)勿使用暴力，以避免牽拉膽總管或竇道使之撕裂。(4)間斷拔管，1～2 d 拔出1～2 cm，直至退出到第一個(gè)側(cè)孔外露時(shí)全拔。

［1］錢素芬，齊向紅，鄭彩霞.T 管拔除后膽漏25 例的原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11(3):231-232.

［2］何 群，湯恢煥，周 軍.腹腔鏡膽總管探查拔除T 管后膽瘺16例臨床分析［J］.中國(guó)普通外科雜志，2012，21(9):1172-1174.

［3］鄧 勇，陳偉鋒.T 管引流術(shù)后膽漏的預(yù)防和治療［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科雜志，2006，6(6):453.

［4］吳青松，凌亞非，王建南，等.肝膽手術(shù)后膽漏的原因及處理對(duì)策［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科雜志，2010，10(2):82.