“木郁達(dá)之”理論沿革探析

段飛 胡鏡清

“木郁達(dá)之”首見于《素問·六元正紀(jì)大論篇第七十一》“帝曰:善。郁之甚者治之奈何?岐伯曰:木郁達(dá)之，……然調(diào)其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之”［1］，闡釋的是對(duì)“木郁之發(fā)”的治療法則。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)際，不斷充實(shí)該理論，升華出了很多新的觀點(diǎn)和理論，進(jìn)行了理論創(chuàng)新，甚至是推陳出新的理論范式革新，這些理論很好地指導(dǎo)了臨床實(shí)踐，產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

1 “木郁達(dá)之”理論淵源探析

“木郁”原為《內(nèi)經(jīng)》中的“五郁”之一，五郁之說是《內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣學(xué)說的重要組成部分，其實(shí)質(zhì)是氣運(yùn)變化對(duì)人體生理病理產(chǎn)生的影響，如“帝曰:五運(yùn)之氣，亦復(fù)歲乎?岐伯曰:郁極乃發(fā)，待時(shí)而作也”“木郁之發(fā)，太虛埃昏，云物以擾，大風(fēng)乃至，屋發(fā)折木，木有變。故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人，善暴僵仆”［1］。該段文字?jǐn)⑹隽私疬\(yùn)太過或木運(yùn)不及之年，木氣被郁，導(dǎo)致一系列的異常氣候變化，人體受這種情況變化的影響，進(jìn)而引起某些相關(guān)疾病的發(fā)生，是屬運(yùn)氣學(xué)概念，是在當(dāng)時(shí)天人相應(yīng)的宇宙觀下，在五行學(xué)說和五運(yùn)六氣理論的背景下構(gòu)建的一個(gè)歲氣與人體疾病關(guān)系的理論體系，這是中醫(yī)“木郁”之理論導(dǎo)源［2］。

“達(dá)”，《說文解字》:“達(dá)，行不相遇也。”王冰注“達(dá)謂吐之，令其條達(dá)也”，取吐法，條達(dá)之意?！秲?nèi)經(jīng)》中“達(dá)”字有九次出現(xiàn)，而其意不完全相同，但其意多為通曉、明達(dá)、暢達(dá)、豁達(dá)、條達(dá)之意?！澳居暨_(dá)之”作為中醫(yī)重要的治療法則，關(guān)鍵在“達(dá)”，此為治之法，即為該治則的核心所在［3］。

2 “木郁達(dá)之”內(nèi)涵沿革

2.1 “木郁”涵義的后世沿革

“木郁”原為運(yùn)氣學(xué)概念，后世醫(yī)家根據(jù)其五行歸屬，木屬肝，其喜生發(fā)條達(dá)而惡抑郁，以此來類比肝的生理功能，故醫(yī)家在木郁的基礎(chǔ)上又發(fā)展出肝郁、氣郁等新的理論內(nèi)涵，如馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》中指出“或有天時(shí)之郁而成之者，或以五臟之郁而自成者”［4］。一直至宋代，陳無擇《三因極一病證方論·卷之五·五運(yùn)時(shí)氣民病證治》中“凡遇六庚年，堅(jiān)成之紀(jì)，歲金太過，燥氣流行，肝木受邪”［5］，其對(duì)木郁的認(rèn)識(shí)仍只是運(yùn)氣學(xué)說的范疇。后朱丹溪對(duì)“郁”的理論進(jìn)行創(chuàng)新，創(chuàng)立“六郁”學(xué)說，其認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”［6］。此時(shí)的朱丹溪的“六郁”已經(jīng)與《內(nèi)經(jīng)》“五郁”在核心理論涵義上及臨床診療應(yīng)用范圍完全不同，是一個(gè)新理論取代舊理論的范式轉(zhuǎn)換過程［2］。孫一奎著《赤水玄珠》倡五臟“本氣自郁”論，并首次提出“肝郁”之名，“肝郁者，兩脅微膨，噯氣，連連有聲”［7］，其又在《醫(yī)旨緒余》指出“木郁者，肝郁也，達(dá)者，條達(dá)、通達(dá)之謂也。木性上升，怫逆不遂則郁，故凡脅痛耳鳴，眩運(yùn)暴仆，目不認(rèn)人，皆木郁癥也，當(dāng)條而達(dá)之，以暢其挺然不屈之?！保?］。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·郁》認(rèn)為五郁之中又以木郁為先導(dǎo)，其他皆由木郁所導(dǎo)致，如“木者生生之氣，即火氣?？罩兄穑接谀局?。木郁則火亦郁于木中矣。不特此也，火郁則土自郁，土郁則金亦郁，金郁則水亦郁”，又有“謂氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不消化，此六者相因?yàn)椴≌咭病保?］。張介賓在《類經(jīng)》中對(duì)“木郁”的論述最為精當(dāng):“凡木郁之病，風(fēng)之屬也。其臟應(yīng)肝膽，其經(jīng)在脅肋，其主在筋爪，其傷在脾胃、在血分?！保?0］

在明清時(shí)期，醫(yī)家把“木郁”的理論內(nèi)涵進(jìn)一步外延并豐富。有肝火郁，如顧世澄著《瘍醫(yī)大全》“加味逍遙散治肝經(jīng)郁火，致生瘰疬，并胸脅脹痛，或作寒熱，甚至肝熱生風(fēng)，眩運(yùn)振搖，或咬牙發(fā)痙諸證。經(jīng)云:木郁達(dá)之是也”［11］，此屬肝火郁。也有少陽膽郁，曹炳章《臨證驗(yàn)舌法》“郁是氣抑，抑則氣不透，不透則熱而為火也。第從來俱以郁火屬之肝，而余獨(dú)責(zé)之膽者，蓋膽屬少陽，其氣尚稚，膽為甲木，其質(zhì)尚嫩，所以最易被抑，一抑則其氣悶而不舒矣”［12］。何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·郁》說“按百病皆生于郁，與凡病皆屬火，及風(fēng)為百病之長(zhǎng)，三句總只一理。蓋郁未有不為火者也，火未有不由郁者也”［13］。李書霖《醫(yī)林點(diǎn)匯》認(rèn)為，對(duì)于“木郁”的認(rèn)識(shí)，應(yīng)綜合五行風(fēng)木特性，人體氣機(jī)運(yùn)行，肝的生理、病理特點(diǎn)等方面宏觀地加以理解，才能掌握“木郁”之真諦［14］?？梢娊F(xiàn)代對(duì)“木郁”內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)已經(jīng)很寬泛了，與臟腑、外因、內(nèi)因、氣血津液以及情志等多方面都相關(guān)，臨床根據(jù)病情辨證施治，皆能奏效。

2.2 “達(dá)之”涵義的后世沿革

“木郁達(dá)之”中“達(dá)”的含義，是對(duì)木郁的治法，后世醫(yī)家在其最初治法的基礎(chǔ)上，衍生出了更多的治療方法，其中最重要的就是“達(dá)”由最初的“吐法”之意，逐漸發(fā)展為“升發(fā)疏理肝膽之氣”，這一理論的出現(xiàn)對(duì)后世醫(yī)家影響更深、更廣，在臨床中的指導(dǎo)意義更大。

2.2.1 達(dá)初從吐法 其理論來源于王冰注“達(dá)謂吐之，令其條達(dá)也”，王冰認(rèn)為通過吐的手段而使肝氣達(dá)到調(diào)達(dá);后李東垣《脾胃論》云“木性動(dòng)蕩軒舉，是其本體。今乃郁予地中無所施為，即是木失其性。人身有木郁之證者，當(dāng)開通之，乃可用吐法以助風(fēng)木，是木郁則達(dá)之之義也”［15］;張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》“又當(dāng)明五氣之郁，木郁達(dá)之，謂吐，令條達(dá)也”［16］;金劉完素《素問要旨論》“達(dá)者，在上涌之，吐令條達(dá)……故曰木郁達(dá)之，所謂吐令條達(dá)也”［17］;虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》“脾土之氣敦阜，肝木郁而不伸，當(dāng)用吐法，木郁達(dá)之理也”［18］;清汪昂《本草備要》“吐去上焦之邪，經(jīng)所謂其高者因而越之。在上者涌之，木郁達(dá)之是也……吐去上焦有形之物，則木得舒暢，天地交而萬物通矣”［19］。以上醫(yī)家所論之“達(dá)”從吐法，多因上乃有形之邪郁閉，如食窒塞于胃，發(fā)生“脾實(shí)肝郁”的癥狀。李杲認(rèn)為，“再明胸中窒塞當(dāng)吐，氣口大于人迎三倍，食傷太陰，上部有脈，下部無脈，其人當(dāng)吐”［15］，這是闡述脾胃壅實(shí)，迫使肝氣郁阻不能遂其“條達(dá)”舒展，其又解釋“盛食填塞于胸中為之窒塞，兩手寸脈當(dāng)主事，兩尺脈不見，其理安在?胸中有食，故以吐出之……吐去其所傷之物，木得舒暢，則郁結(jié)去矣”［15］，即用瓜蒂散吐出宿食，脾機(jī)一復(fù)，肝氣郁而得伸。此外，李杲還闡述過痰濁痞結(jié)于胸中不當(dāng)用吐法的觀點(diǎn)，認(rèn)為膈咽不通、上支兩肋，則是濁氣填上的證候。癥狀有噯氣反酸、胸痞腹脹，李杲對(duì)此禁用吐法，如“胃虛不足，乃濁氣在上則生 脹之病，吐之，況胃虛必怒，風(fēng)木已來乘凌胃中，豈可反吐助其風(fēng)木之邪?不宜吐而吐，其差舛如天地之懸隔”［15］，可見達(dá)為吐法也有其臨床應(yīng)用的局限性［20］。

2.2.2 “達(dá)”由吐法發(fā)展為升發(fā)疏理肝膽之氣 在《內(nèi)經(jīng)》之后近千年的醫(yī)學(xué)發(fā)展中，歷代醫(yī)籍鮮有“疏肝”一詞，明確提出疏泄為肝的生理功能應(yīng)在明清時(shí)期。歷代醫(yī)家多使用“升散”“生發(fā)”和肝氣的“有余”“不足”來概括肝臟的生理、病理［3］，因此本節(jié)所論“達(dá)”的內(nèi)涵可從這些方面理解。如王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集》“達(dá)者，通暢之也。如肝性急怒氣逆胠脅或脹，火時(shí)上炎，治以苦寒辛散而不愈者，則用升發(fā)之藥，加以厥陰報(bào)使而從治之。又如久風(fēng)入中為飧泄，及不因外風(fēng)之入，而清氣在下為飧泄，則以輕揚(yáng)之劑舉而散之。凡此之類，皆達(dá)之之法也”［21］，皆是取條達(dá)之意;徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》“治以輕揚(yáng)味薄之劑散之，使之郁氣解，而肝木之氣伸矣”［22］;張景岳《論內(nèi)經(jīng)五郁之治》曰“以人之臟腑，則木應(yīng)肝膽，木主風(fēng)邪，畏其滯抑，故宜達(dá)之。或表或里，但使經(jīng)絡(luò)通行，則木郁自散，是即謂之達(dá)也”，又云“木郁之治，宜于達(dá)矣，若氣陷不舉，發(fā)即達(dá)也;氣壅不開，奪即達(dá)也;氣閉不行，泄亦達(dá)也;氣亂不調(diào)，折亦達(dá)也”，最后其總結(jié)為“在表者當(dāng)疏其經(jīng)，在里者當(dāng)疏其臟，但使氣得通行皆謂之達(dá)”［23］，明確指出“木郁達(dá)之”的含義是通過疏調(diào)理氣的方法使肝臟恢復(fù)其疏泄條達(dá)的功能［24］;李用粹《證治匯補(bǔ)》曰“此木郁也，治宜達(dá)之。達(dá)者，通暢之義”［25］;何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》“達(dá)取通暢之義，但可以致其通暢，不特升提以上達(dá)之。發(fā)汗以外達(dá)之，甚而瀉奪以下達(dá)之，無非達(dá)也，安在其泥于吐哉”［26］;章虛谷《靈素節(jié)注類編》“木火為肝心之陽，氣郁則宜達(dá)之發(fā)之，用開提升散之法也”［27］;李學(xué)川《針灸逢源》“郁，怫也。木性發(fā)達(dá)，治則升之令其條達(dá)”［28］;《醫(yī)旨緒余》對(duì)“達(dá)”也有具體的說明:“達(dá)，是通達(dá)之達(dá)，非獨(dú)止于吐也。木郁于下，以柴胡、川芎之類升而發(fā)之，以順其挺然之性，正所謂因曲而為之直，又謂從其性而升之，皆達(dá)之之義也。”［8］本處所用釋義亦稱為達(dá)之發(fā)之、升發(fā)、升散、發(fā)陳之性等，實(shí)則為疏理肝氣之謂，即能解除木郁即為“達(dá)”，順應(yīng)木性，使之調(diào)達(dá)通暢。

李書霖［14］認(rèn)為“達(dá)”字應(yīng)活看，應(yīng)與《內(nèi)經(jīng)》“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”一語的內(nèi)容結(jié)合起來理解，調(diào)達(dá)并不限于疏肝理氣，舉凡調(diào)整機(jī)體陰陽氣血，升清降濁，使周身氣機(jī)得以和暢，均可謂達(dá)，達(dá)既是治病手段，也是治療目的，亦包括和絡(luò)、化痰、祛風(fēng)、消火、逐滯等多種治法，以調(diào)和氣血，燮理陰陽為目的。聶莉芳等［29］認(rèn)為，木郁達(dá)之，不應(yīng)局限于吐之、升之、疏之等某一種治療方法，它是一條總的原則，即辨證求因而后采用相應(yīng)的治法，使氣機(jī)得以條達(dá)。要言之，達(dá)之，即使之條達(dá)，深切張景岳“但使氣得通行，皆為之達(dá)”之義。

3 “木郁達(dá)之”后世臨證方藥沿革

3.1 從涌吐劑創(chuàng)立出更多方藥

“木郁”治療用“達(dá)之”之法，前面已經(jīng)提及，臨證方藥以吐法為達(dá)，宗《傷寒論》瓜蒂散，但原文并為提及“達(dá)”字，吳儀洛《本草從新》云“吐去上焦之邪，經(jīng)所謂其高者，因而越之，在上者涌之，木郁達(dá)之是也。瓜蒂散，越以瓜蒂淡豉之苦，涌以赤小豆之酸，吐去上焦有形之物，則木得舒暢，天地交而萬物通矣。丹溪曰:吐中就有發(fā)散之義”［30］;陳無擇《三因極一病證方論》中整理了《素問·氣交變大論》中五運(yùn)太過或不及的各種病候，并補(bǔ)充了相對(duì)應(yīng)的治療方劑，如“凡遇六庚年，堅(jiān)成之紀(jì)，歲金太過，燥氣流行，肝木受邪，民病脅、小腹痛，目赤癢，耳無聞，體重?zé)┰?，胸痛引背，脅滿引小腹”［5］，方用牛膝木瓜湯。至此，中醫(yī)對(duì)運(yùn)氣之木郁的治療才算有了對(duì)應(yīng)的方藥。

劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集·諸吐方法》中指出“婦人筋攣骨痛，用神應(yīng)散吐之。或曰，筋病吐之何為?答曰，木郁達(dá)之。所謂達(dá)者，令其條達(dá)也”［17］，但僅有方名而無組藥。吐法之達(dá)，多用于脾胃壅實(shí)致肝氣郁阻，現(xiàn)臨證應(yīng)用不多。

張從正認(rèn)為“邪去而元?dú)庾詮?fù)”，多用汗、吐、下三法攻病，把“五郁之治”的運(yùn)用發(fā)揮得淋漓盡致，如其認(rèn)為木郁達(dá)之即用宣劑(涌劑)升而上，其遵從《靈樞·經(jīng)脈》所言，認(rèn)為遺溺、癮閉為足厥陰肝脈所生病，肝為乙木，木為所抑，火來乘之，故熱在脬中，結(jié)成沙石。木郁達(dá)之，則以瓜蒂散越之，次以八正散則沙石自化而下［31］。

3.2 用途更廣的疏理?xiàng)l達(dá)氣機(jī)之劑

后世多用疏理?xiàng)l達(dá)氣機(jī)之劑，循“木郁達(dá)之”之法，仲景雖然沒有對(duì)“木郁達(dá)之”進(jìn)行相關(guān)論述，但謹(jǐn)守“木郁”病機(jī)，宗“木郁達(dá)之”宗旨，創(chuàng)開郁調(diào)氣，通利氣機(jī)之小柴胡湯，對(duì)后世影響深遠(yuǎn)［32］，如錢潢《傷寒溯源集》謂:“夫小柴胡湯，乃升發(fā)少陽之要?jiǎng)┮??！薄肮柿⑿〔窈鷾陨l(fā)少陽之郁邪，使清陽達(dá)表而解散之，即所謂木郁達(dá)之之義也……雖后人之補(bǔ)中益氣湯及逍遙散之類。其升發(fā)清陽開解郁結(jié)之義。亦皆不離小柴胡之旨也”［33］。

后朱丹溪首次打破《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“五郁之說”，從病機(jī)角度提出“六郁”理論，并將“六郁”作為獨(dú)立一門進(jìn)行論述，也是對(duì)這一時(shí)期郁理論新發(fā)展的一個(gè)總結(jié)［2］。在治療上以調(diào)理中焦氣機(jī)為主，所謂“凡郁皆在中焦，以蒼術(shù)、撫芎開提其氣以升之”［34］。丹溪治療郁證首重疏理氣機(jī)的思想對(duì)后世針對(duì)有關(guān)“郁”的治療產(chǎn)生了重要影響，其主方越鞠丸更是成為后世治“郁”之祖方，后世醫(yī)家治“郁”，或宗其方，或師其義。

在木郁之病的治療中具有重要地位的逍遙散也為后世醫(yī)家所推崇，出自《太平惠民和劑局方》“治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸”［35］。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中指出“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈，一方者何，逍遙散是也，方中唯柴胡薄荷二味最妙”［9］，將其作為治療郁證之首選方劑?！豆沤衩t(yī)方論》指出趙羽皇之言:“逍遙散，……蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中氣虛，則九地不升，而木因之郁;陰血少，則木無水潤(rùn)，而肝遂以枯。方用白術(shù)、茯苓者，助土德以升木也?！?dú)柴胡一味，一以為厥陰報(bào)使，一以升發(fā)諸陽。《經(jīng)》云:木郁達(dá)之，柴胡其要矣?！保?6］

張介賓［10］將柴胡疏肝散列入《景岳全書·古方八陣·散陣》良方中，柴胡疏肝散中有陳皮(醋炒)、柴胡、川芎、枳殼(麩炒)、芍藥、甘草、香附，重在疏肝理氣，和血止痛，主治“脅肋疼痛，寒熱往來”，此方以治肝為主，為《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之應(yīng)用代表;李用粹《證治匯補(bǔ)》中論木郁證治“胸脅脹滿，目赤暴痛，此木郁也，治宜達(dá)之。達(dá)者，通暢之義。如怒動(dòng)肝氣，火因上炎，治以苦寒辛散而不愈者，則用升發(fā)之品，加厥陰報(bào)使之藥以從治之”［25］;王泰林《環(huán)溪草堂醫(yī)案》“佐柴胡以升春生之氣，令木氣敷榮，即《內(nèi)經(jīng)》木郁達(dá)之之義”［37］。

陳士鐸《辨證錄·五郁門》認(rèn)為“其木郁則五郁皆郁，舒肝膽之郁，而五郁盡舒”，在治法上也將“達(dá)法”進(jìn)一步拓展，“徒舒肝膽之氣，而不滋肝膽之血，則血不能潤(rùn)，而木中之郁未能盡解矣”，其方用開郁至神湯，方中加有人參之類的補(bǔ)益劑，打破了治郁不宜補(bǔ)之說，其認(rèn)為“殊不知人之境遇不常，拂抑之事常多，愁悶之心易結(jié)，木郁之病不盡得之歲運(yùn)者也……不可執(zhí)郁難用補(bǔ)之說……況人參入于解散藥中，正既無傷，而郁又易解者也”［38］。

木郁方劑之中有一突出特點(diǎn)，即無論治療何病，方中必有疏理?xiàng)l達(dá)氣機(jī)之方藥，可見疏理?xiàng)l達(dá)氣機(jī)對(duì)于木郁之病的論治有重要意義［3］。因此臨床中要深諳木郁之病，其證候多樣，范圍較廣，易于變化，不能簡(jiǎn)單認(rèn)為使用疏肝理氣之劑即是遵“木郁達(dá)之”之意，辨證還需同時(shí)把握五臟、陰陽、氣血津液等病因病機(jī)，力求論治精準(zhǔn)。

4 結(jié)語

綜上所述，無論是《內(nèi)經(jīng)》的“木郁”，還是后世醫(yī)家論著中出現(xiàn)的氣郁、肝郁，以及治療所用的“達(dá)之”之法的不同，其實(shí)都是中醫(yī)理論發(fā)展中的不斷完善和創(chuàng)新，也是對(duì)疾病的不斷深入認(rèn)知的過程，現(xiàn)在以及將來對(duì)中醫(yī)理論的發(fā)展，也將遵循這樣一個(gè)模式，得以繼承、創(chuàng)新和發(fā)展。

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(本文編輯:董歷華)