周紹華甘溫除熱法治療多系統(tǒng)萎縮頑固性高熱驗案1例

繳秀珍

甘溫除熱法為金元四大家李東垣對《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者益之”的總結發(fā)揮，李東垣先生在《內(nèi)外辨惑論》中論述曰:“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱作，須待坦衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦解?！庇衷?“惟當以辛甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火，則愈?！贝矸綖檠a中益氣湯，現(xiàn)代臨床中多以此方應用于臨床各科，如不明原因發(fā)熱、惡性腫瘤并發(fā)感染發(fā)熱、血液病發(fā)熱、術后體虛發(fā)熱、婦科產(chǎn)后發(fā)熱等［1］，均表現(xiàn)為纏綿難愈的發(fā)熱，取得明顯的療效，而在神經(jīng)科多系統(tǒng)萎縮后期頑固性發(fā)熱未見報道，臨床甘溫除熱法以補中益氣湯為代表方，亦用當歸補血湯、小建中湯、六君子湯等［1-2］，而應用參附湯者未見報道，周師應用補中益氣湯聯(lián)合參附湯治療多系統(tǒng)萎縮頑固性高熱1例，效果顯著，報道如下。

1 病例摘要

患者，男，63歲，2013年7月24日就診。主訴:發(fā)熱 2個月。此患者為一確診為多系統(tǒng)萎縮患者，體質(zhì)衰弱，2個月前無明顯原因發(fā)熱，為高熱，查血尿常規(guī)及生化指標未見異常，無呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)癥狀，發(fā)熱形式為高熱，應用眾多退熱藥物效果不明顯，體溫38.5～39.8℃之間，機體衰敗，痛苦不堪，為求徹底診治遂來中醫(yī)門診。診時癥見:發(fā)熱，體溫:38.9℃，怕冷，四肢周身酸痛，面色 白，神疲倦怠，大汗淋漓，四肢冷汗，坐位不穩(wěn)需家屬扶持，已不能站立10余天，聲音嘶啞，含糊不清，進食無嗆咳，小便失禁，大便控制欠佳，舌質(zhì)紅少苔水滑，脈沉細數(shù)無力。診斷:心脾腎俱虛、陽虛發(fā)熱。治則:溫補陽氣、甘溫除熱。處方:補中益氣湯合參附湯化裁:生黃芪 30 g、生曬參另煎兌服10 g、炒白術12 g、北柴胡 10 g、制附子 10 g、當歸 12 g、升麻 10 g、石菖蒲10 g、羚羊粉分沖0.6 g、炙甘草 10 g。14 劑，水煎服，每天 1劑，每天2次分服。

8月7日二診:患者發(fā)熱減輕，體溫波動于37.5～38.6℃之間，體溫下降1℃，精神稍好，出汗減少，周身酸痛緩解，腰疼，服藥后無不適，自覺四肢無力氣，舌質(zhì)紅水滑少苔，脈沉細數(shù)無力。效不更方。加陳皮15 g、狗脊30 g、黃芩12 g、麥冬15 g、生石膏30 g、生姜3片。21劑，水煎服，每天1劑，每天2次分服。

8月28日三診:患者體溫漸降，波動于36.9～37.9℃之間，極少到37.9℃，已無出汗，面色較前紅潤，腰腿疼痛，不能站立，身體向右傾斜，舌紅少苔，脈沉。上方去生姜，加寒水石先煎30 g、丹皮10 g。14劑，水煎服，每天1劑，每天2次分服。

9月11日四診:患者體溫正常，36.5℃，偶有 1次37.7℃，精神可，語言較前清晰，現(xiàn)雙腿無力不能站立，膝關節(jié)疼痛，腿腫，夜尿多，尿失禁，舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉。辨證:脾腎兩虛，氣化失常，治則:健脾補腎，溫陽固澀，處方:右歸丸加減調(diào)服。10月9日復診，體溫正常，精神明顯轉(zhuǎn)好，扶持可走路，腿無力，偶有腿腫，舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉細。繼服上方調(diào)理。

2 討論

多系統(tǒng)萎縮屬中醫(yī)學“眩暈”“骨搖”“虛勞”“喑痱”等范疇，病機以虛證為主，損及肝脾腎三臟，為肝脾腎氣血精津及陽氣不足?，F(xiàn)代醫(yī)學認為多系統(tǒng)萎縮的病理特征是中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛的神經(jīng)元萎縮、變性、脫失及反應性膠質(zhì)增生等。病變主要分布于小腦、Purkinje細胞、腦橋核、下橄欖核、尾狀核、殼核、蒼白球、黑質(zhì)，藍斑、前庭核、迷走神經(jīng)背核、脊髓前角細胞、交感及副交感神經(jīng)核、胸髓中間外側(cè)核等。臨床表現(xiàn)為:走路不穩(wěn)、眩暈、耳鳴、視物模糊、言語緩慢不流利、小便失禁、肢體無力、行走困難、肌肉瘦削、氣短乏力等，甚至出現(xiàn)突然昏仆，不省人事，面色黃而少華，唇淡或黯，吞咽困難、嗆咳、氣短聲低、體溫異常、多汗或無汗。

氣虛發(fā)熱多由脾胃氣虛所引起。李東垣《脾胃論》中指出:它是由于“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”而發(fā)熱。上午陽氣初生而未盛，故以上午常見，且勞則氣耗，故勞倦則復發(fā)或加重;脾胃虛弱，運化失職，則飲食乏味，聲低氣短。脾主四肢，氣虛則肢體乏力;氣虛衛(wèi)外不固則惡風、自汗。舌質(zhì)淡舌苔薄，邊尖齒痕，脈大無力，皆屬氣虛之象?！毒霸廊珪て⑽浮吩?“人之始生，本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基;非水谷，無以成形體之壯?！薄八戎１举囅忍鞛橹鳎Ｓ仲嚭筇鞛橹Y?！逼⒅鬟\化水濕，須有腎陽的溫煦蒸化。脾與腎相互影響，互為因果。如腎陽不足，不能溫煦脾陽，致脾陽不振或脾陽久虛，進而損及腎陽，引起腎陽亦虛，二者最終均可導致脾腎陽虛。甘溫除熱法即可應用于氣虛、血虛發(fā)熱，亦可應用于陽虛發(fā)熱，治法特點為以甘溫為主，補氣藥和升提藥同用，使脾氣充足清陽復位，陽氣不郁而體熱自解［1-3］。

周師分析此患者多系統(tǒng)萎縮多年，素體脾腎兩虛，癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱2個月，伴隨四肢周身酸痛，怕冷，面色 白，神疲倦怠，大汗淋漓，四肢冷汗，聲音嘶啞，小便失禁，與氣虛發(fā)熱病機相同，為中焦動能不足，轉(zhuǎn)樞不利，三焦氣機升降失常，人體氣機逆亂，升者下陷，降者上逆，乖而生熱，林榮杰等［4］亦有論述。且此患者陽氣衰敗，脾陽、腎陽俱虛，表現(xiàn)為四肢冷汗、大汗淋漓，舌雖紅但苔水滑，脈見沉細無力，正如《景岳全書》所說:“陽虛者亦能發(fā)熱，此以元陽敗竭，火不歸原也。”治此之熱必振奮真陽，方可浮陽內(nèi)返，虛火歸源，而熱自解。以補中益氣湯補益中氣，升提下陷之中陽，使清陽復位，以參附湯振奮腎陽。謹按《神農(nóng)本草經(jīng)》人參補臟腑元氣，附子益臟腑真陽，火衰陽弱，非此不能回生。又如《醫(yī)方集解》云:“火從腎出，是水中之火也，火可以水折，水中之火不可以水折，附桂與火同氣而味辛，能開腠理至津液，通水道，據(jù)其窯宅而招之，同氣相求，火必下降矣?！闭珀扄惷鞯龋?］論述，陽虛發(fā)熱為虛證發(fā)熱中最危重的表現(xiàn)，患者熱勢雖高但畏寒，倦怠嗜臥，四肢厥冷，汗出如洗，脈見沉細，治必回陽救逆。周師稱治病必依古法而參現(xiàn)代藥理，不必為古法限制，在甘溫除熱為立法的基礎上加入涼血之品，應用補中益氣湯合參附湯加羚羊粉涼血清熱解毒，石菖蒲豁痰開竅，周師稱菖蒲可使人不倦，現(xiàn)代藥理有降低體溫的作用，調(diào)理14劑患者體溫下降1℃，且精神轉(zhuǎn)好，出汗減少，周身酸痛緩解說明陽氣漸復，陽氣回復有力驅(qū)邪外出，二診加入生石膏、黃芩以增藥力，加麥冬固護胃陰，三診時體溫再降，面色改觀，機體機能恢復，坐位已不需扶持，水滑苔改為少苔，脈由沉細無力變?yōu)槊}沉，均為脾腎陽氣恢復的表現(xiàn)，因患者發(fā)熱日久，熱必入血分，故去生姜而加寒水石、丹皮直折血分之熱。故于近40天內(nèi)將此頑固高熱去除，實屬罕見，考慮患者病本為脾腎陽虛以右歸丸健脾補腎、溫陽固澀調(diào)理善后。至10月9日復診時患者已能走路，體溫正常，家屬連聲道謝，稱周師為神醫(yī)。周師告誡學生臨證辨證要準確，用藥勿雜亂，習讀古籍，沿用古方，緊參現(xiàn)代研究。

本案的難點在于多系統(tǒng)萎縮是神經(jīng)科疾病中的疑難重癥，而發(fā)熱又是多系統(tǒng)萎縮發(fā)展到后期的表現(xiàn)之一。發(fā)展到此期時患者往往元氣衰敗、氣虛虧虛，故表現(xiàn)為大熱、怕冷、面色 白、倦怠乏力、聲低氣怯、冷汗淋漓，醫(yī)者見此危急病候多無從下手，周師高明之處在于抓住患者元氣衰敗、中氣下陷的病機，大膽應用補中益氣湯合參附湯，稱此患者病情危急，如不用峻劑迅補元陽、升提中氣，病邪再次深入恐不可挽回，重則傷及患者性命。本案的亮點就在于此，周師以立法潛方用藥，效如桴鼓，短期即獲神效。

［1］楊麗.甘溫除熱法探幽［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20(3):391-393.

［2］張娟，張丹.小議甘溫除熱［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，4(4):62-63.

［3］李志雄.甘溫除熱的機理與臨床［J］.江蘇中醫(yī)，1996，17(12):39-40.

［4］林榮杰，姜良鐸.從中焦“動能”不足看甘溫除熱［J］.吉林中醫(yī)藥，2010，30(6):469-471.

［5］陸麗明，曾婧純.虛證發(fā)熱的機理和甘溫除熱的臨床應用［J］.光明中醫(yī)，2008，23(3):297-298.

(本文編輯:禹佳)