趙冰 莫旭威 王彬 李相如 劉洋 馬凰富 李海松

陽痿又稱性功能勃起障礙(erectile dysfunction，ED)，是指陰莖不能達到和(或) 維持足夠的勃起，以完成滿意的性交。且ED 的發(fā)病率隨年齡增長而升高，55 歲以下的為7%，60 歲以上為18.6% ～75%。［1］中醫(yī)學稱陽痿為“筋痿”“陰器不用”“不起”“陽不舉”等，并按照陰陽平衡失調，把其分為陰莖不能勃起、勃而無力、勃而不堅、進入陰道內立即疲軟等狀態(tài)。筆者團隊認為腎虛是其主要病理趨勢，氣虛血瘀為當今病人的主要病因病機。故在此基礎上，提出治療陽痿從氣論治的學術思想，即補脾氣、舒肝氣、溫腎氣，以期為治療陽痿提供新的論治思路及方法。

1 病因病機

1.1 脾虛致痿

《素問·痿論》云:“前陰者，宗筋之所聚，太陰、陽明之所合也?！薄端貑枴へ收摗吩?“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋?！倍颊f明陰莖的勃起有賴于脾胃氣血的濡養(yǎng)。在正常情況下，陰莖以筋為用，需靠氣血的灌注，氣血充足，陰陽平和，宗筋得以充盛，才能勃舉堅挺。如氣血不足，陽道不能得到充分的榮養(yǎng)，則陽物難以振奮。一方面，脾主運化水谷精微，若脾氣正常，水谷運化自如，陰莖得以堅挺;若脾氣虛弱，運化失司，以致水液運化無力，痰濁內生，日久瘀而化熱，浸淫宗筋，宗筋弛縱不收發(fā)為本病。另一方面，脾主統(tǒng)血。中醫(yī)學認為:氣為血之帥，血為氣之母。脾統(tǒng)血功能正常，則陰莖血脈灌注充盈。若脾氣虛可致脾不統(tǒng)血，而血溢脈外，停聚陰器，瘀血阻滯，導致陽痿發(fā)生?；蚱⒉唤y(tǒng)血，氣血不足，以致血行無力，瘀血內生，阻礙氣血灌注陰莖脈絡，發(fā)為本病?？梢?，脾氣虛對陰莖氣血的流注具有重要意義，所以脾氣虛可致陽痿發(fā)生，而喻小明［2］臨床實驗也證明，脾氣虛可以降低雄鼠陰莖組織一氧化氮合成酶活性，從而影響其性功能。

1.2 肝郁致痿

《辨證錄》云:“肝氣旺則宗筋伸?！笨芍２鸷透斡忻芮械年P系。肝臟具有藏血、主疏泄的作用。陰莖的勃起是在性欲作用下使氣血滲注于宗筋脈絡，以使其充盈?！蹲C治概要》指出“陰莖以筋為體，宗筋亦賴氣的血涌，而后自強勁有力”。而肝藏血具有貯藏血液和調節(jié)血量的作用。陰莖血脈的充盈為肝脈所主，肝氣郁結，血流不暢則血液瘀滯停積于內，不能使陰器充盈，發(fā)為陽痿。而肝的疏泄功能，對全身五臟六腑氣機升降出入的平衡協(xié)調，具有疏通調節(jié)作用。當肝郁患者無法適應社會、工作、家庭等方面的壓力和刺激，夫妻關系不和諧或無法解決與性相關的不良經歷的影響時，容易出現(xiàn)情志抑郁、心理失衡導致心理性陽痿的發(fā)生。同時陽痿又加重患者的心理壓力，情志更傷，從而形成惡性循環(huán)［3］。肝疏泄正常，則使氣機調暢、氣血有司、脈絡通順，這樣各臟腑組織之間活動才能正常協(xié)調，才能維持身體的有序運行。一方面，肝的疏泄功能正?？捎绊懭说木袂橹净顒印７粗?，若肝失疏泄，氣機不暢會導致精神情志活動的異常，最終導致氣血的灌注，發(fā)為陽痿。沈金鰲在其《雜病源流犀燭》中記載:“又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陽疾不起。”可見，肝郁在陽痿的發(fā)病中具有重要的意義，尤其在現(xiàn)代社會中，來自社會、家庭的壓力，使每一個人都處于一種緊張、焦慮的狀態(tài)，更加重了陽痿的發(fā)生。

1.3 腎虛致痿

巢元方在其《諸病源候論·虛勞陰痿候》記載:“腎開竅于陰，若勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也?！边@也符合歷代醫(yī)家對陽痿病因病機的看法。而真正的腎陰陽虛證在當今已經不是主要表現(xiàn)，而更多的是腎氣虛。在現(xiàn)代社會，已不是古代日出而作，日落而息的生活方式。人們現(xiàn)在處于一種緊張的生活、工作狀態(tài)，經常熬夜上班、喜食辛辣、久坐，這些不良習慣都會使患者傷津耗氣，而腎為氣之根，耗氣過多、過長，必導致腎氣不足。在正常狀態(tài)下腎氣充足則可使氣血灌注陰莖的血脈之中使之勃大且堅。若腎氣不足，不能鼓動氣血的流注，容易使氣血發(fā)生瘀滯，影響陰莖的正常勃起，發(fā)為陽痿。所以李海松教授認為腎虛血瘀為陽痿的主要病機之一［4-5］。而陽痿的發(fā)生隨年齡的增長而發(fā)病幾率增加，在《內經》中有“年過四十，陰氣自半”的說法，也說明腎氣與男性勃起功能關系密切。

2 治法治則

歷來醫(yī)家對陽痿病因病機多認為腎虛為主，如巢元方在《諸病源候論》認為:“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故萎弱也?！敝委熒弦惨詼卦锏膲殃査帪橹?。這與當今患者的病因病機不完全符合。在戰(zhàn)國初馬王堆漢墓帛書《天下至道談》中:“怒而不大者，肌不至也;大而不堅者，筋不至也;堅而不熱者，氣不至也?！币彩状翁岬疥栶舻牟∫虿C與氣的關系。從中也可以看出氣血的關系在陰莖勃起中的重要作用，所以結合現(xiàn)代人的生活、工作環(huán)境，筆者團隊提出了從氣論治的觀點，抓住先、后天的關系，著重于補脾氣、舒肝氣、溫腎氣來治療。同時將活血理念貫穿其中［6-7］。

2.1 補脾氣以助后天生化

隨著生活水平的提高和物質的豐富，人們的生活習慣與先人已經大有不同，肥甘厚味、嗜食辛辣、飲食不節(jié)已成為人們生活主要表現(xiàn)?！毒霸廊珪匪f:“若以憂思太過，抑損心脾，則病及陽明沖脈……氣血虧而陽道斯不振矣?！倍渑R床表現(xiàn)主要為:陰莖勃而不堅，或堅而不久，面色萎黃無華，精神不振，四肢無力，納呆便溏，會陰部有墜脹感，舌淡，苔薄白，脈沉細無力。方用補中益氣湯加減，黃芪30 g、黨參30 g、炒白術15 g、升麻6 g、柴胡15 g、當歸20 g、陳皮10 g、白芍20 g、炙甘草6 g、炒王不留行30 g。筆者團隊運用補中益氣湯加味，使患者大建中氣，脾胃運化功能正常，氣血化生有源，氣血運行自如、筋脈得以滲注、宗筋得以濡養(yǎng)。

2.2 舒肝氣以升降有司

陽痿患者普遍存在心理壓力大、性自信下降、焦慮抑郁等精神障礙的表現(xiàn)。肝氣疏泄，體陰而用陽，性喜條達，可調暢全身氣機，調節(jié)人身各部分血量的供給。肝氣暢達“和氣”易至。氣血和調、流注于玉莖肌膚，則“肌氣”至矣。氣血和調，流注于玉莖筋脈，則玉莖大而堅，“筋氣”至也［8］。此種治法適用的臨床表現(xiàn)為:陰莖勃而不堅，時輕時重，情志抑郁，胸脅脹滿，急躁易怒，善太息，不愿與人交流，舌紅，脈弦細。方用逍遙丸加味，柴胡疏肝解郁，當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，白術、茯苓健脾益氣，薄荷疏肝達郁，甘草調和諸藥。加巴戟天、淫羊藿溫腎助陽。佐以丹皮、梔子清熱瀉火，以防溫陽太過。全方疏中有補、補中有清，清而不寒，也體現(xiàn)筆者團隊治療男科疾病的“微調陰陽”的思路［9］。

2.3 溫腎氣以振奮氣血

腎氣為五臟六腑氣之根本，中醫(yī)學認為，男性從“五八腎氣衰，發(fā)墜齒槁”就開始出現(xiàn)生理性腎虛，這類患者多見于中老年。而《素問·上古天真論》云:“七八，肝氣衰，筋不能動;八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！币舱f明腎氣對男性勃起的重要性，所以只有腎氣充足，才能推動全身氣血運行、滲注，才能維持身體的各項機能。此種治法的臨床表現(xiàn)主要為:陽痿時輕時重，重時萎軟不舉，輕時舉而不堅，性欲下降，精神疲憊、易疲勞，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌淡胖，苔白，脈沉細無力。方用贊育丹加減，肉桂、仙茅、淫羊藿、巴戟天補腎助陽，熟地、當歸、枸杞、山茱萸滋陰養(yǎng)血，補肝益腎，白術、黃芪健脾益氣，韭菜子、肉蓯蓉溫腎補陽，水蛭、蜈蚣活血通絡，黃芩、梔子清下焦火熱。該方在溫腎陽的基礎上，重用一些活血通絡之品，使陽道更加通暢，防止火熱灼傷血道，以致血瘀形成。同時佐以清下焦火熱，以使補而不上火。

3 典型病例

患者，35 歲，2013年4月20日初診。勃起功能障礙5年，硬度差，維持時間短，加重4 個月。患者5年前因工作壓力大，經常熬夜加班，及夫妻關系不和睦，遂發(fā)現(xiàn)陰莖勃而不堅，硬度差，維持時間短，晨勃消失，性欲明顯下降，易勞累。4 個月來，因外地工程往返勞累，性欲下降明顯，且夫妻同房時不能完成性生活即疲軟。自覺近段時間情緒波動，容易動怒，且兩脅不脹痛，納可，眠差，多夢易醒。既往史:否認糖尿病、高血壓病，否認高脂血癥?？滔?精神不振，神色困倦，納差，小便調，大便溏，舌淡胖，有齒痕，苔薄白，脈沉細無力。專科檢查未見明顯異常。實驗室檢查未見明顯異常。診斷:性功能障礙;中醫(yī)診斷:陽痿。辨證:肝腎氣虛、脾虛不運。治法:溫腎疏肝、健脾振痿。處方:淫羊藿15 g、牡丹皮10 g、巴戟天15 g、當歸12 g、山茱萸12 g、白芍15 g、水蛭10 g、柴胡10 g、蜈蚣3 g、炒白術20 g、茯苓20 g、黃芪30 g、首烏藤20 g、黃芩10 g、梔子6 g。囑其相互溝通，了解陽痿的基本知識，調節(jié)情緒。用藥兩周，二診時患者訴性欲明顯增加，晨勃次數(shù)增多，可正常過性生活，睡眠質量好轉。上方去淫羊藿以防溫補傷陰，加枸杞子20 g 以陰中求陽，繼服兩周。三診時訴晨勃增加，硬度維持時間較長，并成功性交5 次，夫妻和睦。囑繼服三周，加強夫妻間交流，多嘗試性生活。6 個月后隨訪，夫妻均達到滿意的性生活質量。

按 患者初診時，精神不振，神色困倦，情緒壓抑，激動易怒，兩脅脹痛，納差，小便調，大便溏，舌淡胖，有齒痕，苔薄白，脈沉細無力。為肝腎氣虛之象。分析其病因，患者因工作壓力較大致夫妻感情緊張，情志不舒導致兩脅部位脹痛，為肝郁氣滯的表現(xiàn)，因此在注重補腎同時運用當歸、柴胡、白芍等疏肝暢情志。同時患者表現(xiàn)為易怒、失眠為肝火上炎擾神，采用牡丹皮、首烏藤以清熱、安神。方中淫羊藿、巴戟天、水蛭、蜈蚣共奏活血通絡、溫腎助陽之效。患者常自覺勞累、納差、大便溏均為脾虛失運的表現(xiàn)，運用白術、茯苓、黃芪以達健脾益氣之功。全方藥物體現(xiàn)了從氣論治的思路，即:補脾氣、舒肝氣、溫腎氣，使陽痿的治療方法不局限于補腎壯陽的范疇，為廣大同道提供新的思路。

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