張 超 葉 剛 成祖蕊 周月凌

生物反饋系統(tǒng)綜合治療卒中后吞咽障礙的療效觀察

張 超 葉 剛 成祖蕊 周月凌

目的：探討生物反饋治療系統(tǒng)聯(lián)合咽部冰刺激等方法綜合治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察。方法：選擇急性腦梗塞患者47例，隨機(jī)分為研究組24例，對照組23例。對照組只進(jìn)行常規(guī)吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練，研究組采用生物反饋治療系統(tǒng)和冰生理鹽水進(jìn)行吞咽訓(xùn)練治療。療程2周，治療前后采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評定。結(jié)果：經(jīng)2周治療后，研究組總有效率87.5%；對照組為56.5%。兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論：用生物反饋治療系統(tǒng)和冰刺激等方法進(jìn)行康復(fù)治療急性腦梗塞后吞咽障礙，方法簡單，對吞咽癥狀的改善有較好的促進(jìn)作用。

生物反饋治療系統(tǒng) 綜合治療 急性腦梗塞 吞咽障礙 療效觀察

吞咽困難為中風(fēng)的合并癥，臨床上較為常見，可見于延髓病變和／或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受累，分為真性球麻痹和假性球麻痹，均表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽不能、構(gòu)音障礙[1]，其中尤其是有吞咽障礙的患者在吃飯，喝水時出現(xiàn)嗆咳，甚至食物從口鼻處噴出，常常造成吸入性肺炎，嚴(yán)重者可造成反復(fù)感染而致命。本研究主要是探討生物反饋治療系統(tǒng)和冰生理鹽水等綜合治療方法治療急性腦梗塞后吞咽障礙的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 我們選取了符合1995年全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議所修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的患者，排除標(biāo)準(zhǔn)為昏迷或有意識障礙的患者、合并精神障礙患者、因聽力或語言障礙溝通困難的患者。排除延髓病變或者咽部肌群病變，以及嚴(yán)重的全身感染患者，排除合并有嚴(yán)重的肝功能、腎功能障礙，或者嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病的患者，排除嚴(yán)重的心功能不全及重度的高血壓患者。

1.2 臨床資料 2014年1月1日～6月30日,我院神經(jīng)內(nèi)科以及康復(fù)醫(yī)學(xué)科收住院治療的急性腦卒中后吞咽障礙患者47例，臨床診斷全部符合全國第四次腦血管病會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且都經(jīng)過頭顱CT或頭顱MRI明確診斷。按照入組的單雙號，隨機(jī)分為研究組（24例）和對照組（23例）。研究組：男12例，女12例，年齡49～75歲；對照組：男13例，女10例，年齡47～77歲。將47例腦卒中后吞咽障礙患者分為研究組24例，對照組23例，兩組在年齡、性別、原發(fā)疾病、疾病的輕重程度上無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)康復(fù)治療師具體負(fù)責(zé)治療，根據(jù)患者吞咽障礙的程度對兩組之中每一個患者均進(jìn)行頸部放松、口腔周圍肌肉群的主動和被動運(yùn)動訓(xùn)練，并做呼吸訓(xùn)練和咳嗽訓(xùn)練來增加胸壁呼吸肌力量，并給予有適當(dāng)?shù)恼吵矶?、不易松散的并且是相對容易吞咽的、密度均一的糊狀食物比如米粉糊或者稀藕粉糊進(jìn)行直接攝食訓(xùn)練[3]。我們采取專職康復(fù)治療師固定1對1進(jìn)行以下具體項(xiàng)目，并填寫表格保證完成每天治療任務(wù)。每次20～30min，一天2次。每療程共2周，治療2個療程。①咀嚼訓(xùn)練：首先進(jìn)行空吞咽動作；②呼吸與咳嗽訓(xùn)練：深吸氣→憋氣→呼氣→咳嗽，通過對肺功能的訓(xùn)練和對氣流的控制，為吞咽的康復(fù)和將來語言的康復(fù)打下基礎(chǔ)；③唇、舌、頰肌肉訓(xùn)練：治療師指導(dǎo)患者盡力張口的同時，囑其將舌前伸，隨后讓舌尖按上下左右的順序，或者順時針、逆時針方向運(yùn)動。如果該患者不能做出主動伸舌運(yùn)動的動作時，可用消毒濕紗布包住舌頭，做舌頭的被動活動。或者用特質(zhì)的杓狀特制工具，引導(dǎo)患者的舌頭活動，并施加阻力以訓(xùn)練舌肌的力量。亦做啜唇以及鼓腮練習(xí)；④攝食訓(xùn)練：患者取30°～60°的半臥體位，頭部略向前傾斜?？祻?fù)治療師根據(jù)患者在飲水時有無嗆咳情況，或者嗆咳的程度來決定食物形態(tài)，一般先從溫開水2～4ml開始，逐漸由喂米粉糊、菜泥、雞蛋羹、藕粉、稀粥等食物過渡到普通食物，隨著吞咽功能的改善可以逐漸增加食物量至20ml/次，少量多次喂食。每次進(jìn)食后囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次，平時多做空咽練習(xí)，防止食物在咽部滯留。

1.3.2 研究組治療方法 在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上，使用生物反饋治療系統(tǒng)（WOND2000F4型）治療。取白色電極放置于前頸端舌骨上方，紅色電極放置在后頸端。在給予電流刺激的同時少量喂食，囑患者做吞咽動作，并根據(jù)患者的嗆咳表現(xiàn)和反應(yīng)，逐步改進(jìn)食物的質(zhì)地和形態(tài)，并且逐步增加每次吞咽食物數(shù)量。治療參數(shù)如下：雙向方波、脈寬500MS、頻率0.3Hz、強(qiáng)度5～8毫安。治療時間60s/次，間隔休息時間5s，共做3次。每次治療之后做3次空吞咽動作。然后將冰凍的棉棒蘸上冰水（冰生理鹽水，0～3℃），將患者口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內(nèi)黏膜充分濕潤之后，用棉棒輕輕地刺激患者的齒齦、舌根、頰部以及咽后壁組織和雙側(cè)軟腭，若有咽反射引起嘔吐，可減輕刺激強(qiáng)度，反復(fù)5～10次，然后囑患者做空吞咽動作3次。每天刺激2～3次，每療程大約需要共2周，治療1～2個療程，個別患者需要連續(xù)治療4周（連續(xù)2個療程）。

1.3.3 臨床療效評價 我們選用了信度及效度均較好的洼田飲水試驗(yàn)。1級：可一次喝完，無嗆咳；2級：分成兩次以上喝完，無嗆咳；3級：能一次喝完，但有嗆咳；4級：分成兩次以上喝完且有嗆咳；5級：常常嗆咳，難以全部喝完。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：無效：在治療前后嗆咳無變化，吞咽障礙癥狀改變不明顯，洼田飲水試驗(yàn)評定在3級以上；有效：吞咽障礙的癥狀明顯改善，嗆咳補(bǔ)明顯或有輕微嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)評定2級或未達(dá)2級，但吞咽分級提高1級；顯效：吞咽障礙癥狀消失，可順利進(jìn)食飲水且沒有嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)評定1級[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩組患者治療前、后的統(tǒng)計結(jié)果采用x2檢驗(yàn)方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的吞咽功能均得到改善，研究組總有效率為87.5%，對照組總有效率為56.5%，兩組臨床療效比較詳見表1。

表1 兩組臨床療效 (例)

3 討 論

3.1 卒中造成吞咽障礙的傳統(tǒng)治療方法回顧 目前，對于卒中后吞咽障礙的病因[5]以及治療方法的研究日益引起廣泛的重視。隨著檢查手段的進(jìn)步，吞咽造影、電子胃鏡、超聲波、表面肌電圖等各種檢查不斷的提高了人們對卒中后吞咽困難的病因的認(rèn)識。傳統(tǒng)的吞咽訓(xùn)練是腦卒中康復(fù)的一個重要組成部分，但是單純的攝食訓(xùn)練對大部分患者的療效不夠顯著。國內(nèi)很多醫(yī)院開展了針灸等治療方法。十年前神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙的方法和儀器設(shè)備傳入我國，它是通過低頻電流被動的刺激咽部肌肉，從而產(chǎn)生吞咽發(fā)射來治療吞咽障礙。近幾年環(huán)咽肌球囊擴(kuò)張、環(huán)咽肌注射肉毒毒素等各種治療方法不斷出現(xiàn)。為提高療效，臨床上多用幾種方法聯(lián)合治療。

3.2 目前筆者開展的生物反饋技術(shù) 我們使用的生物反饋治療系統(tǒng)，是以生物反饋技術(shù)為基礎(chǔ)，用患者自己的肌電信號反饋回儀器，并控制電刺激輸出到肌肉組織。這種電信號是模擬腦細(xì)胞控制肌肉的肌電信號。這樣的訓(xùn)練模式具有生物反饋、認(rèn)知再學(xué)習(xí)、促進(jìn)本體感覺恢復(fù)的作用。能夠積極調(diào)動患者殘存的肌肉功能。因?yàn)榉答佇畔⑹欠略烊说哪X細(xì)胞控制肌肉的肌電信號，肌電自身調(diào)節(jié)容易掌握，從而易被患者接受，是目前臨床康復(fù)應(yīng)用最成功的一種生物反饋療法。該儀器能自動地檢測和分析癱瘓肌肉殘余的肌電信號，動態(tài)設(shè)定閾值，重建大腦和癱瘓肌肉的肌電控制網(wǎng)絡(luò)，通過專業(yè)的功能練習(xí)，充分調(diào)動患者的積極性和主動性。并且用于輔助強(qiáng)化肌力，幫助喉提升，增加咽肌收縮力量與速度，增加感覺反饋和時序性。同時我們采用的口腔冰刺激治療，能有效提高軟腭和咽部敏感性，增加其感覺輸入，使得進(jìn)食后的吞咽反射更加容易發(fā)生。該治療對于流涎和口-面失用癥有較好的治療效果。在給予患者經(jīng)口攝食前進(jìn)行冰刺激治療，既能提高食物形態(tài)的知覺的敏感度，又能通過低溫的刺激提高大腦對攝食和吞咽的注意力[6]。兩者有效結(jié)合使原來不活躍的突觸信息傳遞變?yōu)榛钴S的突觸信息傳遞，從而形成新的傳導(dǎo)通路?；颊邭埩舻牟糠滞萄使δ芡ㄟ^功能重組，以新的方式代償了喪失的功能。同時我們通過強(qiáng)化對舌肌、咀嚼肌的按摩及運(yùn)動訓(xùn)練，增強(qiáng)各組肌群的協(xié)調(diào)能力，提高吞咽反射的靈活性，防止咽下肌群發(fā)生廢用性肌肉萎縮。

3.3 治療體會 在臨床上通過實(shí)用生物反饋技術(shù)和冰刺激，以及常規(guī)的吞咽功能輔助訓(xùn)練，對口咽、喉、氣道相關(guān)肌群的協(xié)調(diào)性有較好的治療作用。在治療吞咽障礙的同時，也對于卒中后構(gòu)音障礙的患者的言語功能改善有一定的療效。在治療過程中，我們注意到生物反饋治療系統(tǒng)需要禁忌以下幾點(diǎn)：對點(diǎn)刺激敏感的患者（孕婦、安裝有心臟起搏器的患者）、繼發(fā)性癲癇、有精神障礙者、惡性腫瘤、不明原因的劇烈疼痛、感染發(fā)燒期間、治療部位有皮膚破潰的或安裝有金屬物等患者[7]不宜使用本治療方法。

總之，生物反饋治療系統(tǒng)聯(lián)合咽部冰刺激綜合治療腦卒中急性期吞咽障礙具有明顯的臨床效果，該治療方法針對性強(qiáng)，具有治療效果明顯、可操作性強(qiáng)、療程短、安全有效、治療費(fèi)用低等特點(diǎn)，顯著提高了患者的生存質(zhì)量及生活質(zhì)量。當(dāng)然也需要患者和醫(yī)生、治療師密切配合，才能取得最滿意的療效。此外，生物反饋治療系統(tǒng)具有人機(jī)對話功能，在輕松愉快的氣氛中完成治療任務(wù)，對于減輕和消除卒中患者的抑郁癥狀有一定的作用。

1 盧波，韓莉.冰刺激加針刺治療中風(fēng)吞咽困難療效觀察[J].中華當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2006，3(4):51～53.

2 周圍金.吞咽障礙康復(fù)治療的基本方法[J].中華康復(fù)理論與實(shí)踐，2002,8（10）：584～586.

3 段青松.神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合咽部冰刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,10(6): 9～10.

4 竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社2009:87.

5 張臻年.腦卒中后吞咽障礙的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004,19（11）：869～870.

6 王海麗，范文雙，劉敬紅.康復(fù)訓(xùn)練對神經(jīng)源性吞咽障礙患者TCD及吞咽功能的影響[J].中國康復(fù),2013,28 (2)：131.

7 謝鎮(zhèn)良，聶金鶯，鄧土保，等.肌電生物反饋療法與神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效比較[J].中國康復(fù),2013,28(2)：99～102.

Observe the curative effect of biological feedback system of comprehensive therapy on dysphagia after stroke

Huaiyuan Second People's Hospital,Huaiyuan 233400,Anhui
ZHANG Chao，YE Gang，CHEN Zu-rui，et al

Objective:To investigate the biofeedback therapy system to observe the curative effect of combined pharyngeal ice stimulation treatment of dysphagia after stroke.Methods:47 cases of patients with acute cerebral infarction,were divided into study group 24 cases,control group 23 cases.The control group only routine dysphagia rehabilitation training,the study group using biofeedback system and ice normal saline for treatment of swallowing training.2 weeks treatment,before and after treatment with water swallow test.Results:after 2 weeks of treatment,the study group total effective rate 87.5%;control group 56.5%.There were significant differences between two groups (P＜0.05).Conclusion:using biofeedback treatment system and ice normal saline for rehabilitation in the treatment of acute cerebral infarction after swallowing,the method is simple,on swallowing symptoms could promote.

Biofeedback therapy system;Comprehensive therapy;Acute cerebral infarction;Dysphagia;Curative effect observation of the biofeedback therapy system

R743

A

1671－8054（2015）01-0030-03

/（編審：劉付平 施仲賦）

懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 安徽 233400

蚌埠市科技局科研基金項(xiàng)目（2014-10）

2014-10-19收稿，2014-12-10修回