才讓當(dāng)知　卓瑪(甘南藏族自治州人民醫(yī)院普外科　甘肅　合作　747000;甘南藏族自治州人民醫(yī)院B超室　甘肅　合作　747000)

膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥及治療探析

才讓當(dāng)知1*卓瑪2
(1甘南藏族自治州人民醫(yī)院普外科甘肅合作747000;2甘南藏族自治州人民醫(yī)院B超室甘肅合作747000)

摘要通過臨床實(shí)踐觀察和運(yùn)用文獻(xiàn)資料法，對(duì)膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的一些并發(fā)癥進(jìn)行了探析，研究結(jié)果表明:膽囊切除術(shù)后患者常見膽汁滲漏、殘留膽囊管結(jié)石、術(shù)后出血、膽管動(dòng)力障礙等并發(fā)癥。指出針對(duì)不同并發(fā)癥而進(jìn)行具體治療的措施和養(yǎng)護(hù)辦法，以期為最大限度地保全患者的臟器功能和促進(jìn)患者早日康復(fù)提供理論指導(dǎo)依據(jù)。

關(guān)鍵詞膽囊切除術(shù)后;并發(fā)癥;治療

Analysis and Treatment of the Complications After Cholecystectomy

Cai Rang dang－zhi，Zhuo－ma ( Gannan Tibetan autonomous prefecture people＇s hospital，GanSu HeZuo 747000)

Abstract Through clinical observation and practice using the literature material method，about some of the complications after cystic resection has carried on the analysis，the results show that patients with common bile leakage after cholecystectomy，residual gallbladder if，postoperative hemorrhage，bile duct complications such as dynamic obstacles. Pointed out that according to different complications and specific treatment measures and maintenance measures，so as to maximize the preservation of viscera function and promote the patient recover soon provide theoretical guidance.

Keywords After cystic resection; Complications; Treatment

1.　前言

肝膽外科最常用的手術(shù)是開腹膽囊切除術(shù)，臨床上由于多方因素的影響，一定數(shù)量的病人在膽囊切除術(shù)后，原來癥狀依然存在或再次出現(xiàn)隱痛、上腹不適、消化不良等癥狀，患者的并發(fā)癥發(fā)生率一直居高不下，這成為影響膽囊疾病治療效果的重要因素。本文通過查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)資料，并結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，分析了患者在開腹膽囊切除術(shù)后經(jīng)常表現(xiàn)的幾種癥狀，并針對(duì)各種并發(fā)癥的探討了相應(yīng)的治療措施，以期為今后膽囊患者的更好治療得到啟示和理論指導(dǎo)。

2.　膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥

2. 1膽汁滲漏

膽汁滲漏是膽囊切除術(shù)后最為常見且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，它多發(fā)生于膽囊管殘端漏和迷走膽管所致，患者往往表現(xiàn)出有較多的膽汁從傷口瘺道、腹腔引流管引流出，且有范圍不等的彌漫性腹膜炎癥狀，通常，膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏并發(fā)癥的原因主要在于兩個(gè)方面:一方面是手術(shù)后肝膽管的解剖變異。相關(guān)研究報(bào)道顯示膽囊切除術(shù)后，患者膽囊區(qū)的解剖變異率高達(dá)50%［1］。

2. 2殘留結(jié)石

開腹膽囊切除術(shù)后，臨床上由于切除術(shù)中遺留部分膽囊而導(dǎo)致膽總管殘留結(jié)石，會(huì)引發(fā)近似膽管炎、膽囊炎癥狀，發(fā)生這一并發(fā)癥的主要原因是:術(shù)中Calot三角解剖較為困難，包括小切口膽囊切除術(shù)，或患者有"肝右葉包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)"史，導(dǎo)致術(shù)區(qū)嚴(yán)重粘連，解剖不清，從而發(fā)生膽囊管解剖變異，造成術(shù)中殘留下過長的膽囊管［2］。

2. 3術(shù)后出血

開腹膽囊切除手術(shù)中由于未曾徹底止血或誤傷了其它血管會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的出血，主要原因就是因?yàn)橹鞯夺t(yī)師的技術(shù)水平、患者病理及膽囊解剖因素。若開腹膽囊切除術(shù)中，一旦手術(shù)不當(dāng)，會(huì)造成膽管橫斷傷，術(shù)后膽囊管結(jié)扎線將會(huì)滑脫，導(dǎo)致膽漏、膽管狹窄、膽汁性腹膜炎形成、術(shù)后膽囊動(dòng)脈結(jié)扎線脫落均易引起大出血，產(chǎn)生嚴(yán)重后果［3］。其次，臨床多發(fā)膽囊肝床出血，均為肝床組織損傷滲血，或是電凝后血凝塊脫落所致。

2. 4膽管動(dòng)力障礙

膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)另一癥狀的主要原因是:膽管動(dòng)力障礙，即臨床上表現(xiàn)為膽囊切除術(shù)后綜合征。術(shù)后膽汁儲(chǔ)存膽囊的平衡收到破壞，大部分患者經(jīng)神經(jīng)體液機(jī)制可代償這種平衡，而少數(shù)患者則產(chǎn)生錯(cuò)誤代償，OS基礎(chǔ)壓力增高，出現(xiàn)逆向收縮，且收縮的頻率有所改變，發(fā)生器質(zhì)性狹窄。此外，部分病人術(shù)前就有其它疾病，且膽囊病程時(shí)間較長，加之術(shù)中出現(xiàn)脈絡(luò)淤血均可導(dǎo)致膽管動(dòng)力障礙。

3.　常見并發(fā)癥的治療措施

3. 1膽汁滲漏的治療

膽汁滲漏最常見的原因是膽管部分損傷或副肝管損傷，沒有在手術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)。目前，臨床上針對(duì)膽囊切除術(shù)后膽汁滲漏并發(fā)癥的治療，主要遵循以下三個(gè)原則: ( 1)損傷膽管端端吻合。( 2)切口膽總管。( 3)經(jīng)膽總管內(nèi)"T"管內(nèi)部放置引流管引流［4］。診斷和引流膽汁行之有效的方法是在肝下留置引流管。若引流管引流量逐漸減少，一般可考慮為毛細(xì)膽管漏;如果手術(shù)后3－5天引流出膽汁比較多，經(jīng)一段時(shí)間引流后，量逐漸有所減少以至停止，可考慮細(xì)小副的肝管損傷。針對(duì)病人臨床癥狀可采取以下措施進(jìn)行治療:應(yīng)以5－0可吸收縫線直接端端吻合，或剪成斜面與殘留的膽囊管端端吻合、將副肝管與肝總管行端側(cè)吻合［5］。此外，積極加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

3. 2殘留結(jié)石的治療

膽囊切除術(shù)后，膽總管殘留結(jié)石的主要原因是術(shù)前考慮不周所致，只顧及于膽囊結(jié)石診斷，約有10%以上的病人忽略了可能是合并膽管結(jié)石;術(shù)中游離出膽囊頸管后應(yīng)結(jié)扎一道，防止細(xì)小結(jié)石進(jìn)入膽總管，對(duì)膽總管疑有結(jié)石時(shí)，術(shù)中膽道造影或B超?？擅鞔_診斷，對(duì)具有探查指征的要盡量探查，也有學(xué)者認(rèn)為切開管徑較細(xì)的膽總管時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，不能輕易切開膽總管，一般膽總管探查陰性率為80%，且小結(jié)石能自膽總管自行排石。在ERCP取石技術(shù)日益成熟的今天，膽總管殘石相對(duì)膽總管狹窄較易處理。

3. 3術(shù)后出血的治療

膽囊切除術(shù)后出血，其主要原因是膽囊動(dòng)脈和膽囊床出血，常見現(xiàn)象是因?yàn)槭中g(shù)操作時(shí)牽拉、游離時(shí)用力過大，從而造成膽囊動(dòng)脈損傷、膽囊床撕裂或膽囊動(dòng)脈變異所致。若反復(fù)檢查，并沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，也未再手術(shù)的指征，可進(jìn)行一些對(duì)癥治療，如果肝下常規(guī)放置有腹腔引流管，那么應(yīng)及時(shí)在局部和全身使用止血藥，經(jīng)腹腔引流管注入含凝血的生理鹽水后要夾管2h。難以制止的大出血大多為肝床深靜脈出血，需要再手術(shù)，然后向肝實(shí)質(zhì)內(nèi)貫穿縫扎，并用止血紗布襯墊壓迫予以止血。膽囊術(shù)中若不慎同時(shí)傷及肝動(dòng)脈和膽管(縫扎傷、電外科器械熱灼傷等)則會(huì)造成膽道出血的后果，一旦發(fā)生則大多需要進(jìn)行再次手術(shù)處理。

3. 4膽管動(dòng)力障礙的治療

膽囊切除術(shù)后膽管動(dòng)力障礙的病人，部分是術(shù)前即有膽管動(dòng)力障礙，因此對(duì)非結(jié)石性膽囊炎，有"癥狀的膽囊息肉"等患者，作膽囊切除時(shí)應(yīng)慎重選擇其適應(yīng)癥，要充分考慮術(shù)后癥狀難以減輕的各種可能性。術(shù)前除了進(jìn)行排除消化道等其它疾病的檢查外，還可進(jìn)行Oddis括約肌運(yùn)動(dòng)的檢測(cè)，若有異常則先按膽管動(dòng)力障礙進(jìn)行治療。若發(fā)作程度不怎么嚴(yán)重，一般可進(jìn)行保守治療。若病人絞痛較嚴(yán)重，且口服鎮(zhèn)靜劑或肌注解痙藥物均沒效果，可作鼻膽管引流并經(jīng)導(dǎo)管向膽管內(nèi)注入0. 5%利多卡因10～20ml，每天3次，連續(xù)3～5天可以治愈。

4.　結(jié)束語

膽囊切除術(shù)后，因各種原因出現(xiàn)的并發(fā)癥類型比較多，應(yīng)針對(duì)具體不同患者的癥狀，及時(shí)采取有效的治療措施，另一方面，我們都知道，膽囊一旦切除，其調(diào)節(jié)膽汁排泄的功能就會(huì)喪失，膽道的生理協(xié)調(diào)功能受到程度不一的破壞，消化和吸收功能受到一定的影響，此外，術(shù)后產(chǎn)生的代謝紊亂，容易引發(fā)高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病等。因此，膽囊切除術(shù)后，在積極進(jìn)行相應(yīng)治療的同時(shí)，更應(yīng)對(duì)病人的飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理搭配，采用低脂肪、高維生素、高蛋白、低熱量的飲食原則，從而保證患者術(shù)后盡快恢復(fù)健康。

參考文獻(xiàn)

［1］王善崗，陸振軍，耿耿.膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的處理［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6( 22) :44－45.

［2］詹尚欣，陳錠光，楊東明，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的原因及防治(附376例報(bào)告)［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17( 4) : 291 －294.

［3］宋華程.開腹膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及防治［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27( 23) :3609－3610.

［4］王廣義，劉亞輝，劉瑾琨，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的預(yù)防對(duì)策(附600例分析)［J］.臨床外科雜志，2001，9( 3) :137－138.

［5］張啟宇.實(shí)用膽道病學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1997: 225－226.

【中圖分類號(hào)】R657. 5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009－6019( 2015) 12－0027－02

作者簡介:才讓當(dāng)知( 1974. 01－－)，男，藏族，本科，甘南藏族自治州人民醫(yī)院普外科主治醫(yī)師，主要從事肝膽、腸胃的外科手術(shù)。