李文杰

(山西省陽(yáng)泉固莊煤礦醫(yī)院外科 山西 陽(yáng)泉 045060)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生于左肝膽管或右肝膽管及其分支內(nèi)的結(jié)石，為外科臨床較為常見(jiàn)的一種病癥，約占據(jù)臨床全部膽石癥的15% 至20%［1］。自上世紀(jì)五十年代黃志強(qiáng)院士提出肝內(nèi)膽管結(jié)石病癥可通過(guò)肝切除術(shù)進(jìn)行治療的觀點(diǎn)后，于肝內(nèi)膽管治療臨床，肝部分切除術(shù)或肝葉切除術(shù)愈發(fā)受到重視，已為廣大普通外科醫(yī)生所接受［2］?；诖搜芯勘尘?，本文主要?dú)w納了肝葉切除手術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療上的應(yīng)用效果，總結(jié)肝葉切除手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，為肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療提供臨床參考依據(jù)。選取2012 年1 月至2014 年1 月我院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石18 例，回顧性分析其臨床診療資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年1 月至2014 年1 月期間前往我院接受治療的18 例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，所有患者于手術(shù)治療前均行CT 或MRCP 檢查確診。其中，男性12 例，女性6 例;年齡32 至76 歲，平均(53.2 ±5.5)歲;病程7 個(gè)月至20 年，平均(3.5 ±2.2)年;合并癥:肝外膽管結(jié)石11例，肝內(nèi)膽管腺癌3 例;病灶區(qū):左肝膽管7 例，右肝前葉膽管4 例，右肝后葉膽管4 例，左肝內(nèi)膽管與右肝后葉膽管均存結(jié)石2 例，肝內(nèi)膽管彌漫性結(jié)石1 例，既往肝外膽管切開(kāi)取石手術(shù)史;1 次者8 例(44.44 %)，2 次手術(shù)者10 例(55.55%)。

1.2 治療方法

所有患者均行全身麻醉。既往有肝外膽管切開(kāi)取石手術(shù)史者取原切口，初次接受手術(shù)者于右肋緣下做切口，暴露術(shù)區(qū)，初次受術(shù)者切除膽囊。繼而行膽總管探查、取石，最后，依據(jù)探查取石情況，選擇合適附加術(shù)式。

手術(shù)方式:18 例患者中，行單純左半肝切除術(shù)共計(jì)4 例，行單純左外葉切除術(shù)4 例，行單純右肝前葉部分切除術(shù)及單純右肝后葉切除術(shù)各4例，行左半肝切除術(shù)聯(lián)合右肝后葉部分切除術(shù)2 例。附加術(shù)式:18 例患者中，置入T 管以引流的患者共計(jì)15 例，行膽總管空腸Roux -en -Y 吻合術(shù)3 例。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)后近期治療結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為(162.2 ±62.8)分鐘;術(shù)中出血量為(157.5 ±92.2)毫升;術(shù)中輸血量為(146.5 ±62.7)毫升;術(shù)后住院(14.2 ±2.4)天。

18 例患者中，術(shù)后切口感染4 例(22.22%)，經(jīng)抗感染治療后愈合;并發(fā)膽瘺3 例(16.66%)，經(jīng)膽汁引流后痊愈;肝斷面局部積液3 例(16.66%)，經(jīng)穿刺抽吸針對(duì)性處理后治愈;膽道出血1 例(5.55%)，再行手術(shù)后治愈。其他患者均于術(shù)后接受良好護(hù)理，住院2 周左右后均痊愈出院。

2.2 隨訪結(jié)果

18 例患者均接受為期1 年的隨訪。存在結(jié)石殘留2 例(11.11%)，其中1 例行膽道鏡沖擊波碎石治療，1 例經(jīng)排石治療，均痊愈;復(fù)發(fā)3 例(16.66%);合并肝內(nèi)膽管腺癌的3 例患者生存狀態(tài)尚好。

3.討論

3.1 肝切除治療肝膽管結(jié)石的病理依據(jù)

肝膽管結(jié)石病癥復(fù)雜，患者常合并其它病癥，諸如:肝外膽管結(jié)石、肝臟纖維化改變及膽管狹窄等［3］。因而，于肝膽管結(jié)石的臨床治療過(guò)程中，醫(yī)師需根據(jù)患者不用情況進(jìn)行針對(duì)性的個(gè)體化治療。目前，臨床對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制尚未明確，故而現(xiàn)階段臨床并無(wú)確實(shí)的預(yù)防措施，且既往研究證實(shí)，藥物治療法多收效甚微。故而，針對(duì)肝膽管結(jié)石的治療原則可歸納為"清除病灶"、" 解除梗阻"及"通暢引流"，以達(dá)到徹底清除結(jié)石及預(yù)防復(fù)發(fā)的目的，上述原則中，"清除病灶"為重中之重。而對(duì)于合并膽管癌的患者，施行肝切除手術(shù)不僅徹底清除其病灶，且切除了患者受損肝組織，可防止癌癥遷移。一般情況而言，肝切除治療肝膽管結(jié)石可取得良好臨床效果。本次探討對(duì)象中有3 例肝膽管結(jié)石患者合并肝內(nèi)膽管癌，均行左半肝切除術(shù)聯(lián)+右肝后葉部分切除術(shù)后，術(shù)后隨訪1 年結(jié)果顯示其目前生存狀態(tài)尚好。

3.2 肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝切除的切除范圍

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生于左肝膽管或右肝膽管及其分支內(nèi)的結(jié)石，其分布位置具有自身特性，于肝膽為單位分布于肝內(nèi)膽管內(nèi)，加之肝切除手術(shù)對(duì)于患者而言創(chuàng)傷較大，因此臨床需嚴(yán)格掌握該手術(shù)的切除范圍［4］。本次研究對(duì)象中，4 例行單純左半肝切除術(shù)，4 例行單純左外葉切除術(shù)，4 例行單純右肝前葉部分切除術(shù)，4 例行單純右肝后葉切除術(shù)，2 例行左半肝切除術(shù)聯(lián)合右肝后葉部分切除術(shù)。所有患者術(shù)式均遵從個(gè)性化治療原則，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，患者恢復(fù)情況良好，結(jié)石殘留率為11.11%，行排石治療后痊愈，疾病復(fù)發(fā)率為16.66%。該病癥的基本病理改變?yōu)槟懝塥M窄、肝實(shí)質(zhì)損害及復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，結(jié)合上文可知，進(jìn)行肝切除手術(shù)時(shí)，切除結(jié)石所在肝段、肝葉為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病癥的關(guān)鍵。

3.3 肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝切除的適應(yīng)證

由上文可知，肝切除手術(shù)對(duì)于患者而言創(chuàng)傷較大，為保證手術(shù)書(shū)順利，達(dá)到預(yù)期治療效果，術(shù)前應(yīng)當(dāng)對(duì)患者是否存在手術(shù)適應(yīng)證予以核實(shí)［5］。總結(jié)分析多項(xiàng)研究資料，結(jié)合既往臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將肝切除適應(yīng)證歸納如下:①患者肝儲(chǔ)備功能可以耐受肝葉切除手術(shù)或肝段切除手術(shù);②病灶區(qū)位于肝段、肝葉或半肝，且根據(jù)CT 或MRCP 檢查確定結(jié)石難以取盡的;③患者合并肝段膽管狹窄，抑或肝葉膽管狹窄，且難以通過(guò)手術(shù)以解除梗阻;④結(jié)石局限于肝段、肝葉，而肝段、肝葉存在肝萎縮及纖維化，且程度嚴(yán)重;⑤患者罹患膽管先天性病變，抑或罹患肝膽管外瘺、膽源性肝膿腫等病變;⑥臨床檢查結(jié)果顯示患者存在極大肝內(nèi)膽管癌變的可能性。

綜上所述，就目前而言，肝葉切除手術(shù)為治療肝膽管結(jié)石的有效方式，只要術(shù)前確診患者病情，明確其結(jié)石位置和患者肝臟儲(chǔ)備功能，根據(jù)患者個(gè)體情況制定個(gè)性化手術(shù)治療方案，即可保證良好的手術(shù)施療效果。但是同時(shí)應(yīng)當(dāng)明確，肝內(nèi)膽管結(jié)石病癥較為復(fù)雜，且合并癥較多，術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此，不應(yīng)局限于該種術(shù)式的臨床應(yīng)用，還需加深對(duì)其它治療方法的臨床探討和研究。

［1］ 劉金有.肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石178 例術(shù)后并發(fā)癥分析［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥.2012，19(20):3099 -3100.

［2］ 潘桂芹.預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)并發(fā)癥的臨床護(hù)理方法分析［J］.河南醫(yī)學(xué)研究.2013，22(2):280 -281.

［3］ 張善艷，呂萬(wàn)麗，孫振綱.180 例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝切除術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)［J］.當(dāng)代護(hù)士(綜合版).2013(7):36 -37，41.

［4］ 楊剛，田云鴻，李敬東.肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝葉切除術(shù)后并發(fā)癥及其防治［J］.腹部外科.2013，26(5):327 -328.

［5］ 張善艷，呂萬(wàn)麗，孫振綱.復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào).2013(4):49 -50.